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DISKUSSION

Die Virusgrippe ist eine saisonale Infektion, die mit erheblicher Morbidität und Mortalität verbunden ist. Die jährliche Impfung ist die Hauptstütze der Prävention. Bei gesunden Personen kommt es in der Regel zu einem spontanen Abklingen. Die rechtzeitige Verabreichung antiviraler Medikamente kann nachweislich die Komplikationen der akuten Influenza verringern, zu denen pulmonale, kardiovaskuläre und selten neuromuskuläre Erkrankungen gehören.

Von den verschiedenen Stämmen gilt die Influenza A in der Regel als schwerwiegender und ist für die meisten Krankenhausaufenthalte und Todesfälle verantwortlich, während die Influenza B als weniger pathogen gilt und bei gesunden Personen in der Regel eine leichte Erkrankung verursacht. Eine schlechte Prognose bei Influenza B ist eher bei gefährdeten Bevölkerungsgruppen wie Kindern und immungeschwächten Patienten zu befürchten.

Während das Influenzavirus eine primäre virale Lungenentzündung verursachen kann, wurde auch über eine sekundäre bakterielle Lungenentzündung als Komplikation einer primären Influenzainfektion berichtet. Die häufigsten Erreger sind Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae und Haemophilus influenzae. Ungewöhnliche Erreger sind Aspergillus, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae und Streptococcus β-hemolyticus.

Group A β-hemolytic Streptococcus, auch bekannt als Streptococcus pyogenes, ist ein bekannter Erreger, der eine Vielzahl von Krankheiten verursachen kann, die von Zellulitis bis zu nekrotisierender Fasziitis, Lungenentzündung bis zu Bakteriämie und Streptokokken-Toxic-Shock-Syndrom reichen.

Bei zuvor gesunden Personen, die mit S. pyogenes infiziert waren, wurde eine schnell tödlich verlaufende hämorrhagische Lungenentzündung beschrieben. In einer kleinen Serie in Rom, Italien, traten bei drei Patienten akut Kurzatmigkeit, Hämoptyse und Fieber auf, wobei sich rasch ein akutes Atemversagen entwickelte, das eine Unterstützung durch ein Beatmungsgerät erforderte. Alle drei Patienten starben an massiven Lungenblutungen weniger als 12 Stunden nach dem Auftreten ihrer Symptome trotz aggressiver unterstützenden Maßnahmen. Die Autopsieergebnisse bestätigten das Vorhandensein des emm-Gens von S. pyogenes im Lungengewebe, das auch in Blut- und bronchoalveolären Lavage-Kulturen nachgewiesen wurde. Bei keinem der Patienten wurde über ein virales Prodromalstadium berichtet, das dem Auftreten der respiratorischen Symptome vorausging.

Während der Zusammenhang zwischen Influenza und S. pneumoniae beschrieben wurde und das am besten untersuchte Paar in Bezug auf Influenza und bakterielle Koinfektionen ist, gilt die Koinfektion mit S. pyogenes gilt als selten.

In einer Fallserie im Vereinigten Königreich entwickelten 19 Patienten invasive S. pyogenes, wobei 14 Fälle ein virales Prodromalstadium von durchschnittlich 6 Tagen vor der Krankenhauseinweisung aufwiesen. In vier Fällen, die alle zuvor gesund waren, wurde Influenza B nachgewiesen; drei von ihnen starben innerhalb von 48 Stunden nach der Aufnahme. Der vierte Fall überlebte nach einem langen Aufenthalt auf der Intensivstation und einem insgesamt verlängerten Krankenhausaufenthalt.

Eine Koinfektion von Influenza B und Streptokokken wurde auch in einer anderen Serie von drei zuvor gesunden Frauen beschrieben. Nach einer primären Influenza-B-Infektion wurden bei zwei von ihnen positive Kulturen für S. pyogenes angelegt, eine von ihnen starb, und die dritte wurde positiv auf S. pneumoniae getestet. Alle Patienten erhielten eine antivirale Therapie zusammen mit Antibiotika. In beiden Fällen der Koinfektion mit Influenza B und S. pyogenes waren auch kranke Kontaktpersonen bekannt. Der einzige Todesfall in dieser Fallserie ereignete sich 18 Tage nach der Einlieferung, nachdem der Krankenhausaufenthalt des Patienten durch eine Lungenblutung und einen therapierefraktären Schock kompliziert worden war. Bei der Bronchoskopie wurden keine aktiven Blutungen festgestellt, anders als bei unserem Patienten, bei dem es während der Bronchoskopie zu aktiven Blutungen kam. Tabelle 1 zeigt die oben beschriebenen Fälle von Koinfektionen, einschließlich unserer Patientin und ihrer Tochter. In den Fällen, in denen die S. pyogenes-Bakterien weiter analysiert wurden, wurde das emm-Gen, das im st1.0-Stamm gefunden wurde, für die Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit der bakteriellen Infektion verantwortlich gemacht. Das emm-Gen wurde auch im Stamm st89.0 bei einem der jüngeren Patienten aus der britischen Fallserie gefunden, der innerhalb von 24 Stunden nach der Einlieferung starb. Der Influenza-B-Subtyp wurde in keinem der Fälle bestimmt.

Tabelle 1

Übersicht über Fälle von Influenza- und Streptokokken-Koinfektion in der Literatur

Die Wechselwirkung zwischen Influenzaviren und bakteriellen Superinfektionen scheint auf komplexen Beziehungen zwischen den koinfizierenden Erregern und dem Wirt zu beruhen. Obwohl die genauen Mechanismen der Influenza-B-Infektion mit S. pyogenes nach wie vor unklar sind, haben Studien an koinfizierten Patienten zu einigen Theorien in dieser Hinsicht geführt. Es wird angenommen, dass S. pneumoniae in der Regel die Lunge erreicht und eine Lungenentzündung durch Ausbreitung aus den oberen Atemwegen, insbesondere dem hinteren Nasenrachenraum, verursacht. Die Immunmechanismen und physischen Barrieren des Wirts verhindern normalerweise die Ausbreitung der Bakterien. Es wurde ein „viraler-bakterieller Synergismus“ vorgeschlagen, der besagt, dass die anfängliche Virusinfektion die Epithelschleimhaut schädigen und die Basalmembran und die extrazelluläre Matrix der Lunge freilegen kann, so dass sich nachfolgende bakterielle Krankheitserreger festsetzen können. Zweitens, und möglicherweise zusätzlich, kommt es zu einer Fehlfunktion des Immunsystems, die die lokale Immunität an potenziellen Infektionsorten beeinträchtigt. Obwohl es eine Entzündungsreaktion mit Aktivierung von Neutrophilen und Makrophagen zur Bekämpfung der Infektion gibt, sind diese in ihrer Funktion verändert und daher bei der Beseitigung von Bakterien unwirksam. Die Zerstörung der Atemwegsschleimhaut, die Schädigung des Surfactants, die ziliare Dysfunktion und der Fluss von Entzündungsstoffen in den Atemwegen beeinträchtigen den Gasaustausch, was zu einer verminderten Sauerstoffversorgung, Bakterienvermehrung und Atemwegsobstruktion führt. Obwohl diese Veränderungen bei Patienten mit Erkrankungen wie chronischer Bronchitis schlecht toleriert werden, scheint die Immunreaktion, die bei dieser Co-Pathogenese auftritt, virulent genug zu sein, um auch bei gesunden Personen eine Beeinträchtigung der Atemwege zu verursachen. Tatsächlich schwächt die Virusinfektion die eigene Immunität des Wirts und ermöglicht eine bakterielle Superinfektion. Sobald dies geschieht, steigt die Viruslast bei den Patienten an, während sich die Bakterien weiterhin dramatisch vermehren und das Immunsystem des Patienten überwältigen, das sonst oft das Virus beseitigen kann, aber leider nicht in der Lage ist, das Bakterienwachstum einzudämmen.

Man nimmt an, dass dies nicht geschieht, wenn die bakterielle Infektion der viralen Exposition vorausgeht, da das Immunsystem durch die Bakterien stimuliert wird, was eine schnelle Beseitigung der viralen Superinfektion und eine geringere Morbidität und Mortalität ermöglicht. Begrenzte Studien an Tiermodellen scheinen darauf hinzudeuten, dass die Beziehung zwischen viralen und bakteriellen Infektionen bidirektional und synergistisch sein könnte, unabhängig von der Art der auslösenden Infektion, aber dieser Bereich ist noch nicht ausreichend erforscht.