Tuberkulose, kutane

Tabelle I.

Primary Tuberculosis

Tuberculous chancre

Miliary tuberculosis

Secondary Tuberculosis

Lupus vulgaris

Scrofuloderma

Tuberculosis verrucosa cutis

Tuberculous gumma

Tuberculosis cutis orificialis

Tuberkulide

Lichen scrofulosorum

Papulonekrotische Tuberkulide

Lupus vulgaris und Skrofulodermie sind die beiden häufigsten Formen der Hauttuberkulose.

Lupus vulgaris

Lupus vulgaris ist eine chronische und fortschreitende Form der Hauttuberkulose, die den Kopf- und Halsbereich, die unteren Extremitäten und die Gesäßregion betrifft. Typischerweise handelt es sich bei der Läsion um einen solitären, gut abgegrenzten, erythematösen, indurierten und sich langsam vergrößernden Plaque (Abbildung 1).

Abbildung 1.

Die Oberfläche zeigt epidermale Veränderungen in Form von Schuppung und Krustenbildung. Die Diaskopie kann apfelgeleeartige Knötchen zeigen, die die mikroskopischen Granulome darstellen. Es kommt zu einer Spontanheilung mit Narbenbildung und Atrophie im Zentrum.

Die Läsionen treten charakteristischerweise im Bereich der Atrophie wieder auf. Zu den morphologischen Varianten gehören hypertrophe oder verruköse, ulzerative und atrophe Formen. Fibrose, Kontrakturen und Verstümmelung der angrenzenden Strukturen (z. B. des Nasenknorpels) sind die Komplikationen lang anhaltender Läsionen. Selten kann sich bei chronischen Läsionen ein Plattenepithelkarzinom entwickeln.

Die Hautbiopsie zeigt tuberkuloide Granulome, die die obere und mittlere Dermis zusammen mit epidermalen Veränderungen betreffen. Die Granulome sind nicht kasernierend und bestehen aus Epitheloidzellen, Langhans-Riesenzellen und Lymphozyten. In vernarbten Bereichen kann eine Fibrose vorhanden sein. M. tuberculosis lässt sich in der Regel weder im Abstrich noch in der Kultur nachweisen. Der PPD-Hauttest ist positiv.

Die Differentialdiagnose umfasst Sarkoidose, kutane Leishmaniose, grenzwertige tuberkuloide Lepra, Chromoblastomykose und diskoidalen Lupus erythematodes.

Sarkoidose lässt sich in der Regel durch das Fehlen epidermaler Veränderungen abgrenzen, obwohl es ulzerative und verruköse Formen gibt. Die Plaques sind saftig und weisen keine Vernarbung oder Verstümmelung auf.

Bei der Leishmaniose sind die Plaques stark entzündlich und weisen ein Ödem auf. Im Gewebeausstrich können Leishman-Donovan (LD)-Körperchen nachgewiesen werden. Diese zytoplasmatischen Einschlusskörperchen stellen Amastigoten dar. In der Histologie ist neben den Organismen selbst auch ein chronisches lymphoplasmozytäres Infiltrat zu sehen, insbesondere mit Hilfe einer Giemsa-Färbung.

Die Läsionen der Chromoblastomykose sind verruköse Papulonoduli mit ausgeprägten psoriasiformen epidermalen Veränderungen. Die Läsionen befinden sich meist an den akralen Extremitäten. Der Kaliumhydroxid (KOH)-Test am Krankenbett zeigt die typischen sklerotischen Zellen.

Diskoidale Lupus erythematodes-Läsionen sind vernarbende Plaques mit follikulärer Verstopfung, zentraler Depigmentierung und peripherer Hyperpigmentierung. Die Läsionen befinden sich an sonnenexponierten Stellen, einschließlich der Ohren.

Skrofulodermie

Die Läsion bei Skrofulodermie ist einseitig und das Ergebnis einer direkten Invasion von M. tuberculosis in die Haut von einem darunter liegenden tuberkulösen Herd, der sich in den Lymphknoten, Knochen/Gelenken und Hoden befinden kann. Die häufigsten Lokalisationen sind Hals, Achselhöhlen und Leiste.

Die Hautläsion bei Skrofulodermie ist ein auslaufender (dünner, seröser) Sinus/Ulkus, der mit der darunter liegenden Struktur verbunden ist. Die Geschwüre sind unterminiert und oberflächlich, mit bläulichen Rändern (Abbildung 2). Eine spontane Auflösung ist möglich, mit charakteristischen, faltigen Narben.

Abbildung 2.

Tuberkulin-Hauttest ist stark positiv. Die Hautbiopsie vom aktiven Rand zeigt ein tuberkulöses Granulom mit Nekrose. Die Tuberkelbazillen sind sowohl im Abstrich als auch in der Kultur nachweisbar.

Die Skrofulodermie muss von der Aktinomykose abgegrenzt werden, wenn sie den Hals oder die Leistengegend betrifft. Die Aktinomykose kann von der Skrofulodermie durch das Vorhandensein einer großen verhärteten Plaque oder eines Knötchens mit mehreren Sinus, aus denen Eiter oder Schwefelgranulat austritt, unterschieden werden. Die Gram-Färbung dieser Granula zeigt zahlreiche bakterielle Filamente.

Skrofulodermie kann eine Hidradenitis suppurativa imitieren, die durch wiederkehrende Episoden von multiplen, tiefsitzenden Knötchen und Abszessbildung mit miteinander verbundenen Sinustrakten in den Achselhöhlen oder der Leiste gekennzeichnet ist. Im späteren Stadium treten große Narbenbänder mit überbrückender Fibrose auf.

Tuberculosis verrucosa cutis

Tuberculosis verrucosa cutis tritt an den akralen Extremitäten als große hyperkeratotische verruköse indurierte Plaque auf. Manchmal können die verrukösen Plaques die gesamte Fußsohle oder den Fuß befallen (Abbildung 3). Die Oberfläche kann Fissuren mit Eiterausfluss aufweisen. Ein perilesionales Erythem ist häufig zu sehen.

Abbildung 3.

Eine Hautbiopsie aus den tiefen keratotischen Bereichen zeigt eine ausgeprägte epidermale Hyperplasie und nicht kaseinierende epitheloide Zellgranulome mit Lymphozyten und Plasmazellen in der oberen und mittleren Dermis. In der Epidermis kann ein neutrophiler Mikroabszess zu sehen sein. Der Tuberkulin-Hauttest ist stark positiv. Die Organismen werden in der Kultur nicht nachgewiesen oder gezüchtet.

Die Differentialdiagnose umfasst gewöhnliche Warzen, die sich als hyperkeratotische verruköse Papeln oder Knötchen auf den Dorsalflächen der Hände, Finger, Ellbogen oder Knie präsentieren. Beim Anschneiden der Läsion mit einer Skalpellklinge lassen sich feine blutende Punkte erkennen, die das Kennzeichen von Warzen sind.

Tuberkulöse Gummen oder metastatische Abszesse

Tuberkulöse Gummen oder metastatische Abszesse sind kalte Abszesse, die durch hämatogene Ausbreitung der M-Tuberkulose entstehen. Sie zeigen sich als multiple weiche dermale oder subkutane Schwellungen, die aufbrechen und nekrotische Ulzera bilden. Klinisch ähneln die Läsionen der Skrofulodermie, weshalb häufig der Begriff Skrofulosegummi verwendet wird (Abbildung 4, Abbildung 5). Der Tuberkulin-Hauttest ist nur schwach positiv. Die Hautbiopsie zeigt eitrige Granulome mit einer großen Anzahl von Organismen.

Abbildung 4.

Abbildung 5.

Tuberculosis cutis orificialis

Die typische Läsion der Tuberculosis cutis orificialis ist ein schmerzhaftes, flaches, granulomatöses Ulkus in und um die Schleimhautöffnungen, meist in perianaler oder perioraler Lage. Es tritt bei schwerkranken Patienten mit Brust- oder Bauchtuberkulose auf und wird durch Autoinokulation verursacht.

Akute Miliartuberkulose

Die Hautveränderungen der akuten Miliartuberkulose sind unspezifisch und bestehen aus erythematösen Papeln, Bläschen oder Pusteln. Sie werden durch die hämatogene Ausbreitung des Erregers verursacht. Die inneren Organe sind häufig betroffen, und die konstitutionellen Symptome sind schwerwiegend. Die Patienten sind schwer krank. Der Tuberkulin-Hauttest ist negativ. Die Histologie zeigt ein tuberkulöses Granulom mit zahlreichen Mikroabszessen und Organismen.

Tuberkulöser Schanker

Tuberkulöser Schanker ist sehr selten und tritt bei zuvor nicht sensibilisierten Personen an der Stelle der Inokulation der Organismen auf. Die Läsion beginnt als asymptomatische Papel an der Verletzungsstelle, die später ulzeriert. Das Geschwür ähnelt einer Skrofulodermie, mit flachen Geschwüren und unterminierten bläulichen Rändern. Das Geschwür kann spontan abheilen oder sich zu einem Lupus vulgaris entwickeln. Eine regionale Lymphadenopathie entwickelt sich 4 bis 8 Wochen nach der Infektion.

Eine frühe Hautbiopsie zeigt ein neutrophiles Infiltrat mit zahlreichen Organismen. Später zeigt sich das typische nekrotisierende tuberkulöse Granulom. Der Tuberkulin-Hauttest ist im Frühstadium in der Regel negativ und wird später positiv.

Tuberkulide

Tuberkulide sind Hautläsionen, die als Folge einer verzögerten Überempfindlichkeitsreaktion auf M. tuberculosis auftreten. Zu den Kriterien für die Diagnose gehören ein stark positiver Tuberkulin-Hauttest, die Abwesenheit von M. tuberculosis im Abstrich und eine negative Kultur, eine typische tuberkuloide Histopathologie in der Biopsie der Hautläsionen und das Abklingen der Hautläsionen unter antituberkulöser Therapie.

Lichen scrofulosorum

Lichen scrofulosorum-Läsionen bestehen aus asymptomatischen, hautfarbenen oder lichenoiden, follikulären und parafollikulären Papeln. Die Läsionen sind in der Regel in Clustern am Stamm angeordnet. Die Läsionen treten in unterschiedlichen Abständen immer wieder auf. Die Krankheit tritt häufig bei Kindern und jungen Erwachsenen auf.

In 87 % der Fälle findet sich ein tuberkulöser Herd. Am häufigsten ist der Herd in den Lymphknoten zu finden, gefolgt von den Knochen und der Lunge. Er kann auch in Verbindung mit anderen Formen der kutanen Tuberkulose auftreten. Die Histologie zeigt epitheloide Zellgranulome um die Haarfollikel.

Lichen scrofulosorum kann anderen Follikelerkrankungen wie Keratosis pilaris, Lichen nitidus, Lichen spinulosus und Pityriasis rubra pilaris ähneln.

Papulonecrotic tuberculid

Typischerweise sind papulonecrotic tuberculid Läsionen symmetrische Papeln auf der Streckseite der Extremitäten und der Glutealregion. Die einzelnen Läsionen sind nekrotisch und mit Krusten bedeckt. Bei der Entfernung der Krusten kommt ein tiefes Geschwür zum Vorschein. Rezidive sind häufig, und die älteren Läsionen können mit Narben abheilen. Die Glans penis kann manchmal die einzige Stelle sein, die betroffen ist. Die Histologie zeigt keilförmige Nekrosen der Epidermis sowie epitheloide Zellgranulome in der oberen Dermis.

Wer hat ein Risiko, diese Krankheit zu entwickeln?

Die Hauttuberkulose macht etwa 1,5 % der extrapulmonalen Tuberkulosefälle aus. Die Prävalenz der kutanen Tuberkulose variiert je nach geografischer Region. Insgesamt ist die weltweite Inzidenz der kutanen Tuberkulose erheblich zurückgegangen; in den Entwicklungsländern Asiens stellt sie jedoch weiterhin ein großes Gesundheitsproblem dar.

Das Auftreten von Hauttuberkulose ist weder signifikant männlich noch weiblich; Skrofuodermie und Lupus vulgaris treten jedoch häufiger bei Frauen als bei Männern auf, während Tuberculosis verrucosa cutis häufig bei Männern beobachtet wird.

Skrofulodermie und Lupus vulgaris sind die beiden häufigsten Formen der Hauttuberkulose. Nach neueren Berichten aus Asien sind Tuberkulide (Lichen scrofulosorum) die zweithäufigste Form der Hauttuberkulose. Skrofulodermie ist die häufigste Form der kutanen Tuberkulose bei Kindern, während Lupus vulgaris die häufigste Form bei Erwachsenen ist. Eine generalisierte Miliartuberkulose tritt bei Kleinkindern mit Immunsuppression auf.

Risikofaktoren für die Entwicklung einer Hauttuberkulose sind schlechte Lebensbedingungen, Überbelegung, Unterernährung, Armut, Analphabetismus und eine Infektion mit dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV).

Was ist die Ursache der Krankheit?

Etiologie

Die kutane Tuberkulose wird durch Mycobacterium tuberculosis und seltener durch M bovis verursacht.

Pathophysiologie

Die klinischen Manifestationen der kutanen Tuberkulose hängen in erster Linie von der Art der Infektion, einer früheren Sensibilisierung und dem Immunstatus des Wirtes ab. Die Art der Infektion kann exogen, durch Autoinokulation oder endogen erfolgen.

Die exogene Inokulation von M. tuberculosis nach kleinen Wunden und Verletzungen führt zur Entwicklung von tuberkulösem Schanker oder Tuberculosis verrucosa cutis. Die endogene Ausbreitung kann auf drei Arten erfolgen:

1. Durch angrenzende Ausdehnung des tuberkulösen Prozesses (z. B. Skrofulodermie von einem darunter liegenden Lymphknoten oder Knochentuberkulose)

2. Über Lymphgefäße, wie bei Lupus vulgaris

3. Durch hämatogene Ausbreitung bei akuter Miliartuberkulose, tuberkulösem Gumma und Lupus vulgaris.

Systemische Implikationen und Komplikationen

Patienten mit irgendeiner Form von Hauttuberkulose sollten auf eine assoziierte systemische Tuberkulose untersucht werden, die häufiger bei Kindern auftritt.

Tuberkulöse Lymphadenitis ist die häufigste Assoziation, gefolgt von Lungen-, Knochen- und Abdominaltuberkulose. Die Untersuchung umfasst den Mantoux-Tuberkulin-Hauttest, den Quantiferon-TB-Goldtest (QFT G), ein Thorax-Screening (Röntgen oder Computertomographie), eine Ultraschall- oder CT-Untersuchung des Abdomens und eine Knochenszintigraphie. Andere geeignete Screening-Tests (einschließlich Urinkultur für säurefeste Bazillen, Liquoranalyse, CT/Magnetresonanztomographie des Gehirns) sollten je nach klinischem Bild durchgeführt werden.

Der Mantoux-Tuberkulin-Hauttest ist ein gutes Screening-Instrument zum Nachweis einer Mykobakterieninfektion. Er wird durch intradermale Injektion von fünf Tuberkulineinheiten durchgeführt, was 0,0001 mg gereinigtem Proteinderivat (PPD) von M. tuberculosis entspricht. Die Injektion sollte an der Beugeseite des Unterarms, etwa 2 bis 4 Zentimeter unterhalb des Ellenbogens, erfolgen. Der Patient muss angewiesen werden, innerhalb von 48 bis 72 Stunden zur Ablesung zurückzukehren. Nur die tastbare Verhärtung sollte gemessen und aufgezeichnet werden. Eine Verhärtung von 10 mm oder mehr gilt als signifikant und deutet auf eine Infektion, aber nicht unbedingt auf eine Erkrankung hin.

QFT G quantifiziert die Freisetzung von Interferon gamma durch Blutmonozyten bei Stimulation durch hochspezifische M-Tuberkulose-Antigene (das frühe sekretorische Antigen Target 6 (ESAT-6), Kulturfiltratprotein 10 und TB 7.7). Für den Test werden 5 ml Vollblut direkt in ein Vacutainer-Röhrchen gegeben, das mit den Antigenen vorbeschichtet ist. Diese antigenen Proteine sind bei den meisten nichttuberkulösen Mykobakterien und Bacillus Calmette-Guerin nicht vorhanden.

Die Empfindlichkeit des QFT G ist mit der des Mantoux-Tests vergleichbar. Die Centers for Disease Control and Prevention empfehlen, den QFT G unter allen Umständen zu verwenden, unter denen der Mantoux-Test empfohlen wird, d. h. bei der Untersuchung von Patientenkontakten, bei der Bewertung von kürzlich eingewanderten Personen und bei Überwachungsprogrammen.

Behandlungsmöglichkeiten

Die Behandlungsmöglichkeiten sind in Tabelle II zusammengefasst.