Seröses Zystadenom in der Bauchspeicheldrüse – noch harmlos?

Gut 2015; online (doi:10.1136/gutjnl-2015-309638)

Seröse zystische Neoplasie der Bauchspeicheldrüse: Eine multinationale Studie an 2622 Patienten unter der Schirmherrschaft der International Association of Pancreatology und des European Pancreatic Club (European Study Group on Cystic Tumors of the Pancreas)

B Jais,1 V Rebours,1 G Malleo,2 R Salvia,2 M Fontana,2 L Maggino,2 C Bassi,2 R Manfredi,2 R Moran,3,4,5 A M Lennon,3,4,5 A Zaheer,3,4,5 C Wolfgang,3,4,5 R Hruban,3,4,5 G Marchegiani,6 C Fernández Del Castillo,6 W Brugge,6 Y Ha,7 M H Kim,7 D Oh,7 I Hirai,8 W Kimura,8 J Y Jang,9 S W Kim,9 W Jung,9 H Kang,10 S Y Song,10 C M Kang,11 W J Lee,11 S Crippa,12 M Falconi,12 I Gomatos,13 J Neoptolemos,13 A C Milanetto,14 C Sperti,14 C Ricci,15 R Casadei,15 M Bissolati,16 G Balzano,16 I Frigerio,17 R Girelli,17 M Delhaye,18 B Bernier,18 H Wang,19 K T Jang,20 D H Song,21 M T Huggett,22 K W Oppong,22 L Pererva,23 K V Kopchak,23 M Del Chiaro,24 R Segersvard,24 L S Lee,25 D Conwell,25 A Osvaldt,26 V Campos,26 G Aguero Garcete,27 B Napoleon,27 I Matsumoto,28 M Shinzeki,28 F Bolado,29 J M Urman Fernandez,29 M G Keane,30 S P Pereira,30 I Araujo Acuna,31 E C Vaquero,31 M R Angiolini,32 A Zerbi,32 J Tang,33 R W Leong,33 A Faccinetto,34 G Morana,34 M C Petrone,35 P G Arcidiacono,35 J H Moon,36 H J Choi,36 R S Gill,37 D Pavey,37 M

Zielsetzung

Das seröse zystische Neoplasma (SCN) ist ein zystisches Neoplasma der Bauchspeicheldrüse, dessen natürlicher Verlauf nur wenig bekannt ist. Ziel der Studie war der Versuch, den natürlichen Verlauf von SCN zu beschreiben, einschließlich der spezifischen Mortalität.

Design

Retrospektive multinationale Studie, die SCN einschließt, die zwischen 1990 und 2014 diagnostiziert wurden.

Ergebnisse

2622 Patienten wurden eingeschlossen. Vierundsiebzig Prozent waren Frauen, und das mittlere Alter bei der Diagnose betrug 58 Jahre (16-99). Die Patienten hatten unspezifische Bauchschmerzen (27 %), pankreatisch-obiliäre Symptome (9 %), Diabetes mellitus (5 %), andere Symptome (4 %) und/oder waren asymptomatisch (61 %). Zweiundfünfzig Prozent der Patienten wurden innerhalb des ersten Jahres nach der Diagnose operiert (mediane Größe: 40 mm (2-200)), bei 9 % erfolgte eine Resektion nach einem Jahr Nachbeobachtung (3 Jahre (1-20), Größe bei Diagnose: 25 mm (4-140)) und bei 39 % wurde keine Operation durchgeführt (3,6 Jahre (1-23), 25,5 mm (1-200)). Operationsindikationen waren (nicht ausschließlich) unklare Diagnose (60 %), Symptome (23 %), Größenzunahme (12 %), große Größe (6 %) und Kompression benachbarter Organe (5 %). Bei den Patienten, die über 1 Jahr hinaus beobachtet wurden (n=1271), nahm die Größe bei 37 % zu (Wachstumsrate: 4 mm/Jahr), bei 57 % blieb sie stabil und bei 6 % nahm sie ab. Es wurden drei seröse Zystadenokarzinome festgestellt. Die postoperative Sterblichkeit lag bei 0,6 % (n=10) und die SCN-bedingte Sterblichkeit bei 0,1 % (n=1).

Schlussfolgerungen

Nach einem 3-Jahres-Follow-up traten bei einem sehr kleinen Teil der Patienten klinisch relevante Symptome auf und bei weniger als der Hälfte nahm die Größe langsam zu. Eine chirurgische Behandlung sollte nur dann vorgeschlagen werden, wenn die Diagnose nach einer vollständigen Untersuchung unsicher ist, wenn signifikante und damit verbundene Symptome auftreten oder wenn ausnahmsweise der Verdacht auf eine bösartige Erkrankung besteht. Diese Studie unterstützt ein anfängliches konservatives Management bei der Mehrheit der Patienten mit SCN.

Was Sie wissen müssen

Zystische Pankreastumoren werden dank verbesserter Bildgebung, insbesondere der „Screening“-Bildgebung, zunehmend im asymptomatischen Stadium entdeckt. Dies führt dann oft zu differentialdiagnostischen Problemen. Hatte der Patient zuvor eine Pankreatitis oder liegt eine erkennbare chronische Pankreatitis vor, geht man heute davon aus (obwohl auch dies noch nicht bewiesen ist), dass eine zystische Neoplasie vorliegt. Die Frage nach der Bösartigkeit bzw. der potentiellen Bösartigkeit steht hier im Vordergrund, und dies betrifft vor allem muzinöse Neoplasien – muzinöse zystische Tumoren und intraduktale muzinproduzierende Tumoren (IPMN oder IPMT). Gute aktuelle Übersichtsarbeiten zu diesem Thema können herangezogen werden (1-3).

Seröse Zystadenome (SCAs) sind gutartige zystische Tumoren, die häufiger bei Frauen als bei Männern und besonders im siebten Lebensjahrzehnt auftreten (zumindest in älteren Studien). Sie haben ein charakteristisches Erscheinungsbild mit mehreren kleinen oder unterschiedlich großen Zysten (in einem Wabenmuster), wie die Abbildung aus der vorliegenden Arbeit zeigt. Manchmal haben sie eine zentrale Narbe (rechts).

Zum Thema SCAs wurde jetzt eine sehr große retrospektive Sammlung von Fällen aus den Jahren 1990-2014 veröffentlicht, bei der 61 % der 2622 eingeschlossenen Patienten asymptomatisch waren. Etwa ein Viertel von ihnen (27 %) hatte unspezifische Bauchschmerzen; spezifische Symptome wie pankreatischobiliäre Schmerzen (was auch immer das genau ist), Diabetes und andere Symptome lagen dagegen nur im einstelligen Prozentbereich. In der Bildgebung wurden 45 % der Läsionen als mikrozystisch, 32 % als makrozystisch, 18 % als gemischt und nur 5 % als solide beschrieben; Verkalkungen wurden in 15 % der Fälle festgestellt. Bei 11 % der Patienten war der Pankreasgang hinter dem Tumor verstopft. Die Läsionen befanden sich in 40 %, 34 % bzw. 26 % der Fälle im Kopf, Körper und Schwanz des Pankreas. Übrigens waren 74 % der Patienten Frauen, und ihr Durchschnittsalter lag bei 58 Jahren – ein Jahrzehnt früher als in der älteren Literatur (4), was wahrscheinlich auf den leichteren Zugang zu allgemein verbesserten bildgebenden Verfahren zurückzuführen ist (5, 6).

Die Operationsrate ist überraschend hoch (61 %); 52 % der Patienten wurden im ersten Jahr nach der Diagnose operiert; die Resektionsraten fielen jedoch von 94 % in den Jahren 1990-95 auf 54 % in diesem Zeitraum. Die Indikationen für eine Operation waren hauptsächlich eine unklare Diagnose (60 %), Symptome (23 %; leider wird nicht erwähnt, ob sich diese postoperativ änderten) und seltener die Tumorgröße (6 %) und Organkompression (5 %). Im Vergleich zu den nicht operierten Patienten hatten die operierten Patienten häufiger Symptome (52 % vs. 23 %) und ihre mittlere Tumorgröße war größer (4,0 vs. 2,5 cm).
Bei den 39 % der Patienten, die eine Nachuntersuchung erhielten (im Durchschnitt 3,6 Jahre lang), ist nicht klar, ob und wie viele weitere bildgebende Untersuchungen verfügbar waren. Die mittlere Wachstumsrate betrug 1 mm/Jahr. Leider gibt es keine weiteren Informationen über diese Gruppe, und auch die Nachbeobachtungszeit ist nicht sehr lang.

Drei Patienten hatten bösartige SCAs mit einer Größe zwischen 7,10 und 17 cm. Alle drei dieser SCAs hatten Metastasen gebildet, und bei allen drei Patienten wurden der Primärtumor und die Metastasen reseziert. Zwei Patienten waren entweder nach 1 Jahr noch am Leben, oder die Nachbeobachtung endete nach 1 Jahr. Der dritte Patient hat 9 Jahre überlebt. Es sollte jedoch erwähnt werden, dass 18 Patienten beschrieben werden, deren Tumoren als lokal aggressiv eingestuft wurden, leider ohne nähere Angaben zu machen (14 stammten aus einem einzigen Zentrum). Es waren regionale Organe, Lymphknoten und peripankreatische Gefäße betroffen. Die Malignitätsrate betrug dementsprechend entweder 3/2622 (0,1 %) oder 21/2622 (0,8 %), lag aber in beiden Fällen unter 1 %. Die Rate der malignen Progression bei den Patienten, die nicht primär operiert wurden, ist nicht vermerkt, da die Nachbeobachtungszeit wahrscheinlich zu kurz war.

Diese Ergebnisse bestätigen die Gutartigkeit dieser Läsionen, aber auch die diagnostischen Probleme, die oft zu einer Operation führen („im Zweifelsfall herausnehmen“). Die chirurgische Mortalitätsrate betrug übrigens 0,6 % (1,5 % bei Whipple-Operationen, 0,2 % bei Pankreasschwanzresektionen). Die Sterblichkeitsrate bei den nicht operierten Patienten betrug 0,1 %; der eine betroffene Patient starb an einer Lungenentzündung nach ERCP (die in diesen Fällen ebenfalls nicht indiziert ist). Das größte Risiko bei diesen Patienten ist also die Operation. Natürlich gibt es bei dieser Art von retrospektiver Erhebung Einschränkungen, zu denen neben der Ungenauigkeit der Datenerhebung natürlich auch die Unsicherheit der endgültigen Diagnosen bei nicht operierten Patienten gehört – die Diagnose SCA basierte auf hochverdächtigen Röntgenbefunden (n = 785) und der Analyse der punktierten Zystenflüssigkeit, die nicht näher beschrieben wird; beides ist bekanntermaßen mit Unsicherheiten behaftet. Die hohe Operationsrate kann sicherlich kritisiert werden, aber in einer retrospektiven Studie muss die genaue Festlegung der Indikation natürlich bis zu einem gewissen Grad offen bleiben. Trotzdem handelt es sich um die mit Abstand größte bisher in der Literatur publizierte Serie solcher Tumoren (4-15). Die Hauptaufgabe für die Zukunft besteht nach wie vor darin, SCAs möglichst sicher als solche zu erkennen, damit diese Patienten nicht unnötig operiert werden müssen.

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