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Streptokokken-Infektionen/toxisches Schocksyndrom

On Januar 11, 2022 by admin

Streptokokken-Toxisches Schocksyndrom

Auch bekannt als: Toxisches Schocksyndrom

Verwandte Erkrankungen: Streptococcus pyogenes, Streptokokken der Gruppe A, Nekrotisierende Fasziitis

Beschreibung des Problems

Schwere Infektionen durch Streptokokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes) können bei Kindern und Erwachsenen auftreten und verursachen häufig eine hohe Morbidität und Mortalität. Diese Infektionen sollten bei der Differentialdiagnose von akuten Schocksyndromen berücksichtigt werden, die entweder mit Fieber und Schock oder mit Fieber, Hautausschlag und Schock auftreten. Die frühzeitige Erkennung der Art des klinischen Syndroms und eine angemessene Behandlung sind entscheidend für die Verringerung von Komplikationen.

Das toxische Schocksyndrom durch Streptokokken ist eine klinische Entität, die häufig mit einem schnell einsetzenden schockartigen Zustand und Multiorganversagen einhergeht. In einigen Fällen geht der Befund einer nekrotisierenden Fasziitis mit der Diagnose eines toxischen Schocks einher oder geht ihr voraus und sollte bei der Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden.

Obwohl bestimmte Risikofaktoren für schwere Streptokokkeninfektionen prädisponieren können, können diese auch bei zuvor gesunden Erwachsenen und Kindern auftreten. Das durch Streptococcus pyogenes verursachte toxische Schocksyndrom kann anfänglich nicht von dem durch Staphylococcus aureus verursachten Schocksyndrom unterschieden werden, das ebenfalls bei der Differentialdiagnose berücksichtigt werden sollte.

Klinische Merkmale

Die anfängliche Diagnose des streptokokkenbedingten toxischen Schocks kann schwierig sein, da die Patienten häufig mit unspezifischen Symptomen erscheinen; sie können dann jedoch innerhalb von Stunden bis zu 1 bis 2 Tagen nach dem Auftreten der ersten Symptome einen plötzlichen Kollaps mit hypotonem Schock erleiden.

Bestimmte klinische Schlüsselfaktoren können wichtige Anhaltspunkte für die Diagnose des Streptokokken-Toxic-Shock-Syndroms sein und umfassen Folgendes:

• Schmerzen, die in keinem Verhältnis zum körperlichen Befund stehen, wenn ein Weichteilinfektionsherd betroffen ist.

• Aktive Varizelleninfektion bei einem Kind, mit fokalen Anzeichen einer Hautinfektion, Beginn des toxischen Erscheinungsbildes oder Fieber, das länger als 4 Tage anhält.

• Schock, der sich in Verbindung mit einem erythrodermischen Ausschlag zeigt.

• Trauma, einschließlich nicht-penetrierende, penetrierende, von leicht bis schwer, einschließlich Hämatome.

• Gleichzeitige Einnahme von nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten (NSAID), was auf der Grundlage der derzeit verfügbaren Literatur umstritten bleibt.

Die klinischen Befunde des streptokokkalen toxischen Schocksyndroms lassen sich in drei Phasen unterteilen:

Phase 1: Die Hauptsymptome ähneln oft einem viralen Syndrom, einschließlich Fieber, Magen-Darm-Beschwerden (oft mit Durchfall) und schweren Myalgien. Zu diesem Zeitpunkt können auch Veränderungen des mentalen Status auftreten, einschließlich Verwirrung und bei Kindern Lethargie und Schläfrigkeit.

Wenn die auslösende Ursache mit einer zugrunde liegenden Weichteilinfektion zusammenhängt (die häufigste Stelle der Primärinfektion), können die Schmerzen stark sein und als Crescendo-Muster beschrieben werden, wobei ein bemerkenswertes Merkmal die Schmerzen sind, die in keinem Verhältnis zu den vorhandenen körperlichen Befunden stehen. Zu den spezifischeren Befunden für die Diagnose gehören ein erythrodermatischer oder skarlatiniformer Ausschlag, eine nicht eitrige konjunktivale Hyperämie, eine Entzündung des Rachens und eine erdbeerfarbene Zunge.

Phase 2: In dieser Phase setzen sich die Anfangssymptome der Phase 1 fort, wobei systemische Störungen wie das Auftreten von Tachykardie und Tachypnoe hinzukommen. Wenn aufgrund einer fokalen Infektion Schmerzen vorhanden sind, können diese weiter an Stärke zunehmen. In diesem Stadium suchen die Patienten gelegentlich einen Arzt auf und können mit anderen Ursachen fehldiagnostiziert werden, wenn keine sorgfältige Differenzialdiagnose gestellt wird. In diesem Stadium können Laboranomalien auftreten, die unspezifische Hinweise auf die Diagnose geben können.

Phase 3: Gekennzeichnet durch das Auftreten von Schock und Organversagen. Es können schwerwiegendere Veränderungen des mentalen Status auftreten, die in der Regel mit dem Schock zusammenhängen, wie Schwindel, Ohnmacht oder Ohnmachtsanfälle. Liegt ein Weichteilherd vor, können Hautbefunde auftreten, wobei sich ein Bereich mit anfänglich leichter Entzündung zu einem violetten oder düsteren Erscheinungsbild, gelegentlich mit Blasen, entwickelt und über einen Zeitraum von 24 Stunden rasch fortschreitet. Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass ein Weichteilkrepitus bei einer monomikrobiellen Streptokokkeninfektion im Allgemeinen nicht auftritt, und sein Fehlen sollte nicht dazu verwendet werden, die Möglichkeit einer nekrotisierenden Fasziitis auszuschließen.

Desquamation des erythrodermatösen Ausschlags (falls vorhanden) ist ein später Befund, der 1 bis 2 Wochen nach Krankheitsbeginn auftreten kann und an Fingern, Handflächen und Fußsohlen besonders ausgeprägt sein kann.

Schlüsselpunkte für das Management

Der wichtigste Punkt für das Management ist die frühzeitige Erkennung der Möglichkeit eines toxischen Schocksyndroms, was einen hohen Verdachtsindex erfordert. Eine verpasste Diagnose kann zu einer unwirksamen oder unangemessenen Behandlung führen. Die wichtigsten Punkte, die bei der Behandlung des Patienten beachtet werden sollten, sind folgende:

Sorgfältige Suche nach einem Herd bei Verdacht auf Streptokokken-Toxic-Shock, insbesondere nach Befunden einer Weichteilinfektion oder nekrotisierenden Fasziitis. Wenn ein Weichteilherd vorhanden ist, kann eine chirurgische Drainage erforderlich sein. Wird eine nekrotisierende Fasziitis für möglich gehalten, ist eine chirurgische Exploration angezeigt, da die endgültige Therapie ein aggressives chirurgisches Debridement des betroffenen Gewebes erfordert. Eine medizinische Behandlung allein ist bei einer Fasziitis in der Regel nicht ausreichend. Die nekrotisierende Fasziitis sollte als echter chirurgischer Notfall betrachtet werden.

Bildgebende Verfahren wie Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) können auf einen Herd hinweisen, sind jedoch nicht sensitiv genug, um eine Fasziitis definitiv einzuschließen oder auszuschließen, verglichen mit einer chirurgischen Exploration oder der Möglichkeit einer Biopsie mit Gefrierschnitten zur pathologischen Untersuchung.

Bei Frauen sollte eine vaginale Untersuchung durchgeführt werden, um nach einem zurückgehaltenen Tampon oder einem Fremdkörper zu suchen (oft in Verbindung mit einem staphylokokkenbedingten toxischen Schock, bei dem sich die klinischen Befunde überschneiden).

Die Flüssigkeitsreanimation ist bei Patienten mit toxischem Schock von entscheidender Bedeutung, und der Volumenbedarf kann enorm sein.

Bei Erwachsenen können aufgrund von diffusem Kapillarleck und Hypotonie erhebliche Mengen an intravenöser Flüssigkeit (10 bis 20 l/Tag) erforderlich sein.

Hypoalbuminämie ist häufig mit dem toxischen Schocksyndrom verbunden und kann eine Ersatztherapie erfordern. Wenn der Blutdruck auf die Volumenreanimation nicht anspricht, sollte das Serumhämoglobin überprüft werden, und eine Bluttransfusion kann angezeigt sein, da Streptokokken der Gruppe A Hämolysine produzieren können, die zu einer Hämolyse führen.

Eine antimikrobielle Breitspektrumtherapie sollte so bald wie möglich durchgeführt werden.

Die Therapieschemata variieren je nach Einrichtung und Region, sollten aber im Allgemeinen die häufigsten Ursachen eines in der Gemeinschaft auftretenden septischen Schocks abdecken, einschließlich Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (einschließlich MRSA), Meningokokken, durch Zecken übertragene Krankheiten in endemischen Gebieten (Rocky-Mountain-Fleckfieber und Ehrlichiose) und möglicherweise auch gramnegative Stäbchen, die von einem Herd, z. B. einer Harnwegsinfektion, erworben werden können.

Die Therapie sollte idealerweise einen zellwandaktiven Wirkstoff gegen Streptokokken der Gruppe A sowie den Zusatz von Clindamycin umfassen, das sich als hilfreich bei der Verringerung der Toxinproduktion durch die Organismen erwiesen hat und bei fulminanten Streptokokken-Infektionen der Gruppe A mit überwältigender bakterieller Belastung wirksamer ist als Beta-Lactame.

Wenn eine nekrotisierende Fasziitis für möglich gehalten wird, sollte auch eine Abdeckung der gramnegativen Flora und der Anaerobier in Betracht gezogen werden, da diese Infektionen auch polymikrobiell sein können.

Klare Überwachung und Management der klinischen Parameter wie Perfusion, Oxygenierung, Ventilation und Endorgan-Dysfunktion.

– Das Atemnotsyndrom bei Erwachsenen (ARDS) ist eine häufige Komplikation des toxischen Schocksyndroms und tritt in mehr als der Hälfte der gemeldeten Fälle bei Erwachsenen auf.

– Bei Patienten mit Streptokokkenschock kann eine frühzeitige mechanische Beatmung erforderlich sein.

– Wenn die Hypovolämie nicht auf die Flüssigkeitsreanimation anspricht, ist eine zusätzliche Unterstützung mit Vasopressoren angezeigt.

– Nierenversagen, eine häufige Komplikation des toxischen Schocksyndroms durch Streptokokken, kann eine Dialyse erforderlich machen.

– Zusätzliche Maßnahmen wie Hämofiltration können eine therapeutische Rolle spielen, sind aber in dieser speziellen Population nicht umfassend untersucht worden.

– Die Verwendung von intravenösem Immunglobulin (IGIV) ist in Betracht zu ziehen. Die Verwendung von IGIV ist bei der Behandlung des toxischen Schocksyndroms durch Streptokokken nach wie vor umstritten, kann aber als ergänzende Maßnahme in Betracht gezogen werden.

Notfallmanagement

– Bei Patienten mit den oben genannten klinischen Symptomen ist ein hoher Verdachtsindex erforderlich, insbesondere bei Patienten mit Fieber und Schock, Fieber und Hautausschlag oder Weichteilschmerzen, die in keinem Verhältnis zu den körperlichen Befunden stehen.

– Die Erstbehandlung sollte eine sorgfältige Suche nach einem möglichen Infektionsherd durch eine körperliche Untersuchung umfassen.

– Eine Hypotonie kann schlagartig auftreten und sollte bei der Erstuntersuchung antizipiert werden, so dass bei Bedarf geeignete Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, z. B. Flüssigkeiten, Druckmittel, Intubationsmaterial.

– Stoffwechsel- und Elektrolytstörungen können auftreten und sollten durch Tests der Nieren- und Leberfunktion, der Gerinnung und der Serumchemie (einschließlich Albumin und Kalzium) untersucht werden.

– Wenn eine nekrotisierende Fasziitis vermutet wird oder möglich ist, sollte eine chirurgische Konsultation als obligatorisch angesehen werden und so bald wie möglich erfolgen.

– Eine frühzeitige und angemessene empirische antimikrobielle Therapie senkt nachweislich die Gesamtmortalität bei Patienten mit schwerer Sepsis.

– Eine frühzeitige Beratung über Infektionskrankheiten sollte in Betracht gezogen werden, um das diagnostische und therapeutische Management zu steuern.

Management-Punkte, die nicht übersehen werden dürfen

– Ein hoher Verdachtsindex ist entscheidend für die korrekte Diagnose des toxischen Schocksyndroms, insbesondere wenn gleichzeitig eine nekrotisierende Fasziitis vorliegt.

– Bei nekrotisierender Fasziitis ist eine frühzeitige chirurgische Konsultation und Behandlung zwingend erforderlich.

– Hypokalzämie, Hypoalbuminämie, Thrombozytopenie und disseminierte intravasale Gerinnung können beim toxischen Schocksyndrom überstürzt auftreten und sollten bei der Beurteilung des Patienten berücksichtigt werden.

Diagnose

Diagnosekriterien

Es wurden Kriterien für eine klinische Falldefinition des streptokokkenbedingten toxischen Schocks entwickelt:

I. Isolierung von Streptokokken der Gruppe A:

A. Aus einer normalerweise sterilen Stelle (Blut, Liquor, Peritonealflüssigkeit oder Gewebebiopsie)

B. Von einer nicht sterilen Stelle (Rachen, Sputum, Vagina, chirurgische Wunde, oberflächliche Hautläsion)

II. Klinische Anzeichen für den Schweregrad:

A. Hypotonie: systolischer Blutdruck 90 mm Hg oder niedriger bei Erwachsenen oder niedriger als die 5% Perzentile für das Alter bei Kindern

B. Zwei oder mehr der folgenden Anzeichen:

• Renale Beeinträchtigung: Kreatinin 2 mg/dL oder mehr bei Erwachsenen oder das Zweifache oder mehr der oberen Grenze des Normalwerts für das Alter bei Kindern

• Koagulopathie: Thrombozytenzahl 100.000/mm3 oder weniger oder disseminierte intravaskuläre Gerinnung

• Hepatische Beteiligung: Serum-Aspartat-Aminotransferase, Alanin-Aminotransferase oder Gesamtbilirubin doppelt so hoch oder höher als der obere Grenzwert

• ARDS oder Anzeichen eines diffusen Kapillarlecksyndroms

• Ein generalisierter erythematöser makulärer Ausschlag, der sich abschuppen kann

• Weichteilnekrose, einschließlich nekrotisierender Fasziitis oder Myositis, oder Gangrän

Bestimmter Fall: Erfüllt die Kriterien IA und IIA und IIB

Wahrscheinlicher Fall: Erfüllt die Kriterien IB und IIA und IIB, ohne dass eine andere Ursache identifiziert werden kann

Die Diagnose des Streptokokken-Toxic-Shock-Syndroms beruht auf der Erkennung der kompatiblen klinischen Befunde, die oben in der Falldefinition aufgeführt sind. Weitere Tests, die je nach klinischem Bild hilfreich sein können, sind:

• Kulturen von Blut und klinisch betroffenen Infektionsstellen (Weichgewebe, Sputum, Abszess, Rachen usw.).

• Bildgebung bei Verdacht auf einen Weichteilherd: MRT- oder CT-Scans können bei der frühzeitigen Bewertung einer potenziellen nekrotisierenden Fasziitis hilfreich sein, um einen betroffenen Krankheitsbereich zu lokalisieren, sind aber nicht empfindlich oder spezifisch genug, um die Krankheit vollständig auszuschließen. Eine sofortige chirurgische Konsultation und Untersuchung sollte nicht aufgeschoben werden, wenn eine nekrotisierende Fasziitis für wahrscheinlich gehalten wird.

• Die chirurgische Untersuchung und/oder eine Schnellschnittbiopsie sind die definitiven Tests für die Diagnose einer nekrotisierenden Fasziitis, die häufig mit einem toxischen Schocksyndrom einhergeht.

Nützliche Laboruntersuchungen

Obwohl nicht diagnostisch, sind unterstützende Laboruntersuchungen hilfreich, um die Stoffwechselstörungen, die beim toxischen Schocksyndrom auftreten können, zu bewerten und zu verfolgen. Dazu gehören:

Blutbild: Sowohl Leukopenie als auch Leukozytose wurden mit relativ gleicher Häufigkeit berichtet. Eine deutliche Linksverschiebung des Differentialblutbildes ist üblich. Eine Thrombozytopenie kann ein Indikator für eine disseminierte intravasale Koagulopathie sein.

Serumchemie:

– Die Nierenfunktion ist bei einem hohen Anteil der Patienten mit toxischem Schocksyndrom beeinträchtigt und kann bereits vor dem Auftreten eines fulminanten Schocks vorhanden sein.

– Hypoalbuminämie kann sekundär zum Kapillarlecksyndrom auftreten.

– Hypokalzämie kann abrupt sekundär zur Fettnekrose in Verbindung mit nekrotisierender Fasziitis auftreten.

– Die Kreatinphosphokinase-Werte sind bei Patienten mit nekrotisierender Fasziitis häufig erhöht.

– Eine metabolische Azidose kann sich erst spät im Krankheitsverlauf entwickeln.

– Die Akute-Phase-Reaktanten (Erythrozytensedimentationsrate, C-reaktives Protein) sind typischerweise deutlich erhöht.

– Pulsoximetrie und Blutgasüberwachung können notwendig sein, um die Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung festzustellen.

Woher weiß ich, dass der Patient an einem toxischen Schocksyndrom leidet?

Die Behandlung des toxischen Schocksyndroms erfolgt in den meisten Fällen zunächst empirisch. Viele andere Ursachen von Schocksyndromen, die in der Gemeinschaft auftreten, können sich klinisch überschneiden.

Die definitive Diagnose beruht auf der Isolierung von Streptokokken der Gruppe A aus einer normalerweise sterilen Körperstelle und kompatiblen klinischen Symptomen. In vielen Fällen (in einigen Serien bis zu 60 %) liegt im Rahmen eines toxischen Streptokokkenschocks eine Bakteriämie vor, was für die Bestätigung der Diagnose hilfreich ist. In einer großen Serie von Kindern, die mit einem toxischen Schocksyndrom durch Streptokokken auf die pädiatrische Intensivstation kamen, hatten 69 % eine Bakteriämie und 78 % einen positiven Streptokokken-Schnelltest.

Diese Ergebnisse stehen im Gegensatz zu der wichtigsten alternativen Diagnose, dem toxischen Schocksyndrom durch Staphylokokken, bei dem eine Bakteriämie ein ungewöhnlicher Befund ist.

Die definitive Diagnose der nekrotisierenden Fasziitis, die häufig mit einem toxischen Schock durch Streptokokken einhergeht, beruht auf einer direkten chirurgischen Untersuchung und/oder kompatiblen gefrorenen Biopsieproben.

Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnose des Streptokokken-Toxik-Schock-Syndroms umfasst

– Staphylokokken-Toxik-Schock-Syndrom

– Meningokokkämie

– Rocky Mountain Fleckfieber

– Ehrlichiose

– Stevens-Johnson-Syndrom

– Kawasaki-Krankheit

– Urosepsis

– Streptokokken- oder Staphylokokken-Scharlach

– Leptospirose

– Legionärskrankheit

– Akute Gastroenteritis

– Hämorrhagische Fieberviren

– Masernvirus

– Hämophagozytische Lymphohistiozytose

– Typhus

– Systemischer Lupus erythematodes

Bestätigungstests

Die Bestätigung der Diagnose erfolgt in der Regel durch eine Kombination aus der Erfüllung der klinischen Kriterien und dem Nachweis von Streptokokken der Gruppe A an einer normalerweise sterilen Stelle. Die häufigsten alternativen Differentialdiagnosen sollten ebenfalls untersucht werden, gegebenenfalls mit entsprechenden diagnostischen Maßnahmen.

Spezifische Behandlung

Bei Patienten mit septischem Schock ist eine antimikrobielle Breitspektrumtherapie angezeigt. Bis die Ätiologie bestimmt werden kann, sind Medikamente angezeigt, die gegen mehrere Arten von Erregern wirksam sind: Dazu können wahrscheinliche grampositive Erreger, gramnegative Erreger sowie mögliche atypische Ursachen wie das Rocky Mountain Fleckfieber gehören. Wenn Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) in der Gemeinde endemisch ist, muss dieser Erreger möglicherweise ebenfalls in die Erstbehandlung einbezogen werden.

Bei starkem Verdacht auf toxischen Schock kann die Unterscheidung zwischen dem durch Streptococcus pyogenes und S. aureus verursachten Schock sehr schwierig sein, und die Behandlung sollte Mittel umfassen, die gegen beide wirksam sind. Bei Verdacht auf toxischen Schock unbekannter Ätiologie ist in der Regel eine Behandlung mit grampositiven Antistaphylokokken und zusätzlich Clindamycin angezeigt. In Gebieten mit einer hohen MRSA-Rate sollte diese Erstbehandlung Wirkstoffe umfassen, die gegen MRSA aktiv sind, wie Vancomycin, Linezolid, Daptomycin oder Tigecyclin. In Gebieten mit sehr niedrigen MRSA-Raten können Nafcillin, Oxacillin oder Cefazolin eingesetzt werden.

Clindamycin (oder ein alternativer Proteinsynthesehemmer) sollte ebenfalls zu Beginn der Therapie bei Verdacht auf ein toxisches Schocksyndrom eingesetzt werden. Dieser Wirkstoff hat in vitro, in vivo und in einigen retrospektiven Humandaten gezeigt, dass er die Ergebnisse bei der Behandlung von toxinproduzierenden grampositiven Infektionen und speziell des toxischen Schocksyndroms verbessert. Diese Wirkung hängt mit der Fähigkeit von Clindamycin zusammen, die Toxinproduktion der Organismen direkt zu hemmen.

Darüber hinaus kann Clindamycin bei Infektionen, die mit einer hohen bakteriellen Belastung einhergehen, aufgrund der potenziellen Unterdrückung von Penicillin-bindenden Proteinen und der langsameren Wachstumsphasen von Organismen in der stationären Wachstumsphase eine größere Wirkung haben als Beta-Lactam-Medikamente. Linezolid hat auch in vitro gezeigt, dass es die Toxinproduktion hemmt und kann für diesen Zweck als Alternative in Betracht gezogen werden.

Sobald eine definitive Diagnose einer Streptokokkeninfektion gestellt wurde, kann Penicillin G anstelle des anfänglich empirisch verwendeten Breitspektrummittels eingesetzt werden, und Clindamycin sollte weiter verwendet werden. Es gibt keine dokumentierte Resistenz von Streptococcus pyogenes gegen Penicillin, und der Organismus ist nach wie vor äußerst empfindlich gegenüber Beta-Lactam-Wirkstoffen.

Die intravenöse Verabreichung von Immunglobulin (IGIV) kann bei Verdacht auf ein toxisches Schocksyndrom oder bei nachgewiesenen Fällen in Erwägung gezogen werden, obwohl ein Nutzen für Morbidität und Mortalität nicht endgültig nachgewiesen wurde. IGIV kann theoretisch die In-vitro-Aktivierung von T-Zellen durch Superantigene blockieren und dadurch die nachfolgende Entzündungskaskade herunterregulieren. Darüber hinaus könnte IGIV eine direkte neutralisierende Wirkung gegen Streptokokken der Gruppe A und in geringerem Maße gegen S. aureus haben. In mehreren Studien wurde versucht, den Einsatz von IGIV beim toxischen Schocksyndrom zu bewerten, wobei die Ergebnisse widersprüchlich waren.

Eine retrospektive Beobachtungsstudie mit historischen Kontrollen ergab eine 30-Tage-Überlebensrate von 67 % bei denjenigen, die IGIV erhielten, gegenüber 34 % bei den Kontrollen; es wurde jedoch argumentiert, dass die Vergleichsgruppen nicht gleich waren und es zu Verzerrungen gekommen sein könnte. In der einzigen randomisierten kontrollierten Studie, die durchgeführt wurde, um den Einsatz von IGIV gegenüber Placebo bei toxischem Streptokokkenschock zu vergleichen, wurde ein nicht statistisch signifikanter Vorteil bei der 28-Tage-Sterblichkeit von 10 % in der Behandlungsgruppe gegenüber 36 % in der Kontrollgruppe erzielt. Diese Studie wurde vorzeitig abgebrochen, da nicht genügend Patienten rekrutiert werden konnten.

Schließlich wurde in einer großen retrospektiven, multizentrischen Analyse des Einsatzes von IGIV bei Streptokokken-Toxikschocksyndrom bei Kindern bei 192 Patienten weder ein Nutzen für die Sterblichkeit noch für die Aufenthaltsdauer festgestellt.

Aus diesen Gründen kann der Einsatz von IGIV als Zusatztherapie in Betracht gezogen werden, aber es ist unklar, ob ein routinemäßiger Einsatz von Nutzen ist. Einige Experten empfehlen den Einsatz, wenn nach den ersten 6 Stunden der unterstützenden Therapie kein klinisches Ansprechen zu verzeichnen ist oder in Fällen, in denen ein undrainierbarer Herd oder eine anhaltende Oligurie mit Lungenödem vorliegt.

Medikamente und Dosierungen

Penicillin G:

Erwachsene: 24 Millionen Einheiten/Tag in geteilten Dosen alle 4 Stunden

Kinder: 400.000 Einheiten/kg/Tag (bis max. 24 Millionen Einheiten/Tag) in geteilten Dosen alle 4 Stunden

Clindamycin:

Erwachsene: 1800mg/Tag in geteilten Dosen q8 Stunden

Kinder: 30 bis 40mg/kg/Tag in geteilten Dosen q 6 bis 8 Stunden bis max. 1800mg/Tag

Vancomycin:

Erwachsene: 45 bis 60mg/kg/Tag in geteilten Dosen q 8 bis 12 Stunden

Kinder: 60mg/kg/Tag in geteilten Dosen q 6 bis 8 Stunden

(IGIV):

Es können keine Standarddosierungsempfehlungen gegeben werden, da die optimale Dosierung nicht definiert ist. Es wurden verschiedene Schemata verwendet, darunter 150 bis 400 mg/kg/Tag für 5 Tage oder eine Einzeldosis von 1 bis 2 g/kg. In der bisher einzigen randomisierten kontrollierten Studie wurde ein 3-Tage-Schema von 1g/kg am ersten Tag gefolgt von 0,5g/kg an den Tagen 2 und 3 verwendet.

Refraktäre Fälle

Bei besonders refraktären Fällen sollte zunächst die Suche nach einem undrainierten Infektionsherd in Betracht gezogen werden. Wenn eine nekrotisierende Fasziitis für möglich gehalten wird, ist eine chirurgische Konsultation obligatorisch. Wurde eine nekrotisierende Fasziitis nachgewiesen, können ein umfassendes Debridement oder weitere Debridements erforderlich sein.

Bei Patienten, die nicht auf die Behandlung ansprechen, sollte auch der Einsatz von IGIV wie oben beschrieben in Erwägung gezogen werden. Der Einsatz von Hämofiltration als ergänzende Maßnahme wurde in einer Serie mit einer niedrigen Sterblichkeitsrate in Verbindung gebracht und kann in Betracht gezogen werden. Der Einsatz von hyperbarem Sauerstoff zur ergänzenden Behandlung des Streptokokken-Toxik-Schock-Syndroms und der nekrotisierenden Fasziitis wurde beschrieben, wurde jedoch nicht in kontrollierten Studien untersucht und bleibt umstritten.

Krankheitsüberwachung, Nachsorge und Disposition

Erwartetes Ansprechen auf die Behandlung

Frühzeitige Diagnose und aggressive Behandlung sind entscheidende Elemente bei der Behandlung des Streptokokken-Toxik-Schocks. Selbst bei angemessener Frühbehandlung kann es bei Patienten zu einem hämodynamischen Kollaps kommen. Ein hoher Anteil (50 % oder mehr in einigen Serien) kann ein ARDS und eine Niereninsuffizienz entwickeln. Selbst unter Therapie bleibt die Sterblichkeit hoch; in vielen Serien wird von einer Sterblichkeit von 20 bis 50 % berichtet, selbst im modernen Zeitalter.

Aus diesen Gründen ist eine genaue Überwachung des hämodynamischen, respiratorischen und metabolischen Status wichtig. Die meisten Patienten sollten zunächst auf einer Intensivstation behandelt werden. Eine häufige und engmaschige Überwachung der Nierenfunktion, der Serumchemie und der Gerinnungsfaktoren ist erforderlich, wobei insbesondere auf Hypoalbuminämie und Thrombozytopenie zu achten ist. Eine Hypokalzämie sollte nicht übersehen werden, wenn ein nekrotisierender Weichteilherd vermutet wird.

Wenn eine Bakteriämie vorliegt, sollten Blutkulturen angelegt werden, um die Clearance zu dokumentieren. Liegt eine nekrotisierende Weichteilinfektion vor, sind wiederholte Untersuchungen erforderlich, um festzustellen, ob ein Débridement notwendig ist, und es können intraoperative Untersuchungen erforderlich sein. Die kontinuierliche Einbeziehung von chirurgischen Beratern ist in dieser Situation von entscheidender Bedeutung.

Fehldiagnose

Wenn sich bei einem Patienten mit Verdacht auf toxischen Schock, der angemessen behandelt wird, die Situation weiter verschlechtert, sollten alternative Ursachen in Betracht gezogen werden, die derzeit nicht behandelt werden. Es ist jedoch schwierig, eine klinische Verschlechterung während der Therapie als einzigen Marker für ein mangelndes Ansprechen aufgrund einer möglichen falschen Diagnose zu verwenden, da die meisten Patienten mit Streptokokken-Toxikschock zum Zeitpunkt der Vorstellung eine Hypotonie und eine Funktionsstörung mehrerer Organsysteme aufweisen und die Sterblichkeitsrate auch bei angemessener Therapie hoch bleibt.

Neue klinische Befunde, die ein anderes Syndrom oder eine andere Krankheit unterstützen, oder die Identifizierung eines anderen Organismus als Streptococcus pyogenes in einer diagnostischen Probe sollten jedoch Anlass sein, eine andere Diagnose in Betracht zu ziehen. In Gebieten mit endemischem Rocky-Mountain-Fleckfieber sollte diese Diagnose zum Zeitpunkt der Vorstellung ebenfalls in Betracht gezogen werden, und eine empirische Therapie mit Doxycyclin kann angezeigt sein.

Nachsorge

Für Patienten, die sich vollständig erholen, ist eine spezifische Nachsorge nicht erforderlich. Bei Patienten, die anhaltende Folgeerscheinungen ihrer Infektion entwickeln, wie Nierenfunktionsstörungen, orthopädische Behinderungen durch ausgedehnten Weichteilbefall oder andere schwerwiegende Komplikationen, kann eine Nachsorge durch den Hausarzt oder entsprechende Spezialisten angezeigt sein.

Pathophysiologie

Streptococcus pyogenes ist ein gram-positiver, katalase-negativer Organismus mit Ketten in typischer Koloniemorphologie.

Streptokokken-Toxischer Schock wird durch Stämme von Streptococcus pyogenes verursacht, die Toxin-produzierende Gene tragen, deren Produkte als Superantigene wirken können. Die meisten Fälle von Streptokokken-Toxizitätsschock sind auf eine Infektion mit Streptococcus pyogenes M Typ 1 oder 3 zurückzuführen. Superantigene sind Proteintoxine, die in der Lage sind, eine übermäßige und unkonventionelle T-Zell-Aktivierung auszulösen. Dieser Effekt führt zur Aktivierung anderer Zelltypen sowie zu einer erheblichen Freisetzung von Zytokinen/Chemokinen.

Die sich daraus ergebende Kaskade kann schließlich ein systemisches Entzündungssyndrom zusammen mit einem gerinnungsfördernden Zustand verursachen, der zu Kapillarleckagen und Schock führt. Die individuelle Anfälligkeit für das toxische Schocksyndrom kann mit dem Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Antikörpern gegen Streptokokken-Superantigen-Toxine zum Zeitpunkt der Infektion zusammenhängen. Diese Antikörperspiegel können bei Personen mit invasiver Erkrankung und toxischem Schock niedriger sein als bei gesunden Kontrollpersonen.

Epidemiologie

Das toxische Schocksyndrom durch Streptokokken kann bei gesunden Kindern und Erwachsenen auftreten, hat jedoch eine höhere Inzidenz bei Personen in höherem Alter, bei Personen mit chronischen Grunderkrankungen, nach einer Varizelleninfektion und möglicherweise nach der Einnahme von NSAIDs.

Die Inzidenz invasiver Streptokokken-Infektionen der Gruppe A wurde in verschiedenen Serien auf 1,5 bis 5,2 Fälle/100.000 Menschen pro Jahr geschätzt. Die Inzidenz des toxischen Schocksyndroms im Zusammenhang mit Streptokokkeninfektionen insgesamt wird auf 5 % bis 14 % der Infektionen aus verschiedenen Quellen geschätzt. Die Inzidenz von Sekundärfällen invasiver Erkrankungen in Haushalten mit einem bekannten Primärfall ist erhöht, doch gibt es derzeit keine übereinstimmenden Empfehlungen für die Prophylaxe von Kontaktpersonen.

Prognose

Das toxische Schocksyndrom durch Streptokokken ist eine schwerwiegende Erkrankung mit einer signifikanten Sterblichkeitsrate, die wesentlich höher ist als bei einem toxischen Schock durch Staphylokokken. Trotz Fortschritten bei der unterstützenden Pflege und der medikamentösen Behandlung ist die Sterblichkeitsrate im Vergleich zu früheren Berichten nicht wesentlich gesunken. Die Sterblichkeitsrate liegt im Allgemeinen zwischen 20 und 50 %. In einem neueren Bericht aus Europa wurde eine Sterblichkeitsrate von 44 % bei Patienten mit toxischem Streptokokkenschock angegeben.

Die Sterblichkeitsraten bei Kindern variieren, wobei in einigen Berichten Raten von unter 5 % und in anderen Raten von 20 % bis 30 % wie bei Erwachsenen angegeben wurden. In einer Studie über den Verlauf bei Kindern mit einem toxischen Schocksyndrom durch Streptokokken wurde berichtet, dass 100 % einen Schock und eine Organdysfunktion entwickelten, 78 % eine Koagulopathie, 71 % eine neurologische Dysfunktion und 68 % ein Atemversagen. In dieser Serie starben 34,2 % der Kinder, und 26,8 % der Überlebenden hatten Spätfolgen.

Besondere Überlegungen für Pflegepersonal und Angehörige von Gesundheitsberufen.

Im Allgemeinen sollte die Isolierung bei Streptokokken-Infektionen der Gruppe A, die mit Pharyngitis oder Lungenentzündung einhergehen, Tröpfchenschutzmaßnahmen umfassen, bis mindestens 24 Stunden lang eine wirksame Antibiotikatherapie durchgeführt wurde. Bei Personen mit ausgedehnter Weichteilerkrankung oder tropfenden Wunden sind auch Kontaktschutzmaßnahmen für mindestens 24 Stunden nach Beginn einer wirksamen Antibiotikatherapie angezeigt.

Was ist die Beweislage?

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Lamagni, TL, Darenberg, J, Luca-Harari, B, Siljander, T, Efstratiou, A, Henriques-Normark, B, Jasir, A. „Epidemiology of severe disease in Europe“. J Clin Microbiol. vol. 46. 2008. pp. 2359-67. (Aktueller Artikel, der die Epidemiologie und Mortalität schwerer Gruppe-A-Streptokokken-Infektionen beleuchtet)

Laupland, KB, Davies, HD, Low, DE, Schwartz, B, Green, K, McGeer, A. „Invasive Gruppe-A-Streptokokken-Erkrankung bei Kindern und Zusammenhang mit Varizella-Zoster-Virus-Infektion. Ontario Group A Streptococcal Study Group“. Pediatrics. vol. 105. 2000. pp. E60(Studie, die die epidemiologischen und klinischen Unterschiede zwischen Kindern und Erwachsenen mit Streptokokken-Toxic-Shock-Syndrom beschreibt, insbesondere den signifikanten Zusammenhang zwischen einer Varizellen-Infektion und der Entwicklung eines Toxic-Shocks bei Kindern)

Stevens, DL, Gibbons, AE, Bergstrom, R, Winn, V. „The Eagle effect revisited: efficacy of clindamycin, erythromycin, and penicillin in the treatment of streptococcal myositis“. J Infect Dis. Vol. 158. 1988. pp. 23-8. (In-vivo-Modell, das die überlegene Wirksamkeit von Clindamycin gegenüber Beta-Lactam-Medikamenten bei schweren Streptokokken-Infektionen der Gruppe A zeigt)

Coyle, EA, Cha, R, Rybak, MJ. „Influences of linezolid, penicillin, and clindamycin, alone and in combination, on streptococcal pyrogenic exotoxin a release“. Antimicrob Agents Chemother. vol. 47. 2003. pp. 1752-5. (Wichtiger Artikel, der die In-vitro-Fähigkeit von Clindamycin und Linezolid zur Senkung des Superantigen-Toxinspiegels beschreibt)

Kaul, R, McGeer, A, Norrby-Teglund, A, Kotb, M, Schwartz, B, O’Rourke, K. „Intravenous immunoglobulin therapy for streptococcal toxic shock syndrome-a comparative observational study. Die kanadische Streptokokken-Studiengruppe“. Clin Infect Dis. Vol. 28. 1999. pp. 800-7. (Der erste größere Artikel, der den potenziellen Nutzen der IGIV-Anwendung beim toxischen Schocksyndrom beschreibt)

Darenberg, J, Ihendyane, N, Sjölin, J, Aufwerber, E, Haidl, S, Follin, P. „Intravenous immunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome: a European randomized, double-blind, placebo-controlled trial“. Clin Infect Dis. vol. 37. 2003. pp. 333-40. (Die bisher einzige randomisierte, kontrollierte Studie, die den Einsatz von IGIV beim toxischen Schocksyndrom durch Streptokokken untersucht. Die Ergebnisse waren statistisch nicht signifikant, und die Studie wurde vorzeitig beendet, aber es wurde ein Trend zum Nutzen festgestellt.)

Shah, SS, Hall, M, Srivastava, R, Subramony, A, Levin, JE. „Intravenöses Immunglobulin bei Kindern mit Streptokokken-Toxic-Shock-Syndrom“. Clin Infect Dis. Vol. 49. 2009. pp. 1369-76. (Große, multizentrische, retrospektive Überprüfung der Verwendung von IGIV bei Kindern mit toxischem Streptokokken-Schocksyndrom, die keinen Nutzen für die Sterblichkeit oder die Dauer des Krankenhausaufenthalts zeigt)