Stumpfappendizitis

Einführung
Fallbericht
Diskussion
Schlussfolgerung

EINFÜHRUNG

Bauchschmerzen sind eine häufige Beschwerde bei pädiatrischen Notfallbesuchen und machen jährlich etwa 460.000 Besuche bei Frauen unter 15 Jahren und 314.000 bei Männern unter 15 Jahren aus. Gängige Diagnosen wie Blinddarmentzündung werden von den Notärzten schon früh gestellt; bei Patienten mit einer Blinddarmoperation in der Vorgeschichte wird diese Diagnose jedoch oft schnell ausgeschlossen. Der Arzt muss mit den Komplikationen einer Appendektomie vertraut sein, z. B. mit Steinen und, wie dargestellt, mit einer Stumpfappendizitis. Obwohl sie selten sind und die Häufigkeit bei 1 von 50.000 Appendektomien liegt,1 kann eine unzureichende Erkennung zu einer erheblichen Verzögerung bei der Diagnose und Behandlung führen, was schwere Komplikationen zur Folge haben kann. Wir berichten über zwei Fälle von Kindern, die nach einer früheren laparoskopischen Appendektomie Bauchschmerzen hatten. Diese Fälle verdeutlichen, wie wichtig es ist, mit dieser ungewöhnlichen Entität vertraut zu sein, und wie wichtig serielle Untersuchungen des Abdomens und der Einsatz von bildgebenden Verfahren, einschließlich Ultraschall, sind.

Fallbericht

Fall 1

Ein 11-jähriger Junge kam mit Bauchschmerzen in die Notaufnahme, die seit einer Nacht andauerten und Schwierigkeiten beim Schlafen und Gehen verursachten. Der Patient verneinte Appetitlosigkeit, Erbrechen und Fieber. In der chirurgischen Vorgeschichte wurde 19 Monate zuvor eine Appendektomie durchgeführt, nachdem der Patient mit ähnlichen Symptomen erschienen war und sonografisch eine Appendizitis diagnostiziert worden war. Es wurden keine operativen oder postoperativen Komplikationen gemeldet.

Bei der Vorstellung hatte der Patient seit mehreren Tagen keinen Stuhlgang mehr gehabt, und die erste führende Differentialdiagnose war Verstopfung. Bei der körperlichen Untersuchung wurden Fieber und eine lokalisierte Peritonitis festgestellt. Zu den relevanten Laboruntersuchungen bei der Vorstellung gehörten eine Leukozytose von 13.300 pro Kubikmillimeter (Referenzbereich 4.500-13.000), eine Neutrophilie von 9.870 pro Kubikmillimeter (Referenzbereich 1.700-7.500) und ein erhöhtes C-reaktives Peptid von 1,4 Milligramm pro Deziliter (Referenzbereich <0,5). Nach der Gabe von fiebersenkenden Medikamenten zeigte sich bei einer erneuten Untersuchung ein Rückgang des Fiebers; der Patient hatte jedoch immer noch starke Unterleibsschmerzen. Ein Point-of-Care-Ultraschall zeigte eine normal aussehende Gallenblase und keine Erweiterung des Hauptgallengangs, aber eine aperistaltische Masse im rechten unteren Quadranten (RLQ).

Nach Rücksprache mit dem Kinderchirurgieteam wurde eine kontrastmittelverstärkte Computertomographie des Abdomens und des Beckens durchgeführt und zeigte chirurgische Veränderungen der Appendektomie mit Klammernaht am blinden Ende des Blinddarmstumpfes. Ein Appendicolith mit hoher Dichte blockierte die Basis des Blinddarmstumpfes, der von mesenterialen Fettsträngen umgeben war (Bild 1). Die Verdickung der Wurmfortsatzwand und die peritoneale Reflexion des RLQ waren weitere Befunde, die auf eine akute Appendizitis hinwiesen. Es lag kein Pneumoperitoneum vor. Der Patient wurde stationär aufgenommen und am nächsten Tag einer laparoskopischen Operation unterzogen. Die chirurgische Exploration ergab einen entzündeten Blinddarmstumpf mit Eiter in der rechten parakolischen Rinne. Die Wurmfortsatzwand war sehr brüchig, und der Stumpf musste stückweise entfernt werden, wobei zwei Appendicolithen im Lumen entdeckt wurden. Die Basis wurde bündig mit dem Zökum geklammert, wobei sichergestellt wurde, dass keine Appendicolithen zurückblieben. Die Patientin wurde am 3. postoperativen Tag entlassen und berichtete bei den Nachuntersuchungen über eine gute Genesung.

Die Pathologie bestätigte, dass der Stumpf nekrotisch war, in zwei 2 cm langen Abschnitten, wobei ein Abschnitt einen großen Appendicolith enthielt.

Fall zwei

Eine 11-jährige Patientin mit einer Anamnese, die auf eine Appendizitis hinwies, die zwei Monate zuvor mit einer laparoskopischen Appendektomie behandelt worden war, stellte sich in einer örtlichen Notaufnahme vor, wo sie einen Tag lang über epigastrische und rechtsseitige Bauchschmerzen, schlechte Mundaufnahme und Erbrechen klagte. Vor der Verlegung in die Universitätsklinik zeigte eine kontrastverstärkte Computertomographie des Abdomens und des Beckens eine Flüssigkeitsansammlung in der rechten perikolischen Rinne an der Stelle der chirurgischen Veränderungen der Appendektomie. Die Ansammlung enthielt kleine Steine (Bild 2) und kleine Foci mit extraluminaler Luft. Es gab auch eine kleine Menge an offenem Pneumoperitoneum, das mit einer Ruptur des Blinddarmstumpfes oder einer Dehiszenz der Nähte einherging.

Bei der Verlegung war die Patientin fiebrig und tachykard. Sie wurde zur laparoskopischen Appendektomie gebracht, bei der ein entzündeter, etwa 5 cm langer Stumpf mit einem offensichtlichen Appendicolithen an der Basis neben dem Zökum gefunden wurde. Die Stelle der Perforation war nicht ohne weiteres zu erkennen, aber es gab Hinweise auf eine kürzliche Peritonealausschüttung und Kontamination. Die frühere Klammernaht war am Ende des Stumpfes gut zu erkennen. Die Appendektomie wurde abgeschlossen, indem ein Klammergerät proximal des Appendicolithen eingeführt und der Stumpf reseziert wurde.

Die Pathologie bestätigte eine entzündete, 5 cm lange Appendix mit zwei großen Fekolithen. Nach allmählicher klinischer Besserung wurde sie am 4. postoperativen Tag entlassen. Die verbleibenden postoperativen Schmerzen waren mit Paracetamol gut unter Kontrolle.

DISKUSSION

Die Stumpfappendizitis ist eine seltene Entität; daher wird sie bei Patienten, die sich zuvor einer Appendektomie unterzogen haben, selten als Diagnose in Betracht gezogen, was zu einer Verzögerung der Diagnose führen kann. In einer Fallserie wurde in 60 % der Fälle eine Perforation am Blinddarmstumpf festgestellt.2 Über die Stumpfappendizitis wird in der Literatur möglicherweise viel zu wenig berichtet. Seit 1945 wurden in der englischsprachigen medizinischen Literatur nur etwa 60 Fälle gemeldet.3-10 Sie wurde sowohl nach laparoskopischer als auch nach offener Appendektomie gemeldet und kann viele Jahre nach der ursprünglichen Operation auftreten.11,12 Man geht davon aus, dass sie nach laparoskopischer Appendektomie häufiger auftritt,2 aber ein Vergleich mit der offenen Technik wird schwieriger, da diese Methode seltener wird. Es wird allgemein angenommen, dass es sich um das Ergebnis einer chirurgischen Täuschung in Bezug auf die tatsächliche Lage des Wurmfortsatzes handelt. Dies kann durch entzündliche Veränderungen erschwert werden und kommt wahrscheinlich häufiger bei komplizierter Appendizitis vor. Einige Autoren schlagen eine kritische Ansicht des Wurmfortsatzes13 vor, ähnlich wie bei der Cholezystektomie14 , um dieses Problem zu vermeiden.

CPC-EM-Kapsel

Was wissen wir bereits über diese klinische Entität?

Die Stumpfappendizitis hat eine geschätzte Inzidenz von 1 zu 50.000 und kann sowohl nach offenen als auch nach laparoskopischen Operationen auftreten, und zwar Monate bis Jahre nach der ursprünglichen Entfernung.

Was macht dieses Krankheitsbild meldepflichtig?

Die Stumpfappendizitis ist in der notfallmedizinischen Literatur nicht gut beschrieben. Diese Patienten wiesen trotz ihrer chirurgischen Vorgeschichte eine sich entwickelnde Bauchuntersuchung auf, die auf eine Appendizitis hindeutet.

Was kann man daraus lernen?

Diese Fälle zeigen, wie wichtig es ist, mit dieser ungewöhnlichen Entität vertraut zu sein, und wie wichtig serielle Bauchuntersuchungen und der Einsatz von bildgebenden Verfahren einschließlich Ultraschall sind.

Wie könnte dies die notfallmedizinische Praxis verbessern?

Eine stärkere Sensibilisierung der Notärzte für diesen Krankheitsprozess könnte eine verzögerte Diagnose und Komplikationen verhindern.

Die Entscheidung, bei Kindern medizinische Bildgebung einzusetzen, kann schwierig sein. Zum einen ist es wichtig, gefährliche Pathologien auszuschließen, zum anderen ist es wichtig, die Dosis ionisierender Strahlung bei Kindern zu begrenzen. Ultraschall kann ein Screening-Instrument sein, um einige Ätiologien von Bauchschmerzen zu beurteilen,15 aber eine Computertomographie mit oralem und intravenösem Kontrastmittel kann für eine endgültige Diagnose in komplizierten und ungewöhnlichen Fällen wie diesen erforderlich sein.

Pädiatrische Patienten mit Bauchschmerzen haben oft eine zurechenbare, nicht-chirurgische Ursache wie Verstopfung oder Gastroenteritis. Im ersten Fall war der Patient zunächst afebril, was die Sorge um eine schwere bakterielle Erkrankung verringerte. Im Verlauf der Notaufnahme entwickelte er jedoch Fieber, und seine abdominale Untersuchung wurde immer besorgniserregender, was zeigt, wie wichtig die Beobachtung und regelmäßige Untersuchung ist, wenn die Diagnose unsicher ist. Das Festhalten an einer gängigen Diagnose wie Verstopfung und die Entlassung des Patienten vor der Entwicklung des Fiebers könnte verheerende Folgen haben.

ZUSAMMENFASSUNG

Die Stumpfappendizitis ist eine seltene Komplikation nach einer Appendektomie. Es ist wichtig, dass Ärzte über diese Entität Bescheid wissen, um eine rechtzeitige Diagnose und Behandlung dieser ungewöhnlichen Erkrankung sicherzustellen. Mit dem zunehmenden Einsatz der Laparoskopie bei der Appendixresektion kann es zu einer erhöhten Inzidenz der Stumpfappendizitis nach einer Appendektomie kommen, und es ist wichtig, die Appendizitis nicht aus der Differentialdiagnose auszuschließen, die auf der Vorgeschichte einer Appendektomie beruht.

Die dokumentierte Einwilligung des Patienten und/oder die Genehmigung des Institutional Review Board wurden für die Veröffentlichung dieses Fallberichts eingeholt und eingereicht.

Fußnoten

Section Editor: Rick A. McPheeters, DO

Vollständiger Text über Open Access verfügbar unter http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

Korrespondenzadresse: Alex C. Essenmacher, MD, University of Iowa Hospitals and Clinics, Department of Radiology, 200 Hawkins Drive, Iowa City, Iowa 52242-1077. Email:[email protected]. 2:211 – 214

Submission history: Revision erhalten am 26. Januar 2018; Eingereicht am 26. März 2018; Akzeptiert am 28. März 2018

Interessenkonflikte: Gemäß der CPC-EM-Vereinbarung zur Einreichung von Artikeln sind alle Autoren verpflichtet, alle Zugehörigkeiten, Finanzierungsquellen und finanziellen oder verwaltungstechnischen Beziehungen offenzulegen, die als potenzielle Quellen von Befangenheit wahrgenommen werden könnten. Die Autoren haben keine offengelegt.

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