Proteinverlierende Enteropathie

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Die proteinverlustende Enteropathie ist ein klinisches Syndrom, das durch einen übermäßigen Verlust von Plasmaproteinen aus dem Magen-Darm-Trakt gekennzeichnet ist und zu einer Hypoproteinämie führt. Der Proteinverlust kann durch Anomalien im lymphatischen System, die zum Verlust von proteinreicher Lymphe führen, oder durch Schleimhautschäden (mit oder ohne Ulzeration) verursacht werden. Betroffen sind vor allem Proteine mit langer Halbwertszeit wie Albumin oder Immunglobuline.

Etiologie:

1) Verlust von Proteinen mit der Lymphe:

a) Primäre intestinale Lymphangiektasie: Gekennzeichnet durch eine Dilatation der Lymphgefäße im GI-Trakt als Folge einer angeborenen Obstruktion der Lymphgefäße. Dies führt zu einem Hochdrucksystem und zum Austritt von proteinreicher Lymphe, was Hypoproteinämie, Lymphopenie und Ödeme verursacht. Die meisten Patienten treten vor dem Alter von 3 Jahren auf.

b) Sekundäre Lymphgefäßerweiterung (gestörter Lymphabfluss): Herz-Kreislauf-Erkrankungen (rechtsventrikuläre Insuffizienz, konstriktive Perikarditis, Langzeitkomplikationen der Fontan-Operation), lymphatische Dysfunktion (z. B. Krebs, Tuberkulose, Sarkoidose, Strahlen- und Chemotherapie), Zirrhose, Lebervenenokklusionskrankheit oder Lebervenenthrombose, chronische Pankreatitis mit Pseudozystenbildung, Morbus Crohn, Morbus Whipple, intestinale Lymphfisteln, angeborene lymphatische Fehlbildungen, Arsenvergiftung, retroperitoneale Fibrose.

2) Schleimhauterosionen und Ulzerationen: Entzündliche Darmerkrankungen, Tumore (Magenkrebs, Lymphome, Kaposi-Sarkom, Schwere-Ketten-Krankheiten), pseudomembranöse Kolitis, multiple Magengeschwüre oder Magenerosionen, durch nichtsteroidale Antirheumatika oder Chemotherapie induzierte Enteropathie, ulzerative Jejunoileitis, Graft-versus-Host-Krankheit.

3) Erhöhte Schleimhautpermeabilität: Zöliakie und tropische Sprue, Ménétrier-Krankheit, lymphozytäre Gastritis, Helicobacter pylori-Gastritis, Amyloidose, gemeinsame variable Immundefizienz-assoziierte Gastroenteropathie, Infektionen (bakterielle Überwucherung des Dünndarms, Komplikation einer akuten viralen Gastroenteritis, Parasiteninfektionen, Morbus Whipple), systemische Bindegewebserkrankungen (systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, gemischte Bindegewebserkrankungen), hypertrophe hypersekretorische Gastropathie, allergische Gastroenteropathie, eosinophile Gastroenteritis, kollagene Kolitis.

Proteine, die durch den Magen-Darm-Trakt verloren gehen, werden normalerweise verdaut (mit Ausnahme von Alpha1-Antitrypsin, das als diagnostischer Marker verwendet wird). Bei Patienten mit lymphatischer Stase gehen auch Lymphozyten und Immunglobuline verloren (obwohl dies in der Regel nicht zu einer klinisch sichtbaren Immunschwäche führt), und es kommt zu einer Malabsorption von langkettigen Triglyceriden und fettlöslichen Vitaminen.

Klinische MerkmaleTop

Klinische Manifestationen sind vielfältig und hängen weitgehend von der Grunderkrankung ab. Zu den häufigsten Anzeichen und Symptomen gehören chronischer Durchfall (häufig mit Steatorrhoe), Übelkeit, Erbrechen, Ödeme (löchrig, symmetrisch, vor allem die unteren Gliedmaßen betreffend), manchmal Lymphödeme verschiedener Lokalisationen, Aszites, seltener Pleura- oder Perikardergüsse (die Flüssigkeit kann aufgrund des Lymphgehalts milchig sein), Unterernährung, Kachexie in fortgeschrittenen Fällen, Symptome eines Vitamin-A- und D-Mangels.

DiagnoseTop

Diagnostische Tests

1. Labortests: Hypoalbuminämie; niedrige Werte von Immunglobulinen (IgG, IgA, IgM), Fibrinogen, Transferrin und Ceruloplasmin; manchmal Lymphopenie, Hypocholesterinämie, Anämie und Hypokalzämie.

2. Die fäkale Alpha1-Antitrypsin-Ausscheidung ist erhöht. Alpha1-Antitrypsin wird in der Leber produziert und unterliegt keiner Sekretion, Absorption oder Verdauung; daher wird es nur dann intakt im Stuhl nachgewiesen, wenn es zu einem Verlust aus dem Magen-Darm-Trakt kommt. Die Alpha1-Antitrypsin-Clearance wird durch die Bestimmung der 24-Stunden-Alpha1-Antitrypsin-Konzentration in Stuhl und Serum gemessen. Ein falsch-negatives Ergebnis kann bei Erkrankungen auftreten, die mit einer Hypersalzsäuresekretion einhergehen (da Alpha1-Antitrypsin bei einem pH-Wert <3,5 proteolysiert wird); in solchen Fällen sollte 3 Tage vor dem Test ein Protonenpumpenhemmer verabreicht werden.Evidenz 1Schwache Empfehlung (der Nutzen überwiegt wahrscheinlich die Nachteile, aber das Gleichgewicht ist knapp oder unsicher; eine alternative Vorgehensweise könnte für einige Patienten besser sein). Geringe Qualität der Evidenz (geringes Vertrauen, dass wir die tatsächlichen Auswirkungen der Intervention kennen). Die Qualität der Evidenz wurde herabgesetzt, da die Evidenz nur auf einem Fallbericht beruht. Takeda H, Nishise S, Furukawa M, Nagashima R, Shinzawa H, Takahashi T. Die fäkale Clearance von Alpha1-Antitrypsin mit Lansoprazol kann eine proteinlose Gastropathie erkennen. Dig Dis Sci. 1999 Nov;44(11):2313-8. PubMed PMID: 10573380. Intestinale Blutungen können die Alpha1-Antitrypsin-Clearance erhöhen.

3. Intestinale Szintigraphie und Magnetresonanztomographie (MRT) können zusätzliche Informationen liefern und den Verlust von radioaktiv markiertem Material in einigen Situationen dokumentieren (z. B. primäre proteinlose Enteropathie bei Kindern mit intestinaler Lymphangiektasie), obwohl die Beweise anekdotisch sind und der klinische Nutzen dieser Tests nicht eindeutig ist.Evidenz 2Schwache Empfehlung (der Nutzen überwiegt wahrscheinlich die Nachteile, aber das Gleichgewicht ist knapp oder unsicher; eine alternative Vorgehensweise könnte für einige Patienten besser sein). Geringe Qualität der Evidenz (geringes Vertrauen, dass wir die tatsächlichen Auswirkungen der Intervention kennen). Die Qualität der Evidenz wurde herabgesetzt, da die Evidenz nur auf einem Einzelfallbericht beruht. Liu NF, Lu Q, Wang CG, Zhou JG. Magnetresonanztomographie als neue Methode zur Diagnose der Proteinverlust-Enteropathie. Lymphology. 2008 Sep;41(3):111-5. PubMed PMID: 19013878.

Diagnostische Kriterien

Erhöhte fäkale Alpha1-Antitrypsin-Ausscheidung bei einem Patienten mit Hypoalbuminämie und Ödemen, bei dem andere Ursachen ausgeschlossen wurden. Eine fäkale Clearance >27 ml/24 Stunden gilt als abnormal. Bei Durchfall ist eine fäkale Clearance >56 ml/24 Stunden abnormal.

Differenzialdiagnose

Andere Erkrankungen, die mit Ödemen, Hypoproteinämie oder chronischer Diarrhoe einhergehen.

BehandlungTop

1. Behandlung der Grunderkrankung. Bei Patienten mit primärer Lymphangiektasie, die einen begrenzten Teil des Darms betrifft, kann eine Resektion des betroffenen Segments erforderlich sein.

2. Ernährungsmanagement:

1) Einschränkung von Fetten, die langkettige Triglyceride enthalten, da diese hauptsächlich über die Lymphgefäße resorbiert werden. Alternativ wird die Verwendung von Formeln empfohlen, die mittelkettige Triglyceride (MCT) enthalten (z. B. MCT-Öle, die direkt über die Pfortader resorbiert werden), um die Malabsorption von Fetten zu verringern sowie den Lymphdruck zu senken und den Lymphabfluss in das Darmlumen bei Patienten mit beeinträchtigtem Lymphabfluss zu reduzieren.

2) Eiweißreiche Ernährung (2-3 g/kg/d), manchmal ergänzt durch eiweißreiche Formeln.

3) Vitamin- und Spurenelementsupplementierung (Kalzium, Eisen, Magnesium, Zink).

4) Parenterale Ernährung, falls erforderlich.

3. Medikamente: Spezifische Behandlungen sind begrenzt und die pharmakologische Therapie richtet sich entweder auf die Grunderkrankung oder die Folgen (Ödeme).

1) Patienten nach Fontan-Operation: Bestimmte Medikamente zeigten in sehr kleinen randomisierten kontrollierten Studien einen potenziellen Nutzen (Bosentan)Evidenz 3geringe Qualität der Evidenz (geringes Vertrauen, dass wir die tatsächlichen Auswirkungen der Intervention kennen). Die Qualität der Evidenz wurde aufgrund des Risikos von Verzerrungen und Ungenauigkeit herabgesetzt. Shang XK, Li YP, Liu M, et al. . Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2013 Dec;41(12):1025-8. Chinese. PubMed PMID: 24524605. oder Einzelfallberichte und kleine Fallserien (Sildenafil, Budesonid, Heparin) mit entsprechend großen Unsicherheiten hinsichtlich ihres Nutzens.Evidenz 4Niedrige Qualität der Evidenz (geringes Vertrauen, dass wir die tatsächlichen Auswirkungen der Intervention kennen). Die Qualität der Evidenz wurde aufgrund des Beobachtungscharakters der Daten mit einer sehr kleinen Stichprobe herabgesetzt. John AS, Driscoll DJ, Warnes CA, Phillips SD, Cetta F. The use of oral budesonide in adolescents and adults with protein-losing enteropathy after the Fontan operation. Ann Thorac Surg. 2011 Oct;92(4):1451-6. doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.03.103. Epub 2011 Jul 23. PubMed PMID: 21784410. Uzun O, Wong JK, Bhole V, Stumper O. Resolution of protein-losing enteropathy and normalization of mesenteric Doppler flow with sildenafil after Fontan. Ann Thorac Surg. 2006 Dec;82(6):e39-40. PubMed PMID: 17126088.

2) Andere Medikamente gegen Proteinverlust-Enteropathie, die in Einzelfällen erprobt wurden:

a) Spironolacton 2,5 mg/kg/d und Furosemid 2 mg/kg/dEvidenz 5Schwache Empfehlung (der Nutzen überwiegt wahrscheinlich die Nachteile, aber das Gleichgewicht ist knapp oder ungewiss; eine alternative Vorgehensweise könnte für einige Patienten besser sein). Geringe Qualität der Evidenz (geringes Vertrauen, dass wir die tatsächlichen Auswirkungen der Intervention kennen). Die Qualität der Evidenz wurde aufgrund des Beobachtungscharakters der Daten, der Indirektheit und der Ungenauigkeit herabgesetzt. Mizuochi T, Suda K, Seki Y, et al. Successful diuretics treatment of protein-losing enteropathy in Noonan syndrome. Pediatr Int. 2015 Apr;57(2):e39-41. doi: 10.1111/ped.12603. PubMed PMID: 25868959.: Eine Kombination von Diuretika, die darauf abzielt, die Flüssigkeitsüberlastung zu verringern. Spironolacton kann auch die Proteinurie reduzieren.

b) Subkutanes Octreotid 0,1 mg tidEvidenz 6Schwache Empfehlung (der Nutzen überwiegt wahrscheinlich die Nachteile, aber das Gleichgewicht ist knapp oder unsicher; eine alternative Vorgehensweise könnte für einige Patienten besser sein). Geringe Qualität der Evidenz (geringes Vertrauen, dass wir die tatsächlichen Auswirkungen der Intervention kennen). Die Qualität der Evidenz wurde aufgrund des Beobachtungscharakters der Daten, der Indirektheit und der Ungenauigkeit herabgesetzt. Lee HL, Han DS, Kim JB, Jeon YC, Sohn JH, Hahm JS. Erfolgreiche Behandlung einer durch intestinale Lymphangiektasie ausgelösten Proteinverlust-Enteropathie bei einem Patienten mit Leberzirrhose mit Octreotid: ein Fallbericht. J Korean Med Sci. 2004 Jun;19(3):466-9. PubMed PMID: 15201518; PubMed Central PMCID: PMC2816853..: Ein Somatostatin-Analogon, das den splanchnischen Blutfluss und die Lymphsekretion verringern soll.