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Die Messung der zentralen Hornhautdicke (CCT) mittels Pachymetrie ist ein wesentlicher Bestandteil der modernen Glaukomuntersuchung. Sie ist eine der relativ einfachen und unkomplizierten Zusatzuntersuchungen, die heute in der Klinik durchgeführt werden. Die Kliniker haben sich für diese Messung entschieden, seit sie ihre Auswirkungen auf die Genauigkeit von Tonometern wie der Goldmann-Applanationstonometrie (GAT) kennen. Bei der GAT, dem Goldstandard der Tonometrie, wird eine zentrale Hornhautdicke von etwa 520 μ angenommen. Jede Abweichung von dieser Annahme führt zu einer ungenauen Messung des Augeninnendrucks (IOD) um bis zu 7 mmHg/100 μ, wie die experimentellen Studien zeigen. Wir wissen heute, dass die CCT bei gesunden Personen stark variiert. Die Unterschiede in der Hornhautdicke hängen von verschiedenen Faktoren wie Alter, Geschlecht, Rasse und anderen Umweltfaktoren ab. Daher wird die Genauigkeit der Tonometrie in der täglichen Praxis beeinträchtigt, was in bestimmten Situationen zu falschen IOD-Schätzungen und einer falschen Einstufung der Patienten in Bezug auf das Glaukomrisiko führen kann.

Um die Genauigkeit der IOD-Messungen zu verbessern, ist es immer noch gängige Praxis, dass Augenärzte die Variable der CCT mit Korrekturfaktoren verwenden, um den gemessenen IOD in einen „angepassten“ IOD umzurechnen, von dem man annimmt, dass er den intrakameralen IOD am besten wiedergibt. Nachdem sie diesen vermeintlich „wahren“ IOD in den Patientenunterlagen dokumentiert haben, fragen sie sich, was sie mit dieser Information noch anfangen können. Was bedeutet dieser korrigierte IOD eigentlich? Gibt es einen klinischen Wert? Leider bedeutet er im buchstäblichen numerischen Sinne nur sehr wenig.

Es ist wichtig zu erkennen, dass es neben der CCT viele weitere Faktoren gibt, die sich auf den gemessenen IOD auswirken. Studien haben gezeigt, dass die Materialeigenschaften der Hornhaut, die Hornhautkrümmung, der Astigmatismus, eine unangemessene Menge an Fluoreszein, das Valsalva-Manöver, das Zusammenpressen der Augenlider und der indirekte Druck auf den Augapfel zu einem Messartefakt führen können.

Ein weiterer wichtiger Punkt, der neben der Genauigkeit des gemessenen IOD zu berücksichtigen ist, ist die Schwankung der klinischen IOD-Messwerte, die entweder durch echte IOD-Schwankungen oder durch Messfehler entstehen kann. Der Augeninnendruck ist ein Messwert mit zu großen Schwankungen, von denen wir einen Großteil nicht sehr gut verstehen. Es gibt kurzfristige IOD-Schwankungen, die tageszeitlich oder zirkadian bedingt sind, und längerfristige IOD-Schwankungen. Die Ungenauigkeit der Technik kann unter anderem durch eine falsche Kalibrierung des Tonometriegeräts oder eine fehlerhafte Technik verursacht werden. Die Messpräzision kann durch den Wiederholungskoeffizienten oder den Grad der Übereinstimmung zwischen den Beobachtern quantifiziert werden. Typische Wiederholbarkeitskoeffizienten für die GAT liegen bei 2,2-5,5 mmHg, und für die Messung des Augeninnendrucks durch verschiedene Beobachter bei denselben Probanden wurde eine 95 %ige Übereinstimmung von ± 2,2 bis ± 3,9 mm Hg angegeben.

Um die Sache noch komplizierter zu machen, gibt es verschiedene klinische Geräte, die entweder für die Tonometrie oder die Pachymetrie verwendet werden können. Obwohl die GAT als Methode der Tonometrie klinisch weit verbreitet ist, gibt es einige andere Methoden, die weitgehend unabhängig von Hornhauteinflüssen sind und mit manometrischen Messungen des IOD gut übereinstimmen. Leider sind diese nicht weit entwickelt und werden in der klinischen Praxis nicht eingesetzt, so dass wir uns nach wie vor weitgehend auf die GAT verlassen. Darüber hinaus gibt es eine Vielzahl von Geräten zur Messung der CCT, die von Ultraschall bis zur optischen Pachymetrie reichen. Diese Geräte können, wenn sie austauschbar sind, nicht nur Unterschiede in den IOD- und Dickendaten aufweisen, sondern auch die IOD-CCT-Beziehung verändern.

Selbst wenn man davon ausgeht, dass der gemessene IOD genau genug ist, bleibt die Anpassung an die Genauigkeit ein Problem, da es keinen genauen Algorithmus gibt. Viele Korrektur-Nomogramme wurden veröffentlicht und existieren, aber keines ist ausreichend validiert oder allgemein anerkannt. Die meisten Algorithmen, auf die sich diese Nomogramme stützen, beruhen auf einer angenommenen linearen Beziehung zwischen CCT und IOD, die bestenfalls Schätzungen sind. Mathematische Modelle deuten jedoch darauf hin, dass die Beziehung nichtlinear und komplexer Natur ist, wobei der Einfluss der CCT bei niedrigeren IOD-Werten weniger signifikant ist. Darüber hinaus berücksichtigen die Korrekturfaktoren nicht die oben erwähnten Faktoren, die bekanntermaßen die tonometrischen Messwerte beeinflussen, wie z. B. die Elastizität und Viskoelastizität der Hornhaut. Daher läuft man mit der willkürlichen Auswahl einer IOD-Korrekturformel Gefahr, weitere Fehler in die Gleichung einzubringen, anstatt sie zu reduzieren.

Eine einmalige CCT-Messung ist möglicherweise nicht lebenslang gültig, da die Hornhaut dazu neigt, sich im Laufe der Zeit durch Alter, augenchirurgische Eingriffe und topische Medikamente langsam zu verdünnen. Schließlich sollten wir auch bedenken, dass der Einfluss der CCT auf das Glaukomrisiko vermutlich weit über ein Tonometrie-Artefakt hinausgeht, sondern vielmehr ein Surrogat für strukturelle oder physikalische Faktoren ist, die an der Pathogenese des primären Offenwinkelglaukoms (POWG) beteiligt sind.

Anstatt sich auf den „korrigierten IOD“ zu konzentrieren, der an sich schon fehlerhaft ist, sollte der Kliniker die CCT in den Denkprozess einbeziehen, indem er sie grob als dünn, dick oder durchschnittlich (~540-560 μ) klassifiziert. Auf dieser Grundlage hat ein okulärer Hypertoniker mit einer dünnen Hornhaut ein größeres Risiko, ein POWG zu entwickeln, und ein Glaukompatient mit einer dünnen Hornhaut hat eine größere Chance auf ein Fortschreiten der Krankheit als ein Patient mit einer durchschnittlichen Hornhautdicke.

In Anbetracht der vielschichtigen Komplexität der CCT beim Glaukom ist es wichtig, dass wir die CCT in der klinischen Praxis anders nutzen. Kliniker sollten diese Daten sinnvoll nutzen, und zwar nicht nur als Korrekturfaktor, sondern als Risikofaktor, der bei der Interpretation von IOD-Messungen, der Risikostratifizierung, der Festlegung eines Ziel-IOD und der Bestimmung von Nachsorgeintervallen hilft. Schließlich ist der IOD nur ein Aspekt der gesamten Glaukom-Gleichung.