Stirnlappen

Einleitung

Der Stirnlappen wurde erstmals in einer indischen medizinischen Abhandlung, der Sushruta Samita, etwa 700 v. Chr. beschrieben.1-3 Die Operation wurde von Mitgliedern einer Töpferkaste, den Koomas, durchgeführt. Die Notwendigkeit dieser Operation ergab sich aus der in Indien weit verbreiteten Praxis, die Nasenspitze als Strafe für eine Reihe von Verbrechen zu amputieren, die von Raub bis hin zu Ehebruch reichten.4,5 Der erste Bericht über die Verwendung des medianen Stirnlappens außerhalb Indiens stammt von Antonio Branca aus Italien. Auf der Grundlage einer arabischen Übersetzung der Sushruta Samita führte Branca im 15. Jahrhundert eine Nasenrekonstruktion unter Verwendung des Mittelstirnlappens durch.6,7 Im 16. und frühen 17. Jahrhundert wurde die Verwendung des medianen Stirnlappens kaum weiterentwickelt, da die plastische und rekonstruktive Chirurgie in Verruf geriet.4,5,7 Der Lappen erlebte 1794 eine Wiederbelebung, als J. C. Carpue in der Gentlemen’s Gazette of London einen Leitartikel las, in dem die Verwendung des Lappens zur Nasenrekonstruktion beschrieben wurde.8-10 Zunächst übte Carpue die mediane Stirnlappenoperation an Leichen. Zwanzig Jahre vergingen, bis er die Operation an zwei Patienten durchführte: Er berichtete über seine erfolgreichen Ergebnisse in einer Monographie mit dem Titel „An Account of Two Successful Operations for Restoring a Lost Nose From the Integuments of the Forehead“. Sein Artikel fand in ganz Europa weite Verbreitung und trug zur Popularisierung der Operation bei.6,9 In den 1830er Jahren berichteten Ernst Blausius, Chefarzt der Augenchirurgie in Berlin, Johann Friedrich Dieffenbach, Chefarzt der Chirurgie am Münchner Krankenhaus, und Natale Petrali aus Mailand gleichzeitig über Anwendungen und Variationen des medianen Stirnlappens zur Rekonstruktion von Gesicht und Nase. Aufgrund ihres Einflusses als angesehene Chirurgen an großen europäischen Lehrkrankenhäusern wuchsen die Verwendung und die Beliebtheit des Stirnlappens.6 In den späten 1830er Jahren überquerte die Verwendung des medianen Stirnlappens für die Nasen- und Gesichtsrekonstruktion den Atlantik, als J. M. Warren die Operation in den Vereinigten Staaten durchführte.4,11

In den frühen 1900er Jahren wurde der Stirnlappen für die Rekonstruktion von Verlusten der Nase infolge von Schlachten, Skrofulose, Syphilis und Krebs verwendet. Viele amerikanische Chirurgen, wie Pancoast, Mutter, Buck, Davis und Fomon, schrieben über die Verwendung des Stirnlappens bei der Nasenrekonstruktion. Das Design des Lappens, seine Verwendung, die Entnahme und der Verschluss der Spenderstelle wurden kaum verändert, bis in den 1930er Jahren Artikel von Kazanjian in der Literatur zur plastischen Chirurgie erschienen. Dieser Pionier der plastischen Chirurgie war der erste, der feststellte, dass die primäre Blutversorgung des Lappens über die supratrochleären und supraorbitalen Arterien erfolgt. Kazanjian beschrieb einen Stirnlappen, der genau in der Mittellinie verläuft und einen primären Verschluss der Spenderstelle ermöglicht. Diese technische Modifikation minimierte die Narbe an der Stirn, die bis zu diesem Zeitpunkt die größte Morbidität der Operation darstellte. Vor Kazanjians Modifikation wurde die Spenderstelle des Stirnlappens entweder mit Hauttransplantaten versorgt oder offen gelassen, um sekundär durch Granulation und Wundkontraktion zu heilen. Diese Praxis hinterließ bei den Patienten in der Regel mehr Narben und Entstellungen als vor der rekonstruktiven Operation.12

Kazanjian führte die Schnitte vom Haaransatz bis zu einem Punkt unmittelbar über dem Nasofrontalwinkel. Zu seiner Zeit hatten die Chirurgen erkannt, dass die Verwendung von ungefütterten Stirnlappen zur Reparatur von Nasendefekten in voller Dicke vorhersehbar zu einer Kontraktion des Lappens und einer Beeinträchtigung der Nasenpassage führte. Die Kontur der äußeren Nase verformte sich ebenfalls, da die Atemwege durch die fortschreitende Kontraktion der Narbe an der Unterseite des Lappens eingeengt wurden. Als Reaktion darauf entwickelten die Chirurgen eine Reihe von Modifikationen am Design des Stirnlappens, um eine zusätzliche Länge zu erreichen, so dass der Lappen zur inneren Auskleidung auf sich selbst gefaltet werden konnte. Zu diesen Designs gehörten schräge und horizontal ausgerichtete Lappen. Gillies13 beschrieb einen U-förmigen Lappen, der eine aufsteigende und eine absteigende Komponente hatte, die er als „up and down“-Lappen bezeichnete. Der aufsteigende Teil des Lappens wurde über die Achse der Arteria supraorbitalis auf einer Seite und der absteigende Teil über die kontralaterale Arteria supraorbitalis positioniert. Converse14 entnahm die seitliche Stirnhaut auf der Grundlage eines langen Stiels aus haartragender Kopfhaut, der als Skalpierungslappen bekannt wurde. Bei den Entwürfen von Gilles und Converse wurde die Notwendigkeit, haartragende Kopfhaut einzubeziehen, umgangen, um eine zusätzliche Länge zu schaffen, so dass der Lappen auf sich selbst gefaltet werden konnte. Leider führten diese Modifikationen des ursprünglichen Designs des medianen Stirnlappens zu ausgeprägten Deformierungen der Stirn. Es zeigte sich auch, dass die Faltung des Lappens auf sich selbst eine große Menge an Gewebevolumen erzeugte, das die Nase zum Einsturz brachte. Darüber hinaus kam es häufig zu einer partiellen Nekrose des nach innen gedrehten Teils.

In den 1960er Jahren entwarf Millard11,15 einen großen modifizierten medianen Stirnlappen, den so genannten „Möwen“-Lappen, bei dem seitliche Erweiterungen zur Abdeckung der Nasenflügel verwendet wurden. Die Inzisionen für den Stiel des Lappens verliefen unterhalb des knöchernen Augenhöhlenrandes, um zusätzliche Lappenlänge zu gewinnen. Millard beschrieb auch Methoden zur Reparatur der Spenderstelle und Techniken zur Konstruktion der Nasenstütze, die alle das Ergebnis der Nasenrekonstruktion verbesserten.

Labat7,16 war der erste Chirurg, der einen medianen Stirnlappen entwarf, dessen Basis über einer einseitigen supratrochleären Arterie zentriert war. Er krümmte die Inzisionen des proximalen Pedikels so, dass die Basis des Lappens unmittelbar über der medialen Stirn und dem Canthus auf einer Seite lag. Dies reduzierte die stehende kutane Deformität, die aus der Drehung des Lappens resultierte, und vergrößerte die effektive Länge, so dass mehr Gewebe für die Rekonstruktion zur Verfügung stand. Millard verlagerte die gesamte vertikale Achse des zentralen Stirnlappens in eine paramediane Position und zeigte damit, dass der Lappen auch ohne Einbeziehung der zentralen Glabellahaut in den Pedikel überleben kann.7 Menick modifizierte Millards Design des paramedianen Lappens, indem er den Pedikel schmaler machte.7 Dies ermöglichte eine größere Bewegungsfreiheit des Gewebes, eine geringere stehende kutane Deformität und eine größere effektive Länge des Lappens.

In den 1980er Jahren stellten Burget und Menick17-19 fest, dass die Verlängerung der Inzisionen für den Pedikel des paramedianen Lappens unterhalb des knöchernen Orbitarands eine zusätzliche Lappenlänge ermöglichte. Dadurch konnte oft vermieden werden, dass der Lappen bis zur haartragenden Kopfhaut verlängert werden musste, um eine ausreichende Länge bis zur Nasenspitze zu erreichen. Sie stellten fest, dass die Endarteriolen der supratrochleären Arterie unmittelbar unter der Dermis, oberflächlich des Frontalis-Muskels liegen. Die Autoren stellten fest, dass der Frontalis-Muskel sicher aus dem distalen Lappen entfernt werden kann, ohne die Gefäßversorgung der Haut zu beeinträchtigen.1

Studien von Mangold, McCarthy und Shumrick definierten die Gefäßanatomie der Stirn besser. Im Jahr 1980 wiesen Mangold et al.20 nach, dass die Stirnhaut von der dorsalen Nasenarterie (einem Endast der Arteria angularis), der supratrochleären, der supraorbitalen und der oberflächlichen Schläfenarterie mit Blut versorgt wird. Jedes dieser Gefäße versorgt primär eine bestimmte Region der Stirn mit Blut, aber alle weisen zahlreiche miteinander verbundene Anastomosen auf. Mangolds Injektionsstudien und Sektionen von Leichen zeigten, dass die Stirn in Regionen eingeteilt werden kann, die auf ihrer vorherrschenden Gefäßversorgung basieren (Abb. 13-1). Auf der Grundlage dieser Gefäßregionen stellten Mangold et al. fest, dass mediane und paramediane, vertikal ausgerichtete Stirnlappen in erster Linie von der supratrochleären Arterie und in zweiter Linie von den dorsalen nasalen und supraorbitalen Arterien ernährt werden. McCarthy und andere21,22 bestätigten die Arbeit von Mangold durch klinische Erfahrungen mit Patienten. McCarthy et al. injizierten die Gesichtsarterie nach Ligatur der supraorbitalen und supratrochleären Arterien und zeigten eine ausreichende Füllung des Stirngefäßsystems, um vertikal orientierte Lappen im Bereich der zentralen Stirn zu versorgen.21 Dies deutet darauf hin, dass ein paramedianer Stirnlappen auch dann überleben könnte, wenn die supratrochleäre Arterie auf der Seite des Lappens nicht vorhanden ist.

Im Jahr 1990 führten Shumrick und Smith10 detaillierte anatomische Studien der Stirn durch, wobei sie Techniken der Latexinjektion, der Röntgenaufnahme und der Mikrodissektion einsetzten, um die genaue Gefäßanatomie der zentralen Stirn zu bestimmen. Die Untersuchung der Röntgendaten bestätigte eine klinisch offensichtliche Tatsache: Die Stirnregion enthält ein kompliziertes System anastomosierender Gefäße zwischen den angulären, supratrochleären, supraorbitalen und oberflächlichen Schläfenarterien (Abb. 13-2). Die paarigen supratrochleären Arterien sind über mehrere horizontale unbenannte Arterien, die die Mittellinie kreuzen, miteinander verbunden. Darüber hinaus wiesen die supratrochleären Arterien durchweg anastomatische Äste mit den angulären und supraorbitalen Arterien in der medialen Canthalregion auf. Die Mikrodissektion des Stirngefäßsystems bestätigte diese radiologischen Befunde. Die supratrochleäre Arterie trat übereinstimmend etwa 1,7 bis 2,2 cm lateral der Mittellinie aus der oberen medialen Orbita aus und setzte ihren Verlauf vertikal in einer paramedianen Position etwa 2 cm lateral der Mittellinie fort. Diese Position entspricht weitgehend der Lage des medialen Randes der Augenbraue. Es wurde festgestellt, dass die Arteria supratrochlearis aus der Orbita austritt, indem sie das Orbitaseptum durchstößt, unter dem Orbicularis oculi und über den Corrugator supercilii verläuft.10 Ungefähr auf Höhe der Augenbraue durchquert die Arterie den Orbicularis- und den Frontalis-Muskel und verläuft weiter nach oben in das oberflächliche subkutane Gewebe. Dieser Übergang der Arterie von einer tieferen zu einer oberflächlicheren Gewebeebene wurde durch histologische Untersuchungen von Querschnitten der Stirnhaut auf verschiedenen Ebenen bestätigt. Doppler-Untersuchungen an gesunden Probanden halfen, die Ergebnisse der Kadaverstudien zu bestätigen.10

Studien der vaskulären Anatomie der Stirn bestätigen, dass die supratrochleäre Arterie als axiale Blutversorgung der medianen und paramedianen vertikal ausgerichteten Stirnlappen dient. Die Studien bestätigen auch ein reichhaltiges Anastomosennetz in der medialen Canthalregion. Chirurgische Techniken, die diesen regionalen Blutfluss erhalten, haben es den Chirurgen ermöglicht, paramediane Stirnlappen auf der Grundlage von Pedikeln zu gewinnen, die schmaler sind als die, die für mediane Stirnlappen verwendet werden. Der schmalere Stiel bietet dem Lappen eine größere Freiheit bei der Transposition um seinen Drehpunkt und eine größere effektive Länge. Der Stiel kann bis zu 1,2 cm schmal sein, wodurch die Deformierung des unteren Stirnbereichs reduziert wird und der Chirurg immer einen primären Verschluss der unteren Hälfte des Spenderdefekts erreichen kann (Abb. 13-3).7,23