Ungewöhnliche Komplikation der Embolisation der Gebärmutterarterie: Austreibung eines infarzierten Myoms und uterine Sepsis
On Dezember 5, 2021 by adminAbstract
Uterine Leiomyome sind die häufigsten gutartigen Tumoren bei jungen Frauen und die häufigste Ursache für eine Hysterektomie. Die Embolisation der Gebärmutterarterie ist eine sichere Option für Frauen, die ihre Gebärmutter behalten wollen. Es wurde über mehrere Komplikationen berichtet, darunter Ausstoßung und Sepsis. Die MRT ist ein nützliches Instrument zur Vorhersage der Ergebnisse und des Ausgangs der Behandlung. Wir berichten über den Fall einer 44-jährigen Frau mit einer Vorgeschichte von Uterusmyomen, von denen das größte intrakavitär war. Die Patientin unterzog sich einer Uterusarterienembolisation, die durch eine Endomyometritis kompliziert wurde, die auf Antibiotika nicht ansprach und zu einer Sepsis und Hysterektomie führte.
1. Einleitung
Uterine Leiomyome sind die häufigsten gutartigen Beckentumore bei Frauen über 35 Jahren und mit jährlich mehr als 200.000 Eingriffen die häufigste Indikation für eine Hysterektomie in den Vereinigten Staaten. Die meisten Frauen sind asymptomatisch; 20 % können jedoch Symptome aufweisen, bei denen es sich entweder um abnormale Gebärmutterblutungen oder um Symptome im Zusammenhang mit dem Volumen handelt.
Die Hysterektomie ist die traditionelle Behandlung für symptomatische Myome; sie ist jedoch mit einer Inzidenz von 1 bis 3 % schwerer Komplikationen verbunden. Die Uterusarterienembolisation (UAE) ist eine Behandlungsoption für Uterusmyome zur Verbesserung abnormaler Blutungen und Schmerz-/Drucksymptome, die für prämenopausale Frauen angezeigt ist, bei denen eine hormonelle Behandlung versagt hat und die eine Operation vermeiden möchten. Das American College of Obstetricians hat die VAE als Option für Frauen empfohlen, die ihre Gebärmutter behalten möchten.
In der Literatur sind verschiedene Komplikationen nach der VAE beschrieben worden; die meisten von ihnen sind nicht lebensbedrohlich; es wurde jedoch über schwerwiegende Komplikationen berichtet, darunter auch tödliche Fälle. Endometritis und Sepsis sind seltene Komplikationen der UAE mit einer Infektionsrate von 2 %. Eine frühzeitige Erkennung der Infektion und eine rasche Behandlung sind von entscheidender Bedeutung.
Die primäre Behandlung der Endometritis umfasst intravenöse Flüssigkeiten und Antibiotika. Darüber hinaus sollte das nekrotische prolabierte Myom entfernt und die Gebärmutterhöhle von nekrotischem Restgewebe befreit werden. Wenn die Behandlung fehlschlägt, sollte unverzüglich eine Hysterektomie in Betracht gezogen werden, um die fatale Komplikation einer Septikämie und eines Multiorganversagens aufgrund von Gebärmutternekrose und Sepsis zu vermeiden.
Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist ein genaues und nichtinvasives präprozedurales Verfahren bei Frauen, die sich einer UAE unterziehen wollen, da es eine angemessene Auswahl der Patientinnen ermöglicht und die Wirksamkeit dieses Verfahrens verbessert.
Der verfügbaren Literatur zufolge gibt es nur wenige absolute Kontraindikationen für das Verfahren, darunter vor allem Schwangerschaft, aktive Infektionen des Urogenitaltrakts, Malignität und Immunsuppression. Relative Kontraindikationen sind subjektiv und basieren auf dem Urteil und der Erfahrung des Arztes. Große und submuköse Myome scheinen keine Kontraindikation für dieses Verfahren zu sein.
Wir stellen einen Fall vor, der die Folgen eines falsch durchgeführten Eingriffs zeigt, der die Morbidität und Mortalität der Patientin unnötigerweise erheblich erhöht hat.
2. Fallvorstellung
Bei einer 44-jährigen Frau mit einer Vorgeschichte von abnormalen Uterusblutungen und einem Uterusmyom wurde bei einer transvaginalen Ultraschalluntersuchung ein cm großes intrakavitäres Myom festgestellt. Die Patientin hatte eine starke Gebärmutterblutung, wegen der sie in eine externe Einrichtung eingewiesen wurde. Dort wurde eine MRT durchgeführt, die die Diagnose bestätigte (Abbildung 1). Zur Kontrolle der akuten Blutung wurde eine Uterusarterienembolisation (UAE) durchgeführt.
Vier Tage nach der VAE stellte sich die Patientin bei uns vor und klagte über Beckenschmerzen, übelriechenden Vaginalausfluss, Fieber und eine aus der Vagina hervorstehende Masse. Bei der Untersuchung wurde eine übelriechende, 15 cm lange nekrotische Masse außerhalb der Vagina festgestellt (Abbildung 2). Die Patientin wurde stationär aufgenommen, erhielt eine Antibiotika-Infusion und wurde in den Operationssaal gebracht, wo eine vaginale Myomektomie durchgeführt wurde. Die Gebärmutterhöhle wurde manuell mit einer Ringzange entleert, gefolgt von einer Saugkürettage. Postoperativ blieb sie fieberfrei, erhielt 5 Tage lang Antibiotika intravenös und wurde mit oralen Antibiotika nach Hause entlassen.
Eine Woche später kam sie mit eitrigem Vaginalausfluss, Blutungen, Fieber und erhöhter Leukozytenzahl in die Notaufnahme. Die Ultraschalluntersuchung ergab Gas in der Gebärmutterhöhle und im Myometrium (Abbildung 3). Es wurde der Verdacht auf Endomyometritis geäußert, und die Patientin erhielt eine Antibiotikagabe. Die Patientin hatte weiterhin Fieber, und es wurde eine abdominale Hysterektomie durchgeführt. Der chirurgische Befund und die Pathologie bestätigten die Diagnose einer Uterusnekrose und Endomyometritis (Abbildung 4). Ihr postoperativer Verlauf war ereignislos.
3. Diskussion
Die Embolisation der Gebärmutterarterie ist eine wirksame Alternative zur chirurgischen Therapie von Leiomyomen; sie hat jedoch ihre Grenzen. Schwerwiegende Komplikationen sind nach einer Embolisation selten, wurden aber bei submukösen Myomen und insbesondere bei großen Myomen berichtet. In der Literatur gibt es Fallberichte über Sepsis nach UAE.
Unser Fall berichtet über ein einzelnes großes submuköses Myom von 13 cm. Frühere Berichte deuten auf eine erhöhte Komplikationsrate hin, wenn die UAE zur Behandlung von Myomen mit einer Größe von mehr als 10 cm eingesetzt wurde. Bérczi et al. haben jedoch kürzlich gezeigt, dass große Myome offenbar keine Kontraindikation für die UAE darstellen.
Nach Durchsicht der Literatur scheint es, dass die Lage der Myome der relevante Faktor in Bezug auf Komplikationen ist und nicht die Größe. Bei submukosalen und intrakavitären Myomen kommt es in der Regel zu einer Austreibung des Myoms. Verma et al. berichteten, dass Myome mit einem Interface-Dimensions-Verhältnis von 0,55-0,83 und einer maximalen Größe von 3-17 cm in der MRT eher intrakavitär werden und folglich vaginal ausgestoßen werden. In unserem Fall, in dem die Patientin ein intrakavitäres Myom hatte, hätte das ungünstige Verhältnis der Schnittstellendimensionen zur Vorhersage des schlechten Ergebnisses herangezogen werden können.
Die MRT vor dem Eingriff hat sich bei der Vorhersage des Ergebnisses der UAE als nützlich erwiesen. Sie ermöglicht die Differenzierung von Myomen hinsichtlich Größe und Lage und liefert Informationen, die die klinische Entscheidung beeinflussen können. Laut Cura et al. hat die MRT in 20 % der Fälle, die für eine UAE untersucht wurden, die ursprüngliche Diagnose und den Behandlungsplan verändert. Darüber hinaus ist die MRT auch nützlich, um vorherzusagen, wer am meisten von dem Verfahren profitiert.
4. Schlussfolgerung
Die Embolisation der Gebärmutterarterien ist ein relativ sicheres Verfahren zur Behandlung von Myomen; es gibt jedoch keine Leitlinien, um zu bestimmen, welche Myome hinsichtlich ihrer Größe oder Lage für eine Embolisation in Frage kommen. Die submuköse und intrakavitäre Lage scheint häufiger mit einer Ausstoßung verbunden zu sein, die zu schwerwiegenden Komplikationen wie Sepsis führt.
Zur Verbesserung der Ergebnisse und des Ansprechens auf die Behandlung sollte vor dem Eingriff eine MRT durchgeführt werden. Die Messung der größten endometrialen Schnittstelle scheint eine gute Reproduzierbarkeit zu haben, um zu bestimmen, welche Myome in die Endometriumhöhle wandern können. Daher ist die Auswahl der Kandidatinnen auf der Grundlage dieses Ergebnisses wichtig, und die Patientinnen sollten über diese Komplikation aufgeklärt werden.
Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.
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