Scharfe, linksseitige Rückenschmerzen – beidseitige Beinschwäche – degenerative Bandscheibenerkrankung – Dx?

Der Fall

Eine 84-jährige Frau kam mit starken Rückenschmerzen auf der linken Seite, die sie seit 4 Tagen hatte, in die Notaufnahme (ED). Die Schmerzen strahlten beim Stehen in die hintere Hüfte aus. Sie gab an, dass sich ihr ganzer Körper schmerzhaft anfühlte und sie eine Schwäche in beiden Beinen verspürte.

Die Patientin hatte eine Vorgeschichte mit Bluthochdruck, koronarer Herzkrankheit und Aortenstenose; vor 7 Jahren hatte sie eine bioprothetische Aortenklappe erhalten. Sie war nicht immungeschwächt und erhielt keine Steroide, nahm aber Docusat, Oxybutynin, Carvedilol, Amlodipin, Atorvastatin, Furosemid, Rivaroxaban und ein Multivitaminpräparat ein. Die körperliche Untersuchung, die Vitalzeichen und das Blutbild waren normal. Eine Röntgenaufnahme der Lendenwirbelsäule zeigte eine degenerative Gelenk-/Bandscheibenerkrankung und eine Spondylose bei L4-L5 und L5-S1. Die Patientin wurde mit Oxycodon/Acetaminophen 5 mg/325 mg alle 6 Stunden nach Bedarf zur Schmerzbehandlung nach Hause geschickt und gebeten, sich bei ihrem Hausarzt (FP) zu melden.

Sechs Tage später suchte die Patientin ihren Hausarzt auf und teilte ihm mit, dass sich ihre Symptome nicht gebessert hätten. Sie war fieberfrei und ihr Blutdruck lag bei 150/80 mm Hg. Ihre Muskelkraft betrug 4/5 bei der Hüftbeugung beidseitig; die übrige Kraft betrug 5/5. Die Lendenwirbelsäule war nicht schmerzempfindlich, und der Test zum Anheben des geraden Beins verlief negativ. Es wurden keine weiteren neurologischen Defizite festgestellt. Die FP verordnete eine Physiotherapie zu Hause mit einem zugelassenen Therapeuten, die aus Dehnungsübungen und aktiven, dynamischen Übungen bestand, um den Bewegungsumfang der Patientin zu verbessern. Außerdem ordnete sie eine ambulante Magnetresonanztomographie (MRT) der Lendenwirbelsäule an.

DIE DIAGNOSE

Nahezu drei Wochen später zeigte die MRT der Patientin eine Osteomyelitis/Diskusentzündung auf der Ebene L3-L4 und eine schwere trikompartimentale Stenose von L2-L3 bis L4-L5. Einen Tag nach Erhalt der Ergebnisse – und etwa einen Monat nach dem ersten Besuch in der Notaufnahme – wurde die Patientin ins Krankenhaus eingeliefert. Sie war fieberfrei und ihr Blutdruck lag bei 148/75 mm Hg. Die körperliche Untersuchung ergab keine Leukozytose oder neurologische Defizite, aber ein systolisches Geräusch der Aortenklappe.

Sie hatte eine Erythrozytensedimentationsrate (ESR) von 77 mm/Std. (Normalbereich für Frauen, <30 mm/Std.) und ihr C-reaktives Protein (CRP) betrug 5,88 mg/dL (<,50 mg/dL bedeutet ein durchschnittliches Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen). Ein transösophageales Echokardiogramm wurde durchgeführt, und es gab keine Anzeichen von Vegetation oder Thromben. Die Blutkulturen waren jedoch positiv für Streptococcus salivarius – ein Bakterium, das auf menschlichem Zahnbelag vorkommt – und wir stellten fest, dass es die Ursache der Osteomyelitis war.

Nach unserem besten Wissen gibt es keine anderen Fallberichte, in denen S. salivarius als Verursacher einer Osteomyelitis ohne gleichzeitige Endokarditis beschrieben wurde.

DISKUSSION

Rückenschmerzen sind ein häufiges und kostspieliges Problem bei Patienten in der Primärversorgung. Mehr als zwei Drittel der Erwachsenen leiden irgendwann unter Kreuzschmerzen, in erster Linie ohne zugrundeliegende bösartige Erkrankung oder neurologische Defizite.1,2 Akute Kreuzschmerzen sind häufig mechanisch bedingt (97 %); es können jedoch auch andere Ursachen, einschließlich Infektionen, dafür verantwortlich sein (TABELLE).1 Die meisten akuten Kreuzschmerzen bessern sich mit konservativer Behandlung, und die Patienten brauchen nur die Zusicherung einer günstigen Prognose, aber 20 % der Patienten können chronische Kreuzschmerzen entwickeln.2

Der diagnostische Ansatz bei Kreuzschmerzen ist sehr unterschiedlich.3 Einige Daten deuten darauf hin, dass eine frühzeitige Bildgebung bei Kreuzschmerzen zu unnötigen Folgeuntersuchungen, Strahlenbelastung, unnötigen Operationen, „Etikettierung“ des Patienten und erhöhten Kosten im Gesundheitswesen führen kann, was alles darauf hindeutet, dass bei akuten Kreuzschmerzen keine routinemäßige Bildgebung durchgeführt werden sollte.4

Zu den Warnzeichen für akute Kreuzschmerzen, die eine Bildgebung rechtfertigen, gehören Alter >50 Jahre, Fieber, Gewichtsverlust, erhöhte ESR, bösartige Erkrankungen in der Vorgeschichte, Trauma, motorische Defizite, Steroid- oder illegaler Drogenkonsum und Rechtsstreitigkeiten.1 Falls noch nicht geschehen, ist es wichtig, bei Patienten mit einer dieser roten Fahnen ein großes Blutbild, einen ESR-Wert und einen CRP-Wert anzuordnen.

Bildgebende Untersuchungen sind wichtig, aber die klinische Korrelation ist entscheidend, da bildgebende Verfahren selbst bei gesunden, asymptomatischen Patienten Bandscheibenanomalien aufdecken können.5 Eine Computertomographie oder MRT ist bei Patienten mit neurologischen Ausfällen oder Spannungszeichen an den Nervenwurzeln indiziert, aber nur, wenn der Patient ein potenzieller Kandidat für eine Operation oder eine epidurale Steroidinjektion ist.6,7 Bei Verdacht auf eine Infektion (z. B. Spondylodiszitis oder Osteomyelitis) ist eine rasche Diagnose von entscheidender Bedeutung.

Unser Patient hatte zwei Warnzeichen (Alter >50 Jahre und erhöhte ESR), die uns zu der unwahrscheinlichen Diagnose einer lumbalen Osteomyelitis mit S. salivarius als Ursache führten. Eine degenerative Wirbelsäulenerkrankung, die auf dem Röntgenbild zu sehen war, könnte die Diagnose bei unserem Patienten verzögert haben. Wäre bei unserer Patientin früher ein ESR- oder CRP-Test durchgeführt worden, oder wären weitere bildgebende Verfahren früher durchgeführt worden (angesichts ihrer proximalen Muskelschwäche), wäre die richtige Diagnose schneller gestellt und eine angemessene Behandlung früher eingeleitet worden.