Strategien der Frühintervention bei bipolarer Störung: Klinische Dilemmata und Richtungen

Die Frühintervention bei bipolarer Störung (BPD) „gewinnt an Dynamik“ als eine Möglichkeit, potenziell irreversible Schäden durch die Krankheit abzuwenden, da die frühen Phasen möglicherweise besser auf Behandlungen ansprechen als spätere Stadien und auch weniger aggressive Therapien erfordern.1

„Die meisten psychiatrischen Erkrankungen, einschließlich der BPD, sind späte Manifestationen von Hirnerkrankungen“, so Eduardo Vieta, MD, PhD, Professor für Psychiatrie an der Universität Barcelona, Spanien.

„Was wir zum Zeitpunkt der Diagnose sehen und was uns vom Patienten oder einem Verwandten oder Familienmitglied gebracht wird, kann manchmal spät im Krankheitsprozess sein“, erklärte er gegenüber Psychiatry Advisor.

Dr. Vieta und Kollegen, die einen Übersichtsartikel1 über die Frühintervention bei BPD verfasst haben, verwenden den Begriff „Risikostadium“, um sich auf eine Reihe von Risikofaktoren und Prodromalsymptomen zu beziehen, die, wenn sie erkannt und behandelt werden, die Grundlage für psychiatrische Behandlungen in einem früheren Stadium der Krankheit bilden können.

Das Risikostadium „ist jedoch pleomorph und unspezifisch und hat das Potenzial, sich zu verschiedenartig geformten Phänotypen oder zu keiner Störung zu entwickeln“, stellen die Autoren fest.

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BPD ist eine „multifaktorielle Erkrankung, die von Umweltfaktoren beeinflusst wird, von denen einige als Ziel von Frühinterventionsstrategien genutzt werden könnten, da sie potenziell modifiziert werden können „1, schreiben die Autoren.

Umweltbedingte Risikofaktoren

Die Autoren weisen auf mehrere Lebensereignisse hin, die das Risiko für eine Stimmungsstörung erhöhen können. So scheint beispielsweise lebenslanger sexueller Missbrauch mit einem schwierigeren Verlauf der BPD zusammenzuhängen. Antidepressiva, die manchmal (hypo)manische Symptome hervorrufen können, können ebenfalls ein Risikofaktor sein.2,3 Drogenmissbrauch, Rauchen und sogar das Rauchen der Mutter können das Risiko bei den Nachkommen erhöhen.1

Biologische Risikofaktoren

Die familiäre Vorgeschichte der BPD ist „einer der solideren Risikofaktoren für“ und ist eine „primäre Schwelle von universellen zu indizierten Präventionsstrategien „1, schreiben die Autoren.

Längsschnittstudien haben gezeigt, dass die Nachkommen von Probanden mit früher BPD ein erhöhtes Risiko für BPD haben,4,5 und dass die Nichtansprechbarkeit der Eltern auf Lithium mit einer schlechteren prämorbiden Funktion, einem chronischeren Verlauf und einer höheren Prävalenz psychotischer Störungen bei ihren Nachkommen verbunden war.6

Außerdem können Faktoren der neurologischen Entwicklung, wie z. B. die Entwicklungsverzögerung des Kindes oder die prämorbiden kognitiven Fähigkeiten, eine Rolle spielen, obwohl Kinder mit hohen schulischen Leistungen ein noch größeres Risiko für BPD haben können.1

Prodromalsymptome

Der indexierten (hypo)manischen Episode bei bipolaren Nachkommen wie auch in der Allgemeinbevölkerung gehen häufig andere affektive oder nicht-affektive Symptome voraus, die als Frühsymptome der BPD angesehen werden können und zur Vorhersage des späteren Auftretens der BPD beitragen können. Dazu gehören möglicherweise Depressionen, subjektive Schlafprobleme und Angststörungen in der Kindheit.1 Unterschwellige (hypo)manische Symptome haben sich als „Schlüsselprädiktor“ für die Entwicklung einer (Hypo)manie erwiesen, selbst nach Bereinigung um Risikofaktoren, die mit Psychopathologie in Verbindung stehen, wie z. B. die psychiatrische Morbidität der Eltern.7,8

Dimensionale Faktoren

Zu den „dimensionalen Faktoren“, die einen prädiktiven Wert haben können, gehören signifikante Symptome von Angst/Depression, affektive Labilität, subsyndromale manische Symptome, Sensibilität, Hyperaktivität, Angst und somatische Beschwerden während der Vorschulzeit sowie verstärkte Stimmungs-/Energieschwankungen, Weinerlichkeit, Schlafstörungen und Ängstlichkeit während der Schulzeit.1 Es besteht ein Zusammenhang zwischen der Diagnose einer psychotischen Depression und einem Wechsel zur (Hypo)manie.

Eine früh einsetzende elterliche BPD ist jedoch der „wichtigste einzelne Risikofaktor“ für die Entwicklung einer BPD, und darüber hinaus sind subsyndromale manische Symptome der „konsequenteste“ Prodromalfaktor. Bei anhaltender Stimmungslabilität oder Reizbarkeit, Angst und Depression „besteht eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, dass dieser Jugendliche eine BPD entwickelt“, obwohl „das Auftreten und der Schweregrad dieser Symptome heterogen sind. „1

Screening Tools in Predicting BPD

Die Autoren stellen fest, dass zuverlässige Screening-Tests und Screening-Kriterien zur Beurteilung von Prodromalsymptomen „noch fehlen“. Eine Kombination aus Selbstberichten und klinischen, halbstrukturierten Interviews könnte jedoch „ein genauerer Ansatz für die klinische Entscheidungsfindung sein als die Verwendung einer einzigen Skala „1

Subsyndromale manische Symptome sollten von geschultem Fachpersonal beurteilt werden, „da subsyndromale Symptome bei der Beurteilung von Kindern oder bei Vorliegen komorbider Störungen nur schwer festzustellen sind“. Die elterliche Berichterstattung bietet die größte Validität, unabhängig davon, ob bei den Eltern eine Stimmungsstörung diagnostiziert wurde.

Die Autoren empfehlen die Kriterien des Early Phase Inventory for Bipolar Disorders9 und die Bipolar Prodrome Syndrome Scale (basierend auf den Kriterien des At Risk for Mania Syndrome)10 als „vielversprechende Screening-Tools“.

Die potenzielle Rolle von Biomarkern

Biologische und verhaltensbezogene Biomarker „sind vielversprechend als objektive und nützliche Instrumente zur Identifizierung von Patienten mit einem höheren Risiko für die Entwicklung einer BPD“, obwohl Biomarker und die Einstufung „noch keinen Einfluss auf die offiziellen Klassifizierungssysteme für psychische Störungen haben“, schreiben die Autoren.

Sie führen mehrere Arten von Biomarkern als potenziell nützlich an, darunter Neuroimaging, periphere und verhaltensbezogene (abgeleitet aus der Möglichkeit, Verhaltensdaten über mobile Geräte zu erfassen). Insbesondere letzteres kann durch „Big Data, wie Geolokalisierung, Aktivität, Internetnutzung, Anrufe und Zahlungen“ erreicht werden, die analysiert werden können, um Algorithmen bereitzustellen, die durch maschinelle Lerntechniken als Quellen für die Risikoüberwachung und frühzeitige personalisierte Interventionen genutzt werden können.11-14

Frühzeitige Behandlungsstrategien

„Es gibt kritische ethische Fragen in Bezug auf präventive Interventionen bei Risikopersonen“, stellen die Autoren fest und weisen darauf hin, dass die potenziellen Vorteile gegen die Risiken für frühzeitige Interventionen abgewogen werden sollten.

Eine kürzlich durchgeführte Literaturübersicht15 stellte das Konzept der Frühintervention aus diesen Gründen in Frage und kam zu dem Schluss, dass die „unvorhersehbare Natur der Krankheit erhebliche Schwierigkeiten bei der Bestimmung eines optimalen therapeutischen Ziels für die Frühintervention mit sich bringt.“

Außerdem ist es schwierig, „geeignete Populationen und geeignete Zeitpunkte für Frühinterventionsstrategien“ zu bestimmen.15

Kliniker stehen daher vor einem Dilemma, wenn sie Patienten mit potenziellen Anzeichen eines BPD-Prodroms begegnen.

„Wir wollen für ein frühzeitiges Eingreifen plädieren, aber wir müssen auch sehr vorsichtig sein, weil wir eine Person, die nicht wirklich an der Krankheit leidet, nicht medizinisch behandeln oder ihr eine Behandlung mit potenziellen unerwünschten Wirkungen zukommen lassen wollen, aber gleichzeitig müssen wir früh eingreifen, wenn wir Folgen verhindern wollen, unter denen der Patient zu dem Zeitpunkt, an dem er zu uns kommt, bereits leidet“, so Dr. Vieta.

Die Kenntnis der Risikofaktoren erleichtert ein frühzeitiges Eingreifen, das in der Regel eher mit Änderungen des Lebensstils als mit einer Pharmakotherapie beginnt.

„Körperliche Bewegung ist hilfreich bei Herzerkrankungen und Blutdruck und auch gut für psychische Erkrankungen, da sie die Neurogenese und Neuroplastizität fördert“, sagte er.

Psychoedukation spielt eine Rolle. „Es ist sehr wichtig, dass Risikopersonen lernen, mit Stresssituationen umzugehen und sie nach Möglichkeit zu vermeiden“, sagte Dr. Vieta.

Darüber hinaus sollten die Patienten „drastische Lebensweisen vermeiden, wie z. B. eine Arbeit anzunehmen, die es erforderlich macht, mehrere Nächte lang wach zu sein, oder auf Partys bis sehr spät zu trinken. Dies sind Risikofaktoren für gefährdete Menschen“, betonte er.

Er stellte fest, dass die Einnahme von Drogen „für jeden schlecht ist“, aber bei vielen Menschen „haben die Drogen einen geringeren Schaden. Bei Menschen mit Warnzeichen für Bipolarität oder Psychose kann die Einnahme bestimmter Drogen wie Marihuana, die eine Psychose auslösen können, jedoch besonders schädlich sein.“

Die familienorientierte Therapie, die Psychoedukation mit einem Training von Kommunikations- und Problemlösungsfähigkeiten verbindet, wurde mit einer längeren affektiven Stabilität und milderen Symptomen bei Jugendlichen mit hohem familiären Risiko für BPD oder mit BPD und anderen psychiatrischen Störungen in Verbindung gebracht.16 Psychoedukative Psychotherapie in der Familie und interpersonelle und soziale Rhythmustherapie sowie einige psychosoziale Online-Interventionen haben sich als vielversprechend erwiesen.17,18

Es fehlt an empirischen Belegen für die Wirksamkeit von Psychopharmaka für das bipolare Prodromalstadium, und selbst Medikamente, die sich bei Erwachsenen als wirksam erwiesen haben, können sich „in ihrer Wirksamkeit in verschiedenen Entwicklungsstadien unterscheiden. „15 Lithium ist möglicherweise wirksamer, wenn es früh im Krankheitsverlauf eingesetzt wird,19 aber die lang- und kurzfristige Verträglichkeit von Lithium und anderen Wirkstoffen und ihre Rolle bei der Verhinderung von BPD „müssen angesichts der potenziellen Nebenwirkungen dieser Wirkstoffe sorgfältig gegen das individuelle Risiko einer Entwicklung abgewogen werden“.1

Mit Patienten und Familien sprechen

„Wir müssen mögliche Merkmale verstehen, die über die ‚jugendlichen Stimmungen‘ eines jungen Menschen hinausgehen, und den Patienten und die Familie auf eine nicht stigmatisierende Weise informieren“, sagte Dr. Vieta.

Er riet den Ärzten, nicht zu sagen: „Das ist eine bipolare Störung“ oder „Das wird eine bipolare Störung“, sondern die Familie darüber zu informieren, dass diese Symptome nicht unbedingt auf eine endgültige Diagnose hindeuten, sondern eher auf die Möglichkeit, dass sie sich in Zukunft entwickeln könnte. „

Bei Menschen mit diesen „unspezifischen Symptomen kann die bloße Information und Überwachung ausreichen und viele Komplikationen verhindern“, fügte er hinzu.

Bei Patienten mit echten Prodromalsymptomen, wie Hypomanie oder Psychose, ist das Potenzial, sich zu einer BPD zu entwickeln, jedoch viel größer. „Frühzeitiges Eingreifen bedeutet mehr als nur Information und Überwachung, und diese Patienten müssen behandelt werden“, sagte er.

„Frühzeitiges Eingreifen“ kann eher sekundäre als primäre Prävention bedeuten, da der Patient bereits eine Episode hinter sich hat. Im Falle einer ersten Episode kann eine Intervention jedoch weitere Episoden verhindern.

„Ich glaube, dass manche Ärzte einen Patienten zu sehr im Querschnitt betrachten, und obwohl das wichtig ist, ist es auch wichtig, weiter in die Zukunft zu blicken“, sagte er. „Es ist wichtig, nicht nur das zu behandeln, was man heute sieht, sondern zu antizipieren, was morgen passieren könnte, und Maßnahmen zu ergreifen, bevor es passiert“, schloss er.

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