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Diskussion

Diese verarmte, fieberlose erwachsene Patientin in Bangladesch litt unter plötzlich einsetzendem Erbrechen und voluminösem, reisartigem, wässrigem, nicht blutigem Durchfall mit fischigem Geruch und wies innerhalb weniger Stunden nach Ausbruch der Krankheit eine schwere Dehydratation auf. Nach der Rehydrierung verbesserte sich ihr klinischer Zustand rasch. Alle diese klinischen Merkmale sind mit Cholera vereinbar.

Durchfall kann als wässriger (sekretorischer) oder dysenterischer Durchfall klassifiziert werden. Dysenterische Diarrhöe ist in der Regel mit Fieber, makroskopischen oder mikroskopischen roten und weißen Blutkörperchen im Stuhl und häufigem Abgang von kleinvolumigen, schleimigen Stühlen verbunden. Dysenterie wird in der Regel durch Enteropathogene verursacht, die in das Darmepithel eindringen, wie z. B. Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter und Entamoeba histolytica. Wässriger Durchfall ist in der Regel mit nicht-invasiven Enteropathogenen verbunden, geht in der Regel nicht mit Fieber oder Blut im Stuhl einher und kann ein großes Volumen haben. Schwere wässrige Durchfälle bei Kleinkindern können durch Rotaviren (vor allem in den ersten ein bis zwei Lebensjahren), Caliciviren (einschließlich Norwalk-Virus und andere Noroviridae), enterotoxigene E. coli (ETEC) und Cholera verursacht werden. Das plötzliche Auftreten einer schweren, dehydrierenden Diarrhöe bei Personen über fünf Jahren sollte höchst verdächtig für Cholera sein, insbesondere wenn mehr als eine Person in einem ressourcenarmen Gebiet betroffen ist. Die Diagnose einer Infektion mit Vibrio cholerae kann bestätigt werden, wenn bei der Betrachtung eines Cholerastuhls unter dem Dunkelfeldmikroskop die klassische „Sternschnuppen“-Bewegung der Organismen zu sehen ist. Ein Dipstick-Assay für die Schnelldiagnose in ressourcenbeschränkten Gebieten ist verfügbar, und eine mikrobiologische Kultur des Stuhls oder eines rektalen Abstrichs auf Selektivmedien bestätigt die Diagnose und ermöglicht die Typisierung und Empfindlichkeitsprüfung.

Von den etwa 200 Serogruppen von V. cholerae werden nur die Serogruppen O1 und O139 mit epidemischen Choleraausbrüchen in Verbindung gebracht. Die Welt erlebt derzeit ihre 7. Cholera-Pandemie (verursacht durch V. cholerae O1 El Tor). Die überwiegende Mehrheit der Cholerafälle wird der Weltgesundheitsorganisation (WHO) nicht gemeldet, aber es wird geschätzt, dass jedes Jahr mindestens 5-7 Millionen Menschen an klinischer Cholera erkranken, was zu über 100.000 Todesfällen führt. V. cholerae ist in über 50 Ländern endemisch, und die weltweite Krankheitslast ist in Süd- und Südostasien sowie in Afrika südlich der Sahara am größten. In jüngster Zeit gab es epidemische Ausbrüche in Haiti, Westafrika und Simbabwe. V. cholerae persistiert in der Umwelt und wird mit brackigem Mündungswasser in Verbindung gebracht, insbesondere in Gebieten, in denen sich Süß- und Salzwasser vermischen. Menschen infizieren sich, wenn sie mit V. cholerae verunreinigtes Wasser (oder, weniger wahrscheinlich, Nahrungsmittel) zu sich nehmen, und der Organismus wird nach der Passage durch den menschlichen Darm hyperinfektiös, was explosionsartige Ausbrüche und Epidemien unter immunologisch anfälligen Bevölkerungsgruppen begünstigt.

Cholera ist eine Krankheit der Armut und wird mit Krieg, Vertreibung, der Unfähigkeit, sauberes Wasser zu erhalten, und dem Fehlen geeigneter sanitärer Einrichtungen in Verbindung gebracht. Ausbrüche wurden mit schweren Regenfällen und Überschwemmungen in Verbindung gebracht. Angesichts der prognostizierten regionalen Zunahme von Unwettern, des Anstiegs des Meeresspiegels und der zunehmenden Überschwemmungen im Zusammenhang mit der globalen Erwärmung sowie der fortschreitenden Verstädterung der Weltbevölkerung und des Wachstums von Megastädten ohne angemessene Infrastruktur könnte die globale Belastung durch Cholera in den nächsten Jahrzehnten durchaus zunehmen.

Nach dem Verschlucken exprimieren V. cholerae das Choleratoxin (CT) im Darmlumen, was zu einem erhöhten cAMP-Spiegel in den Darmepithelzellen und zum Pumpen von Cl- (und damit Na+ und H20) in das Darmlumen sowie zu sekretorischem Durchfall führt. Die vollständige Durchspülung des Darmtrakts führt zu einem „Reiswasser“-Stuhl mit fischigem Geruch. Obwohl die klassische klinische Manifestation der Cholera eine schwere, dehydrierende Diarrhöe ist, die schnell zum Tode führen kann (Cholera gravis), kann eine Infektion mit V. cholerae ein kontinuierliches Krankheitsbild verursachen, das von einer asymptomatischen Kolonisierung bis zu Diarrhöen unterschiedlichen Schweregrades reicht.

Die Behandlung von Personen mit Cholera basiert in erster Linie auf der Wiederbelebung und dem Management von Flüssigkeit. Menschen, die an Cholera sterben, sterben an Dehydrierung oder an den Komplikationen eines hypovolämischen Schocks. Bei Personen mit dehydratisierendem Durchfall sollte der Grad der Dehydratation umgehend ermittelt werden (Kasten 1). Je nach Grad der Dehydratation und Alter bzw. Gewicht sollten die Betroffenen schnell rehydriert werden, um eine Eu-Volämie zu erreichen, und dann eine angemessene Flüssigkeitszufuhr aufrechterhalten, um die laufenden Flüssigkeitsverluste zu ersetzen (Tabelle 1). ORS, auch orale Rehydratationstherapie oder -behandlung (ORT) genannt, macht sich die Tatsache zunutze, dass die Darmepithelzellen trotz der Wirkung der CT immer noch Elektrolyte und Wasser einpumpen können, wenn Natrium und Glukose gleichzeitig verabreicht werden (wobei eine andere Pumpe als die von der CT betroffene verwendet wird). Personen, die bewusstlos oder nicht in der Lage sind, ORS über den Mund aufzunehmen, können entweder über eine eingelegte nasogastrale Sonde mit ORS-Flüssigkeit versorgt werden oder durch intravenöse Zufuhr von Flüssigkeiten und Elektrolyten. ORS kann mit vorverpackten Beuteln, die Salze und Zucker enthalten, und unter Zugabe von sicherem Wasser hergestellt werden, oder zu Hause, indem ein halber Teelöffel Kochsalz und 4 Esslöffel Kochzucker zu einem Liter sicherem Wasser hinzugefügt werden und die Kaliumaufnahme mit Bananen oder grünem Kokoswasser gefördert wird.

Nach dem Flüssigkeitsmanagement ist die Verabreichung von Antibiotika an Personen mit Cholera nur von untergeordneter Bedeutung. Die WHO empfiehlt die Verabreichung von Antibiotika nur bei Cholera-Patienten mit schwerer Dehydrierung. Die Verabreichung von Antibiotika geht mit einer Verringerung des Durchfallvolumens einher, so dass der Einsatz von Antibiotika in ressourcenbeschränkten Gebieten dazu beiträgt, die knappen Ressourcen zu schonen, und die Verabreichung von Antibiotika die Wahrscheinlichkeit einer sekundären Ausbreitung von einem Cholera-Patienten auf Kontaktpersonen verringert. Leider werden V. cholerae O1 zunehmend resistent gegen antimikrobielle Mittel. Bei der Wahl eines geeigneten Antibiotikums sollten daher regionale Empfindlichkeitsmuster berücksichtigt werden. Wenn regionale Stämme empfindlich sind, können kleine Kinder und Frauen im gebärfähigen Alter mit Erythromycin oder Azithromycin behandelt werden. Doxycyclin und Fluorchinolone können zur Behandlung anderer Personen und/oder auf der Grundlage von Empfindlichkeitsmustern eingesetzt werden.

Eine Reihe von Impfstoffen wurde gegen Cholera entwickelt, und die weltweit am häufigsten verfügbaren Impfstoffe sind Versionen eines oralen abgetöteten Vollzellimpfstoffs mit oder ohne Zusatz der nichttoxischen B-Untereinheit von CT , . Die orale Verabreichung von abgetöteten Ganzzellimpfstoffen führt zu einer schützenden Immunität, die unmittelbar nach der Impfung 60 % bis 90 % betragen kann. Bei immunologisch naiven Personen ist jedoch mehr als eine orale Verabreichung erforderlich, und der Schutz lässt rasch nach und sinkt innerhalb von 6 bis 36 Monaten nach der Impfung auf den Ausgangswert.