Prävalenz und Ätiologie von linksventrikulären Thromben bei Patienten, die sich einer transthorakalen Echokardiographie im Lehrkrankenhaus der Universität von Maiduguri unterziehen

Abstract

Ziele. Wir wollten die Prävalenz und Ätiologie von LVT bei Patienten, die sich einer Echokardiographie unterziehen, bestimmen. Methoden. Wir überprüften die Fallnotizen und echokardiographischen Daten von Patienten, bei denen mittels nicht kontrastreicher transthorakaler Echokardiographie eine LVT diagnostiziert wurde. Die Definition der verschiedenen Bedingungen erfolgte anhand von Standardrichtlinien. Für die kontinuierlichen Variablen wurden Mittelwerte ± SD gebildet, und der Vergleich erfolgte mit dem Student-Test. Ergebnisse. Insgesamt wurden 1302 transthorakale Echokardiogramme durchgeführt, von denen 949 Echokardiogramme von Erwachsenen als geeignet angesehen wurden. Das Durchschnittsalter aller Probanden mit abnormalen Echokardiogrammen betrug 44,73 (16,73) Jahre. Anomalien im Zusammenhang mit LVT wurden bei 782/949 (82,40 %) Personen festgestellt, von denen 84/782 (8,85 %) eine LVT aufwiesen. Die höchste Prävalenz von 39,29 % (33/84) wurde bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie beobachtet, gefolgt von Myokardinfarkten mit einer Prävalenz von 29,76 % (25/84). Die peripartale Kardiomyopathie machte 18/84 (21,43 %) Fälle aus, von denen einige mehrere Thromben aufwiesen, während die hypertensive Herzkrankheit für 6/84 (7,14 %) Fälle verantwortlich war. Die niedrigste Prävalenz von 2,38 % (2/84) wurde bei den Patienten mit rheumatischer Herzerkrankung festgestellt. Eine linksventrikuläre EF von <35% wurde bei 55/84 (65,48%) festgestellt. Schlussfolgerungen. Linksventrikuläre Thromben sind bei Patienten, die sich einem Echo unterziehen, häufig, wobei die häufigste Ursache eine dilatative Kardiomyopathie ist, gefolgt von einem Myokardinfarkt. Bei peripartaler Kardiomyopathie wurden multiple LVTs dokumentiert.

1. Einleitung

Die Entwicklung eines linksventrikulären Thrombus (LVT) ist eine bekannte Komplikation bei verschiedenen Herzerkrankungen, wobei die höchste Rate bei akutem vorderem Myokardinfarkt und kongestiver Herzinsuffizienz (CHF) als Folge einer schweren linksventrikulären (LV) systolischen Dysfunktion beobachtet wird.

Die Prävalenz von LVT, insbesondere in Situationen, in denen frühzeitige perkutane Koronarinterventionen (PCI) zur Verfügung stehen, scheint abzunehmen, wobei die Schätzungen zwischen 5 % und 15 % liegen. Solheim et al. berichteten über eine Inzidenz von 15 % innerhalb von 3 Monaten nach einem akuten Myokardinfarkt (AMI) bei ausgewählten Patienten, die mit primärer PCI behandelt wurden. Rabbani et al. stellten jedoch fest, dass die Inzidenz von LVT trotz PCI bei AMI mit Beteiligung der Vorderwand anhaltend hoch ist (35 %). Andererseits liegt die Häufigkeit von LVT bei Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz zwischen 10 und 30 %.

Die Konstellation aus Endothelschädigung, Hyperkoagulabilität und Blutstagnation, die bereits als Virchow-Trias beschrieben wurde, ist für die Bildung von Thromben verantwortlich. Weitere prädisponierende Faktoren bei AMI sind eine große Infarktgröße, eine schwere apikale Asynergie, ein LV-Aneurysma und ein anteriorer Myokardinfarkt (MI). Die frühzeitige und aktive Erkennung einer LVT ist von entscheidender Bedeutung, um die unerwünschten Folgen systemischer thromboembolischer Ereignisse zu verhindern.

Die transthorakale Echokardiographie (TTE) ist aufgrund ihres Zugangs, ihrer Sicherheit und ihres Komforts nach wie vor die am häufigsten eingesetzte Methode zur Diagnose von LVT. Sie hat eine Sensitivität von 90-95 % und eine Spezifität von 85-90 % im Vergleich zu chirurgischen und autoptischen Befunden, wenn eine angemessene Bildgebung vorhanden ist. Es muss jedoch darauf geachtet werden, dass falsch positive Ergebnisse ausgeschlossen werden, die u. a. durch endokardiale Elastose, Trabekel, falsche Sehnen im Nahfeld und Artefakte verursacht werden. Die Erkennungsrate kann durch off-axis Bildgebungsebenen in Situationen verbessert werden, in denen Substrate für die Entwicklung von LVT wie abnormale Wandbewegung und dilatierte Ventrikel mit deutlich reduzierter Auswurffraktion (EF) vorhanden sind.

Eine verbesserte LV-Hohlraumbeurteilung und Thrombenerkennung durch TTE-Kontrastuntersuchungen wurde als besser befunden als eine TTE ohne Kontrastmittel, insbesondere für murale (laminare) und kleine Thromben . Dies führte zu der Empfehlung, dass Echokontrastuntersuchungen eingesetzt werden sollten, wenn Nichtkontrastbilder für eine eindeutige Diagnose suboptimal sind. Zu den weiteren Vorteilen der Echokardiographie gehören die Bestimmung der LV-Kammergröße, der Nachweis regionaler Wandbewegungsstörungen und die Erkennung von Doppler-abgeleiteten transmitralen Flussänderungen. Eine niedrigere mitrale E-Wellen-Verzögerungszeit und ein abnormaler Wandbewegungs-Score-Index waren beide mit der Bildung einer LVT assoziiert.

In dieser retrospektiven Studie haben wir die demographischen Daten und die Ätiologie der LVT bei Patienten überprüft, die sich über einen Zeitraum von drei Jahren einer Echokardiographie am Lehrkrankenhaus der Universität Maiduguri unterzogen.

2. Methodik

Wir überprüften die Fallnotizen und echokardiographischen Daten von Patienten, bei denen eine LVT mittels nicht kontrastierender transthorakaler Echokardiographie am University of Maiduguri Teaching Hospital, Maiduguri (UMTH), Nigeria, von Januar 2011 bis Dezember 2013 diagnostiziert wurde. Es wurde ein Datenformular entworfen, das Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen und echokardiografische Indizes der Patienten umfasste.

Die echokardiografischen Verfahren wurden mit MyLab 50CV (Esaote) und Siemens Acuson X300 mit variablem 1,7-2,2-MHz-Schallkopf durchgeführt, um eine angemessene Bildanalyse zu gewährleisten. Die Diagnose einer LVT wurde gestellt, wenn auf mehreren ebenen Ansichten während des Herzzyklus eine an das Myokard angrenzende Masse und damit verbundene regionale Wandbewegungsstörungen festgestellt wurden. Regionale Wandbewegungsanomalien wurden als vorhanden angesehen, wenn in mindestens zwei Segmenten der linken Kammerwand Hypokinese, Akinese und Dyskinese beobachtet wurden oder wenn ein linksventrikuläres Aneurysma beobachtet wurde, während ein alter Infarkt bei Vorhandensein von segmentaler Ausdünnung, LV-Remodelling und Fibrose diagnostiziert wurde. Eine linksventrikuläre Dyssynchronie wurde bei Vorliegen einer Verzögerung >130 ms zwischen der maximalen posterioren Auslenkung des Septums und der maximalen anterioren Auslenkung der hinteren LV-Wand im M-Mode diagnostiziert. Außeraxiale Bildgebungsebenen wurden verwendet, wenn die Standard-Bildgebungsebenen trotz eines hohen Verdachtsindexes keine LVT zeigten. Die Abmessungen des linken Ventrikels wurden nach der Leading-Edge-to-Leading-Edge-Methode bestimmt, und die Bestimmung der linksventrikulären Auswurffraktion (EF) erfolgte auf der Grundlage der Empfehlungen der American Society of Echocardiography (ASE) und der European Society of Echocardiography. Das diastolische Füllungsmuster des linken Ventrikels wurde mit Hilfe der gepulsten Doppler-Untersuchung des Mitraleinflusses aufgezeichnet. Die Durchschnittswerte der E- und A-Füllungsgeschwindigkeiten, ihr Verhältnis (E/A) und die Verlangsamungszeit der E-Wellengeschwindigkeit wurden aus 3 bis 5 aufeinanderfolgenden Herzzyklen ermittelt.

Die Diagnose einer dilatativen Kardiomyopathie wurde bei Vorliegen eines kugelförmigen LV mit einem LVIDD von >56 mm, einem LV-Sphärizitätsindex-Verhältnis von weniger als 1,5 und % gestellt. Die Diagnose eines Myokardinfarkts basierte auf der Kombination von dokumentierten Brustschmerzen in der Vorgeschichte, EKG-Anomalien und segmentalen Wandanomalien. Die Diagnose der peripartalen Kardiomyopathie wurde auf der Grundlage des zeitlichen Zusammenhangs der Herzinsuffizienz mit der letzten Schwangerschaft und der Entbindung gestellt, wie in der ESC-Leitlinie vorgeschlagen. Eine hypertensive Herzerkrankung (HHD) wurde bei hypertensiven Patienten diagnostiziert, wenn eine konzentrische/exzentrische linksventrikuläre Hypertrophie oder ein konzentrisches linksventrikuläres Remodeling, eine linksatriale Dilatation und/oder eine systolische und/oder diastolische linksventrikuläre Dysfunktion vorlag. Die Diagnose einer rheumatischen Herzerkrankung (RHD) wurde anhand der Kriterien der World Heart Federation gestellt.

Die Daten wurden mit SPSS v 16.0 Chicago, IL, USA, analysiert. Für die kontinuierlichen Variablen wurde der Mittelwert ± SD ermittelt und der Vergleich mit dem Student’s t-Test durchgeführt. Ein P-Wert von <0,05 wurde als signifikant angesehen. Die Durchführung dieser Studie wurde von der Forschungs- und Ethikkommission der UMTH als Teil des Herzinsuffizienzregisters genehmigt.

3. Ergebnisse

Insgesamt wurden von Januar 2011 bis Dezember 2013 1302 transthorakale Echokardiogramme durchgeführt. Achtundsiebzig (5,99 %) Studien wurden aufgrund von unvollständiger Bildgebung, nicht schlüssigen Daten und schlechter Bildqualität ausgeschlossen. Von den verbleibenden 1224 Echokardiogrammen wurden 162/1224 (13,24 %) als normale Untersuchungen gemeldet. Einhundertdreizehn (10,64 %) der abnormen Bilder waren pädiatrische Untersuchungen, während 949 (89,36 %) Untersuchungen von Erwachsenen waren. Alle Probanden, die in diese Studie einbezogen wurden, stammten aus verschiedenen Teilen der geopolitischen Zone im Nordosten Nigerias, wo das UMTH als wichtigstes tertiäres Referenzkrankenhaus dient.

Die 949 untersuchten abnormalen Echokardiogramme von Erwachsenen bestanden aus 463/949 (48,79 %) Männern und 486/949 (51,21 %) Frauen. Das Durchschnittsalter aller Probanden mit abnormalen Echokardiogrammen betrug 44,73 (16,73) Jahre im Vergleich zu 45,43 (13,44) Jahren bei Probanden mit LVT. (). Männliche Probanden mit LVT waren deutlich älter als die weiblichen ( versus , ). Anomalien im Zusammenhang mit LVT wurden bei 782/949 (82,40 %) der Probanden beobachtet. Das demografische und echokardiografische Profil der Probanden mit und ohne LVT ist in Tabelle 1 dargestellt.

Es wurden vierundachtzig (8,85%) Fälle von LVT identifiziert. Einundvierzig (4,32 %) wurden bei Männern festgestellt, während 43/84 (4,53 %) Fälle bei Frauen verzeichnet wurden. Bei 12/84 (14,29 %) Fällen wurde eine außeraxiale (Freistil-) Bildgebung verwendet. Die höchste Prävalenz von 39,29 % (33/84) wurde bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie beobachtet, gefolgt von MI mit einer Prävalenz von 29,76 % (25/84). Siebenundachtzig Prozent der MI-Fälle betrafen die Vorderwand, die restlichen 13 Prozent die inferiore und die inferior-posteriore Region. Von den Patienten mit LVT nach MI wurde bei 11/25 (44 %) ein alter Infarkt dokumentiert, während 10/25 (40 %) innerhalb der ersten Woche nach Auftreten der Symptome auftraten. Nur 4/25 (16 %) der Patienten mit MI wiesen innerhalb von 24 Stunden nach Auftreten der Symptome eine LVT auf. Achtundachtzig Prozent (22/25) der Fälle von Myokardinfarkt wurden bei Männern beobachtet. Auf eine peripartale Kardiomyopathie entfielen 18/84 (21,43 %) der LVT, während eine HHD für 6/84 (7,14 %) Fälle verantwortlich war. Die niedrigste Prävalenz von 2,38 % (2/84) wurde bei den Patienten mit RHD beobachtet. Eine geschlechtsspezifische Verteilung der verschiedenen Ätiologien von LVT ist in Abbildung 1 dargestellt.

Abbildung 1

Verteilung der Ätiologie von linksventrikulären Thromben nach Geschlecht. IHD = ischämische Herzkrankheit; DCM = dilatative Kardiomyopathie; HHD = hypertensive Herzkrankheit; PPCM = peripartale Kardiomyopathie; RHD = rheumatische Herzkrankheit.

Unter den 84 Probanden mit LVT wurden 11 (13,1 %) mit thromboembolischen Komplikationen zur Echokardiographie vorgestellt (Abbildung 2). Bei 6/11 (54,5 %) der Patienten mit MI (50,0 %), PPCM (33,3 %) und DCM (16,7 %) kam es zu einem Schlaganfall. Periphere Gangrän lag bei 4/11 (36,4%) Patienten mit DCM (75,0%) und PPCM (25,0%) vor. Ein Patient (9,1 %) mit MI und biventrikulärem Thrombus wies eine pulmonale Thromboembolie ohne Merkmale einer tiefen Venenthrombose auf.

Abbildung 2

Vorhandene thromboembolische Komplikationen bei Patienten mit linksventrikulärem Thrombus. DCM = dilatative Kardiomyopathie; MI = Myokardinfarkt; PPCM = peripartale Kardiomyopathie; PTE = pulmonale Thromboembolie.

Neun (81,8 %) der Patienten mit thromboembolischen Komplikationen wiesen einen solitären apikalen Thrombus auf, während 2/11 (18,2 %) mehrere LVT unterschiedlicher Größe hatten. Alle Patienten mit thromboembolischen Komplikationen aufgrund von PPCM und DCM hatten einen %-Wert.

Bei 76/84 (90,5 %), einschließlich aller Fälle mit thromboembolischem Phänomen, wurden die Behandlungsmodalitäten ermittelt. Diese Patienten wurden mit gerinnungshemmenden Dosen von niedermolekularem Heparin (Enoxaparin), unfraktioniertem Heparin (für Patienten, die sich Enoxaparin nicht leisten konnten) und Warfarin behandelt, das so eingestellt wurde, dass ein therapeutischer INR-Wert erreicht wurde.

Vier (36,4 %) der Patienten, bei denen thromboembolische Komplikationen auftraten (ein Fall von Schlaganfall und zwei Fälle von Gangrän und ein Fall von Lungenembolie), starben während des Krankenhausaufenthalts. Ein Patient mit peripherer Gangrän musste oberhalb des Knies amputiert werden, während ein Patient das Krankenhaus gegen ärztlichen Rat verließ und zu Hause verstarb.

Daten zur Echokardiographie nach einem Monat wurden nur bei 36/84 (42,9 %) ermittelt, wobei in 16/36 (44,4 %) Fällen eine vollständige Auflösung der LVT festgestellt wurde. Der Grad der Adhärenz und die Dauer der Antikoagulation konnten nicht abschließend ermittelt werden.

Die mittlere linksventrikuläre enddiastolische Dimension bei den Probanden mit LVT betrug 60,45 mm (7,65), wobei 69/84 % (82,14 %) eine dilatierte linksventrikuläre enddiastolische Dimension >56 mm aufwiesen. Die mittlere linksventrikuläre EF betrug 28,83 % (9,64). Eine linksventrikuläre EF von <35% wurde bei 55/84 (65,48%) festgestellt, während 40/84 (47,6%) eine % hatten. Achtundsiebzig (92,86 %) der Probanden mit LVT hatten eine EF von <50 %. Regionale Wandbewegungsstörungen wurden bei 29/84 (34,52 %) festgestellt, während eine linksventrikuläre Dyssynchronie bei 16/84 (19,05 %) dokumentiert wurde. Eine linksventrikuläre Hypertrophie wurde bei 12/84 (14,29 %) festgestellt. Ein linksventrikuläres apikales Aneurysma wurde bei 1/84 (1,19%) Probanden beobachtet, während ein Pseudoaneurysma mit apikalem LVT bei 1/84 (1,19%) identifiziert wurde. Das echokardiographische Profil der Probanden ist in Tabelle 2 dargestellt.

Parameter mit LVT, Ohne LVT, Wert Mittlere LVDD (mm) 60.45 (7.65) 55.57 (10.91) 0.001 LVDD > 56 mm 69 (82.14%) 437/698 (62.61%) 0.001 Mittlere EF 28.83 (9.64) 46.35 (17.11) 0.001 EF < 30 40 (47,62%) 119/698 (17,05%) 0.001 EF < 35 55 (65,48%) 223/698 (31,95%) 0.001 RWMD 29 (34,52%) 56/698 (8,02%) 0.001 LV-Dyssynchronie 16 (19,05%) 45/698 (6,45%) 0.001

LVIDD = linksventrikulärer Innendurchmesser in der Diastole; EF = Auswurffraktion; RWMD = regionaler Wandbewegungsdefekt; LV = linker Ventrikel; LVT = linksventrikulärer Thrombus.

Tabelle 2

Echokardiographische Profile von Probanden mit und ohne linksventrikulärem Thrombus.

Die verschiedenen Lokalisationen der LVT sind in Abbildung 3 dargestellt. Multiple apikale LVTs wurden in 24/46 (52,17 %) Fällen festgestellt, während 11/46 (23,91 %) derjenigen mit apikalen LVTs gleichzeitig einen rechtsventrikulären Thrombus aufwiesen. Die höchste Rate an biventrikulären Thromben wurde bei Patienten mit DCM (45,5 %) und PPCM (27,3 %) mit % beobachtet. Koexistierende linke und rechte Vorhofthromben wurden jeweils bei 2/46 (4,35 %) festgestellt. Große solitäre LVTs wurden bei Patienten mit DCM und PPCM festgestellt, während ausgedehnte anteriore/apikale LVTs bei Patienten mit Myokardinfarkt und ausgedehnten regionalen Wandbewegungsanomalien beobachtet wurden. Die Verteilung der verschiedenen Lokalisationen von LVT und repräsentative Bilder der Probanden sind in den Abbildungen 3 und 4 dargestellt.

Abbildung 3

Lokalisationen der beobachteten linksventrikulären Thromben.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Abbildung 4

Die Bilder zeigen Thromben (weiße Pfeile) an verschiedenen Stellen. (a) Biventrikuläre und linksatriale Thromben bei einem Patienten mit PPCM. (b) Biventrikuläre Thromben nach anteroapikalem MI. (c) Off-axis-Ebene mit apikalem LVT. (d) Multiple LVT mit zentraler Luzenz und LV-Spontanechokontrast bei DCM.

4. Diskussion

Wir berichten über eine Prävalenz von 8,85% für linksventrikuläre Thromben bei Patienten mit abnormalem Echokardiogramm über einen Zeitraum von drei Jahren am University of Maiduguri Teaching Hospital. Unseres Wissens ist dies der erste Bericht über die Prävalenz von LVT bei Patienten, die sich einer Echokardiographie unterziehen, aus dem nördlichen Teil von Nigeria. Sechsundsiebzig Prozent der LVT in unserer Serie betrafen die apikalen Segmente, was mit Berichten aus anderen Studien übereinstimmt. Der Apex ist die häufigste Region, die sowohl bei Patienten mit MI als auch mit nicht-ischämischer Kardiomyopathie von LVT betroffen ist.

Die höchste Prävalenz von 39,3 % wurde bei Patienten mit nicht-ischämischer DCM festgestellt. Dies steht im Einklang mit früheren Berichten anderer Forscher. Die dilatative Kardiomyopathie geht mit einer Dilatation sowohl des linken als auch des rechten Ventrikels mit eingeschränkter systolischer Funktion einher. Die daraus resultierende biventrikuläre Stase fördert die Bildung von Thromben, am häufigsten im linken Ventrikel, gefolgt vom rechten Ventrikel. Berichten zufolge ist das Risiko einer peripheren Embolie im Rahmen einer LVT hoch. Ein koexistierender rechtsventrikulärer Thrombus (der zu einem biventrikulären Thrombus führt) wurde bei 15,2 % der Patienten mit DCM und LVT dokumentiert. Eine biventrikuläre Beteiligung wurde bei Personen mit schwerer systolischer Dysfunktion beobachtet (%). In früheren Studien wurden eine erhöhte LVIDD und eine niedrige Ejektionsfraktion als unabhängige Prädiktoren für die Bildung von LVT beschrieben. Dies zeigt sich auch bei unseren Probanden, von denen die überwältigende Mehrheit eine erhöhte LVIDD und eine niedrige EF aufwies.

Myokardinfarkte waren mit 29,8 % die zweithäufigste Ursache. Linksventrikuläre Thromben sind eine gut dokumentierte Komplikation des Myokardinfarkts, wobei die Prävalenz zwischen 60 % in der präthrombotischen Ära und zwischen 5 % und 15 % in Situationen variiert, in denen eine frühe PCI durchgeführt wird. Sani et al. berichteten jedoch über eine niedrigere Prävalenz von 6,7 % für echodetektierte LVT bei Patienten mit Myokardinfarkt in Kano im Nordwesten Nigerias. Zu den Determinanten der LVT-Bildung nach einem Herzinfarkt gehören unter anderem die Region und das Ausmaß der Beteiligung, die Bildung eines linksventrikulären Aneurysmas und das Ausmaß der systolischen Dysfunktion. Die meisten der Probanden mit LVT in unserer Studie hatten eine anteriore/apikale Beteiligung mit dilatiertem LV und reduzierter EF. Dieser Befund deckt sich mit Berichten über eine höhere Prävalenz von LVT nach AMI im Vergleich zu nicht anterioren MI aus anderen Zentren. Obwohl es Berichte gibt, die auf eine geringere Inzidenz von LVT bei thrombolytischer Therapie und PCI hinweisen, stellte sich die Mehrheit der Patienten in unserer Serie mit unerkanntem MI vor, der zu Herzversagen führte. Die wenigen Patienten mit AMI wurden außerhalb des Zeitrahmens für die Verabreichung von Thrombolytika vorgestellt, und eine PCI war nicht verfügbar. Dies könnte zu der erhöhten Prävalenz von LVT beigetragen haben.

Mehr Fälle von Myokardinfarkt wurden bei männlichen Probanden verzeichnet, was die höhere Prävalenz der koronaren Herzkrankheit bei Männern im Vergleich zu Frauen widerspiegelt. Die Beteiligung der anterolateralen Wand führt zu einer großflächigen Wandbewegungsstörung, die eine Stauung und Thrombusbildung begünstigt. Eine Kombination aus Wandbewegungsanomalien, LV-Dilatation mit reduzierter EF und inhärenten Thromboserisiken im Zusammenhang mit der Entwicklung von MI trägt zur Bildung von LVT bei. Obwohl Aneurysmen stark zur Bildung von LVT nach MI beitragen, wurde nur jeweils ein Fall eines Aneurysmas und eines Pseudoaneurysmas dokumentiert.

Die Prävalenz von LVT bei peripartaler Kardiomyopathie lag in unserer Serie bei 21,4 %. Dies entspricht den Angaben von Sliwa et al. bei schwarzen Patienten im Baragwanath-Krankenhaus, ist aber höher als die 12,3 %, die in Sokoto im Nordwesten Nigerias festgestellt wurden. Karaye und Sani berichteten über eine höhere Prävalenz von 54,6 % bei Patienten mit PPCM in Kano. Die unterschiedlichen Raten, die in den verschiedenen Studien berichtet wurden, sind möglicherweise auf Unterschiede im Schweregrad der LV-Dilatation und -Dysfunktion in der untersuchten Population zurückzuführen. Ein gleichzeitiger rechtsventrikulärer Thrombus (der zu einem biventrikulären Thrombus führt) wurde bei 16,7 % unserer Patienten mit PPCM und LVT beobachtet. Biventrikuläre Thromben im Zusammenhang mit PPCM sind weitgehend auf Fallberichte beschränkt, was die Seltenheit dieses Vorkommens unterstreicht. Die Prävalenz von 16,7 % für biventrikuläre Thromben bei PPCM in dieser Studie ist recht hoch. Dies kann auf das fortgeschrittene Stadium der ventrikulären Dysfunktion sowie auf die späte Präsentation zurückgeführt werden. Die Thrombusbildung bei PPCM wird auf die Stase infolge der schlechten myokardialen Kontraktilität sowie auf den hyperkoagulierbaren Zustand der Schwangerschaft zurückgeführt, der bis zu sechs Wochen nach der Geburt anhalten kann.

Obwohl HHD die häufigste Diagnose unter den untersuchten Fällen war, lag die Prävalenz von LVT bei 7,1 %, die alle bei Patienten mit eingeschränkter systolischer LV-Funktion auftraten. Über LVT als Komplikation von HHD ohne MI oder tiefgreifende globale Hypokinese liegen nur wenige Informationen vor. Lip berichtete über die Rolle des Bluthochdrucks bei der Verstärkung des prothrombotischen oder hyperkoagulierbaren Zustands, indem er sich auf alle Komponenten der Virchow-Trias auswirkt, was als thrombotisches Paradoxon des Bluthochdrucks oder Birmingham-Paradoxon bezeichnet wird. In der Framingham Offspring Study berichteten Poli und Kollegen über einen Zusammenhang zwischen dem Blutdruck und den PAI-1- und tPA-Antigenspiegeln im Plasma, was auf eine Beeinträchtigung der Fibrinolyse bei steigendem Blutdruck schließen lässt. In einer anderen Studie wiesen Preston et al. erhöhte Marker der Endothel- und Thrombozytenaktivierung nach, die zu einer gerinnungsfördernden Wirkung führen könnten.

Rheumatische Herzerkrankungen sind in unserer Serie eine seltene Ursache für LVT. Die Prävalenz von 2,3 % wurde bei zwei Patienten mit schwerer chronischer rheumatischer Mitralinsuffizienz mit dilatierten und schlecht kontraktilen Ventrikeln beobachtet. Wir vermuten, dass die bei diesen Patienten beobachtete LVT eher auf eine erhöhte LVIDD und eine niedrige EF als auf eine rheumatische Ätiologie der Klappenläsion zurückzuführen ist. Intrakardiale Thromben im Rahmen einer RHD werden häufig im linken Vorhof und im linken Vorhofanhang von Patienten mit Mitralstenose beobachtet und lassen sich mit der TEE besser darstellen.

Bei etwa 13 % aller Patienten mit LVT traten zum Zeitpunkt der Vorstellung zur Echokardiographie thromboembolische Komplikationen auf, hauptsächlich bei Patienten mit Myokardinfarkt und DCM. Der Schlaganfall war das häufigste thromboembolische Phänomen bei Patienten mit Myokardinfarkt, während bei Patienten mit DCM periphere Gangrän vorherrschte. In der Ära vor der Einführung der Thrombolytika wurden bei etwa 10 % der Herzinfarkte embolische Komplikationen festgestellt. Die überwiegende Mehrheit unserer Patienten mit Herzinfarkt stellte sich erst spät vor, so dass die Verabreichung von Thrombolytika nicht möglich war. Obwohl die Berichte über Faktoren, die mit einem erhöhten Embolierisiko verbunden sind, widersprüchlich sind, gehören zu den Merkmalen, die mit einer erhöhten Neigung zur Embolie einhergehen, u. a. die Protrusion in die LV-Höhle, eine große Thrombusgröße, eine diffuse LV-Dilatation und eine eingeschränkte systolische Funktion. Unsere Patienten, bei denen thromboembolische Komplikationen auftraten, wiesen viele dieser Merkmale auf. Obwohl die meisten unserer Probanden eine gerinnungshemmende Therapie erhielten, war es aufgrund unzureichender Nachbeobachtungsdaten nicht möglich, das Ergebnis der Behandlungen zu beurteilen.

Trotz der Fortschritte auf dem Gebiet der LVT-Bewertung durch den Einsatz von Kontrastmitteln wird die TTE in der klinischen Praxis weitgehend als primäres Screening-Instrument für LVT akzeptiert, insbesondere wenn das Verfahren auf die Erkennung von LVT unter Verwendung mehrerer Bildebenen, einschließlich der Off-Axis-Bildgebung (Free-Style), zugeschnitten ist. In unserer Studie wurden 14,3 % der LVT mit Hilfe der Off-Axis-Bildgebung identifiziert. Darüber hinaus hat die TTE den zusätzlichen Vorteil einer höheren Sensitivität/Spezifität für apikale LVT im Vergleich zur TEE.

Die katastrophalen thromboembolischen Risiken der LVT können durch eine angemessene Behandlung des MI mit Thrombolytika und, sofern verfügbar, durch PCI verringert werden. In den Leitlinien zur antithrombotischen Therapie und Thromboseprävention wird der Einsatz von Warfarin bei Patienten mit anteriorem MI und LVT oder hohem Risiko für LVT sowie bei Patienten mit systolischer Dysfunktion und dokumentierter LVT empfohlen. Angesichts der hohen Prävalenz von LVT bei Patienten mit DCM, MI und PPCM empfehlen wir eine gezielte Untersuchung auf LVT mittels TTE bei Patienten, die mit einer dieser Erkrankungen und einer schweren systolischen Dysfunktion anderer Ursachen vorstellig werden. Dies ist besonders wichtig in ressourcenarmen Umgebungen, in denen kein Kontrastechokardiogramm verfügbar ist. Patienten mit LVT sollten gemäß den bestehenden Leitlinien mit antithrombotischen Mitteln behandelt werden, um thromboembolische Komplikationen zu verhindern.

Unsere Studie hat eine Reihe von Einschränkungen. Da es sich um eine retrospektive Studie handelt, können wir das Ergebnis der LVT bei den Probanden nicht beurteilen. Angesichts der höheren Genauigkeit der Kontrastechokardiographie bei der Erkennung von LVT könnte die in unserer Studie angegebene Prävalenz unterschätzt werden, da einige Fälle von flächigen und kleinen Thromben übersehen worden sein könnten. Ebenso könnten echokardiografische Untersuchungen in einigen Fällen nicht auf die Erkennung von LVT ausgerichtet gewesen sein, was zu einer geringeren Ausbeute führt. Unsere Diagnose einer IHD wird durch die Bestimmung kardialer Marker nicht unterstützt. Andere Risikofaktoren, die mit einer intrakardialen Thrombose in Verbindung gebracht werden, wurden nicht untersucht, so dass die Beurteilung der Kausalität nicht eindeutig ist. Ziel unserer Studie war es jedoch, die Prävalenz von LVT bei Patienten zu bestimmen, die sich in unserem Zentrum einem transthorakalen Echo unterziehen.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt in Bezug auf die Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.

Beiträge der Autoren

Die Studie wurde von allen Autoren konzipiert und gestaltet. Mohammed Abdullahi Talle sammelte und analysierte alle Daten, während Mohammed Abdullahi Talle und Faruk Buba den Text verfassten. Charles Oladele Anjorin überprüfte die Arbeit vor der endgültigen Genehmigung durch alle Autoren.

Danksagung

Die Autoren danken dem technischen Personal des kardiologischen Labors sowie den Mitarbeitern der medizinischen Dokumentation der UMTH für die Unterstützung bei der Durchführung dieser Arbeit.