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Postobstruktive Pneumonie bei Patienten mit fortgeschrittenem Lungenkrebs

Es gibt wesentliche Unterschiede zwischen PO-CAP und postobstruktiver Pneumonie, die bei Patienten mit etabliertem/fortgeschrittenem Lungenkrebs (PO-AM) auftritt. Erfahrungen aus der stationären Infektionsmedizin an unserer Einrichtung (einem vom NCI benannten umfassenden Krebszentrum) zeigen, dass etwa 45-55 % der Patienten mit etablierten oder fortgeschrittenen pulmonalen Neoplasien, die eine Lungenentzündung entwickeln, eine postobstruktive Komponente aufweisen, eine Häufigkeit, die viel höher ist als die der CAP. Diese Häufigkeit könnte tatsächlich eine Unterschätzung sein, da wir nicht bei jedem Patienten mit fortgeschrittenem Lungenkrebs und Lungenentzündung konsultiert werden. Dennoch deutet sie darauf hin, dass PO-AM in dieser Situation relativ häufig vorkommt. Das erste Ereignis bei der Entwicklung einer PO-AM ist die Retention von Schleim distal der Obstruktion, gefolgt von einer Füllung der Alveolen mit Schleim und Serum, das aus den Alveolarkapillaren austritt. Wenn die Obstruktion fortbesteht oder fortschreitet, entwickelt sich eine Infektion, die von einer akuten Entzündungsreaktion (neutrophil) begleitet wird. Die überwiegende Mehrheit der Patienten mit PO-AM in diesem Stadium (> 85 %) hat Fieber und einen produktiven, im Allgemeinen eitrigen Husten (es sei denn, die betroffenen Atemwege sind durch den Tumor fast vollständig blockiert; in diesem Fall ist der Husten nicht produktiv). Weitere häufige Symptome sind Dyspnoe, pleuritische Brustschmerzen, Hämoptyse, erheblicher Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit und Kachexie (Tabelle 1). Die meisten Patienten haben eine mäßige Leukozytose (es sei denn, sie haben eine chemotherapiebedingte Neutropenie). Mikrobiologische Proben sind oft schwierig zu gewinnen, da die Infektion distal der Obstruktion lokalisiert ist. Wie bereits erwähnt, produziert ein erheblicher Teil der Patienten kein Sputum. Darüber hinaus zeigen Sputumkulturen häufig eine bakterielle Besiedlung der distalen Atemwege und nicht unbedingt den/die für die Infektion verantwortlichen Erreger. Einige Autoren haben eine Diskordanz zwischen Sputumkulturen und Kulturen dokumentiert, die durch ultraschallgesteuerte transthorakale Nadelaspiration von Gewebe distal der Obstruktion gewonnen wurden. Wenn zuverlässige Proben verfügbar sind (Nadelaspiration oder BAL), zeigt die Mikrobiologie im Allgemeinen eine polymikrobielle Flora. Die am häufigsten isolierten Organismen sind Staphylococcus-Arten (einschließlich MRSA), Streptococcus-Arten, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa und verschiedene Anaerobier (Tabelle 2). Candida-Arten werden ebenfalls häufig gefunden, aber ihre klinische Bedeutung ist unklar, und es wird allgemein angenommen, dass sie am häufigsten eine oro-pharyngeale Besiedlung darstellen.

Die antimikrobielle Therapie von PO-AM besteht in der Verabreichung von Breitspektrum-Antimikrobien, die die oben genannten Erreger abdecken und auf lokalen/institutionellen mikrobiologischen Daten und Empfindlichkeits-/Resistenzmustern basieren sollten. Aufgrund der Obstruktion spricht die antimikrobielle Therapie oft nur langsam und unvollständig an, und es kommt häufig zu rezidivierenden Infektionen, was zu einem verlängerten und wiederholten Einsatz von antimikrobiellen Mitteln führt. Dies wiederum führt zur Entwicklung oder Selektion von Organismen, die gegen gängige antimikrobielle Mittel resistent sind. In unserer Einrichtung sind etwa 70 % der S. aureus-Isolate methicillinresistent, und etwa 40-60 % der VGS-Isolate sind nicht penicillinempfindlich. Auch gramnegative Bakterien wie E. coli, die Extended-Spectrum-Beta-Lactamase (ESBL) produzieren, sind in diesem Umfeld relativ häufig. Carbapenem-resistente Enterobacteriaceae (CRE) sind weniger häufig, können aber in bestimmten Einrichtungen ein Problem darstellen. Gelegentlich werden multiresistente Organismen wie P. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia und Acinetobacter spp. isoliert. Aufgrund der relativen Häufigkeit von MRSA- und ESBL-produzierenden Organismen in unserer Einrichtung wird in der Regel eine anfängliche Kombinationstherapie mit einem Wirkstoff wie Vancomycin oder Linezolid (zur Abdeckung von MRSA) und einem Carbapenem wie Imipenem/Cilastatin oder Meropenem (zur Abdeckung von ESBL-Produzenten und Anaerobiern) eingesetzt. Bei Patienten mit positiven Mikrobiologie- bzw. Empfindlichkeitsdaten kann das anfängliche Behandlungsschema erforderlichenfalls geändert werden. Die Empfehlungen für die antimikrobielle Therapie von PO-AM sind in Tabelle 3 aufgeführt. Einige Kliniker verwenden gelegentlich aerosolierte Antibiotika (am häufigsten Aminoglykoside oder Fluorchinolone) zusätzlich zu systemischen Wirkstoffen in dieser Situation, obwohl die Wirksamkeit dieses Ansatzes nicht vollständig nachgewiesen ist. Die optimale Behandlungsdauer für PO-AM ist ebenfalls nicht bekannt, und wie bereits erwähnt, sind verlängerte und/oder wiederholte antimikrobielle Therapien die Regel. Dadurch wird ein Teufelskreis aus langwieriger Breitspektrum-Antibiotikatherapie und Resistenzentwicklung aufrechterhalten.

Bei Patienten mit unvollständigem Ansprechen oder rezidivierenden Infektionen ist eine Beseitigung der Obstruktion erforderlich. Hierfür stehen derzeit mehrere Möglichkeiten zur Verfügung. Dazu gehören verschiedene endobronchiale Behandlungsmöglichkeiten wie Brachytherapie, Lasertherapie, Elektrokauterisation, Kryotherapie, Argonplasmakoagulation und photodynamische Therapie mit oder ohne Atemwegsstents. Keine einzelne Modalität ist ideal, und oft hängt die gewählte Modalität von der Stelle der Obstruktion und dem lokalen Fachwissen oder den Präferenzen ab.

Die endobronchiale Brachytherapie wird häufig zur Linderung von Symptomen im Zusammenhang mit einer endobronchialen Obstruktion eingesetzt. Die Bestrahlung kann mit Niedrigdosis-Brachytherapie (d. h. eine Behandlung über Stunden oder Tage) oder als Hochdosis-Brachytherapie (fraktionierte Behandlung in wenigen Minuten) erfolgen. In einer kürzlich durchgeführten Studie zur Bewertung der Hochdosis-Brachytherapie wurde berichtet, dass die bronchiale Obstruktion bei 73,4 % der Patienten verbessert wurde und 80 % der Patienten mit PO-AM mit einer Linderung der Symptome reagierten. Die Patienten vertrugen die Behandlung gut, hielten sich an die Vorgaben, die Komplikationsrate war gering und die Lebensqualität wurde erheblich verbessert. Dies ist in den meisten Einrichtungen eine akzeptable Option.

Die Laserresektion mit Hilfe flexibler oder starrer Bronchoskope ist eine weitere Methode zur Beseitigung bronchialer Obstruktionen. Es gibt verschiedene Arten von Lasern, aber der am häufigsten verwendete ist der Neodym:Yttrium-Aluminium-Granat (Nd-YAG)-Laser. Ein anderer Lasertyp, der Holmium:YAG-Laser, wurde ebenfalls in diesem Bereich eingesetzt. Squires und Kollegen berichteten kürzlich über eine symptomatische Verbesserung bei 77 % der Patienten mit bösartiger Obstruktion, die eine Holmium:YAG-Lasertherapie erhielten. Komplikationen traten nur bei 2,3 % der Verfahren auf, und die Sterblichkeitsrate lag bei weniger als 1 %. Die Laserbronchoskopie wird am häufigsten bei obstruktiven Läsionen der Trachea, der rechten und linken Hauptbronchien und des Bronchus intermedius eingesetzt. In vielen Fällen wird die Laserbronchoskopie in Kombination mit anderen Verfahren wie Brachytherapie, Stenting und externer Bestrahlung eingesetzt.

Die Argon-Plasma-Koagulation (APC) ist eine Form der berührungslosen Elektrokoagulation. Bei der APC wird Hochfrequenzstrom über eine flexible Sonde abgegeben, wobei elektrisch leitfähiges Argonplasma als Übertragungsmedium verwendet wird. Die APC ist mittlerweile eine der am häufigsten verwendeten Methoden zur Behandlung oder Linderung von Atemwegsobstruktionen. Sie führt bei der Mehrheit der Patienten (< 90 %) zu einer sofortigen Durchlässigkeit der Atemwege und einer Linderung der Symptome, ist im Allgemeinen einfach und sicher am Krankenbett oder sogar ambulant durchzuführen und wird von den meisten Patienten auch nach wiederholten Anwendungen gut vertragen. Die Häufigkeit verfahrensbedingter Komplikationen ist gering, einschließlich der Häufigkeit einer Bakteriämie nach dem Eingriff.

Stents werden in erster Linie eingesetzt, um einer extrinsischen Kompression der Atemwege entgegenzuwirken oder die Durchgängigkeit der Atemwege nach der endoskopischen Entfernung intraluminaler Tumoren aufrechtzuerhalten. Stents werden auch bei Patienten eingesetzt, die Fisteln entwickeln (z. B. Trachea-Ösophagus-Fistel). Es sind viele Polymerstents (z. B. Silikonstents) und Stents aus verschiedenen Metallen wie Stahl erhältlich. Auch medikamentenfreisetzende Stents, wie sie in der Koronarversorgung verwendet werden, sind im Einsatz. Es scheint keinen eindeutigen Vorteil eines Stent-Typs gegenüber einem anderen zu geben, obwohl keine randomisierten Studien zum Vergleich der verschiedenen Stent-Typen durchgeführt wurden. Lage, Länge und Form der Stenose sind wichtige Faktoren für die Wahl des Stenttyps.

In einer kürzlich durchgeführten großen retrospektiven Beobachtungsstudie wurde der Einsatz verschiedener therapeutischer Maßnahmen bei bösartiger Atemwegsobstruktion beschrieben. Im Laufe von 7 Jahren wurden 802 starre bronchoskopische Eingriffe bei 547 Patienten mit bösartiger Atemwegsobstruktion durchgeführt. Die Argon-Plasma-Koagulation wurde bei 373 Eingriffen (257 Patienten), die totale Laseranwendung bei 250 Eingriffen (178 Patienten), der Einsatz von Stents bei 171 Eingriffen (147 Patienten) und die Kryotherapie bei 93 Eingriffen (54 Patienten) eingesetzt. Die Studie zeigte, dass alle Patienten nach der endobronchialen Behandlung und der Stentimplantation eine deutliche und schnelle Linderung der Symptome erfuhren. Die Lebensqualität verbesserte sich, und es blieb etwas mehr Zeit für die Verabreichung einer adjuvanten Chemostrahlung. Zu den Komplikationen nach der Stentimplantation gehörten die erneute Verstopfung des Lumens durch den Tumor, die Stentmigration, die Schleimverstopfung und gelegentlich die Perforation der Atemwege, insbesondere in Kombination mit dem Laser. Die Argon-Plasma-Koagulation wurde häufiger bei Läsionen eingesetzt, die sowohl die Trachea als auch einen Hauptbronchus betreffen. Dieses Verfahren ist eine berührungsfreie Behandlungsmethode und führte zu einer sofortigen symptomatischen Linderung mit wenigen Komplikationen. Die Kryotherapie wurde seltener eingesetzt und hat im Vergleich zu den anderen Verfahren eine verzögerte Wirkungsweise. Es gab keinen Konsens über die Faktoren, die die Wahl des interventionellen Verfahrens oder der verwendeten Modalität beeinflussten.

In einer weiteren großen multizentrischen Studie wurde der Erfolg der therapeutischen Bronchoskopie bei maligner zentraler Atemwegsobstruktion bewertet. Diese Studie wurde an 15 Zentren durchgeführt und umfasste 1115 Verfahren bei 947 Patienten. Die meisten Verfahren (93 %) waren technisch erfolgreich, wobei der Erfolg als > 50 %ige Wiedereröffnung des Atemwegslumens definiert wurde. Die Erfolgsquote der einzelnen Zentren lag zwischen 90 und 98 %, was auf eine relative Einheitlichkeit hindeutet. Bei der multivariaten Analyse waren eine endobronchiale Obstruktion und die Platzierung eines Stents mit höheren technischen Erfolgsraten verbunden, während ein ASA-Score > 3, Nierenversagen, primärer Lungenkrebs, eine Erkrankung des linken Hauptstamms und Trachea-Ösophagus-Fisteln mit niedrigeren Erfolgsraten verbunden waren. Die Patienten mit der stärksten Dyspnoe und dem niedrigsten Funktionsstatus profitierten am meisten. Folglich lautete eine der Schlussfolgerungen dieser Studie, dass Patienten mit schweren Funktionseinschränkungen eine therapeutische Bronchoskopie nicht aufgrund des wahrgenommenen Risikos verweigert werden sollte. In dieser Studie konnte auch nicht festgestellt werden, dass eine einzelne ablative Modalität und/oder ein einzelner Stent-Typ den anderen überlegen ist.

Schwere Komplikationen wie Lungenabszesse, Empyeme, Blutungen und Fistelbildung (broncho-ösophageal oder trachea-ösophageal) treten bei etwa 10 bis 15 % der Patienten mit PO-AM auf. Diese können zu einer erheblichen Morbidität und zu Verzögerungen bei der Verabreichung der antineoplastischen Therapie führen, was sich negativ auf das Gesamtergebnis auswirken kann. In mehreren neueren Berichten wurde eine erhöhte Häufigkeit der Bildung von Trachea-Ösophagus-Fisteln bei Patienten dokumentiert, die mit Chemoradiation und Bevacizumab behandelt wurden. Die meisten dieser Komplikationen erfordern eine Art chirurgischen Eingriff zusätzlich zur spezifischen medizinischen Behandlung und unterstützenden Pflege. Trotz dieser Maßnahmen ist das Ergebnis oft unbefriedigend.