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4. DISKUSSION

Die Überlebenszeit nach der Diagnose einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz bei dieser Population von Hunden mit DMVD war länger als wir aufgrund unserer Erfahrung und unseres klinischen Eindrucks erwartet hatten. Bei der degenerativen Mitralklappenerkrankung handelt es sich um eine fortschreitende Erkrankung mit einem langsamen Beginn der klinischen Symptome, und viele der betroffenen Tiere könnten an einer nicht damit zusammenhängenden Erkrankung sterben.6 Sobald sich jedoch eine Herzinsuffizienz entwickelt, liegt die Überlebenszeit voraussichtlich zwischen 6 und 14 Monaten.7, 8, 9 In unserer Studie betrug die mediane Dauer zwischen der Diagnose des Stadiums C und der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz 163 Tage, und die mediane Überlebenszeit nach der Diagnose der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz betrug 281 Tage (∼9 Monate), mit einer Spanne von 3-885 Tagen. Zwar starb die Mehrheit der Hunde oder wurde aufgrund einer sich verschlimmernden Herzinsuffizienz eingeschläfert, doch können in der Veterinärmedizin auch andere Faktoren als die zugrunde liegende Herzerkrankung die Überlebenszeit beeinflussen, z. B. die Befolgung von Medikamenten, finanzielle Aspekte und die Präferenzen der Besitzer. Nichtsdestotrotz könnten diese Ergebnisse Klinikern bei der Kommunikation mit Besitzern von Hunden mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz aufgrund von DMVD helfen.

In unserer Studie war eine Variable, die signifikant mit der Überlebenszeit assoziiert war, die Furosemid-Dosis nach der Diagnose der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz: eine höhere Furosemid-Dosis war signifikant mit einer längeren Überlebenszeit verbunden. Dieser Zusammenhang wurde in der veterinärmedizinischen Literatur bisher nicht beschrieben, obwohl es keine früheren Veröffentlichungen gibt, die den klinischen Verlauf von Hunden mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz aufgrund einer DMVD beschreiben. Bei menschlichen Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz haben mehrere Studien über einen negativen Zusammenhang zwischen einer höheren Dosis von Schleifendiuretika und der Überlebenszeit berichtet.10, 11, 12 Neben der Tatsache, dass es sich um eine andere Tierart handelt, erschweren auch andere Unterschiede im Studiendesign einen direkten Vergleich mit dieser Studie. So wurde in einigen Humanstudien die Dosis bei der Entlassung aus dem Krankenhaus bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz,13 die Dosis, die beim ersten ambulanten Besuch bei Herzinsuffizienz verschrieben wurde,12 oder die Ausgangsdosis bei Klinikbesuchen bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz verwendet.10 Dieser Zusammenhang könnte jedoch eher mit dem Schweregrad der Erkrankung als mit der Diuretikadosis zusammenhängen.11 Tatsächlich wurde in einem kürzlich erschienenen Artikel die kontinuierliche Furosemid-Dosis über 5 Jahre bei Menschen mit chronischer Herzinsuffizienz untersucht und festgestellt, dass hohe Furosemid-Dosen nicht mit einem schlechteren Überleben verbunden waren, wenn man die Patientencharakteristika und den Schweregrad der Erkrankung berücksichtigt.14

Die zweite Variable, die in unserer Studie mit der Überlebenszeit in Verbindung gebracht wurde, war der Krankenhausaufenthalt zum Zeitpunkt der Diagnose einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz. Obwohl nur 33 % der Hunde zum Zeitpunkt der Diagnose einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz stationär behandelt wurden, war dies mit einer kürzeren Überlebenszeit verbunden als bei Hunden, die ambulant behandelt wurden. Dies könnte darauf hindeuten, dass bei Hunden, die wegen fortgeschrittener Herzinsuffizienz stationär behandelt werden mussten, die Krankheit schwerer oder weiter fortgeschritten ist. Aber auch andere Möglichkeiten wie finanzielle Einschränkungen der Besitzer oder die Wahrnehmung einer schlechten Prognose könnten die Entscheidung der Besitzer zur Euthanasie und die Überlebenszeit beeinflusst haben.15 Da es derzeit keine anerkannten Indikatoren für den Schweregrad der Erkrankung bei Hunden mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz gibt, konnten wir diese Hypothese in unserer Studie nicht testen, aber es könnte sinnvoll sein, dies in zukünftigen Studien zu untersuchen.

Zum Zeitpunkt der Diagnose einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz erhielten die Hunde bereits zahlreiche Medikamente, wobei einige Hunde hohe Dosen erhielten. Die Variabilität der Dosen hing mit dem Schweregrad der Erkrankung und den klinischen Symptomen sowie mit der großen Bandbreite der Anzahl und Art der Medikamente zusammen, die jeder Hund erhielt. Beispielsweise erhielten einige Hunde niedrigere Dosen von Furosemid, weil sie mehrere Diuretika erhielten (z. B. Furosemid und Spironolacton oder Furosemid und Torsemid). Die mediane Dosis von Pimobendan zum Zeitpunkt der Diagnose der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz betrug 0,57 mg/kg/Tag, was höher ist als die zugelassene Dosis (0,5 mg/kg/Tag), aber immer noch innerhalb des empfohlenen Bereichs des ACVIM Consensus Statement (0,5-0,6 mg/kg/Tag) liegt. Einige Hunde erhielten jedoch höhere Dosen. Dabei handelte es sich in der Regel um Hunde, die zum Zeitpunkt des erstmaligen Auftretens der Herzinsuffizienz (Stadium C) Pimobendan q8h erhielten, und dieses Dosierungsschema wurde beibehalten. Dies erklärt das obere Ende des in Tabelle 2 gezeigten Dosierungsbereichs.

Zum Zeitpunkt der Diagnose einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz wurden mehrere Änderungen der Medikation vorgenommen, wobei bei 85 % eine Dosisanpassung vorgenommen und bei 76 % neue Medikamente hinzugefügt wurden. Die angepassten Dosen waren häufig höher als die in der ACVIM-Konsenserklärung empfohlenen (z. B. Pimobendan). Darüber hinaus wurden Medikamente eingesetzt, die im ACVIM Consensus Statement keinen Konsens gefunden hatten (z. B. Hydrochlorothiazid, Sildenafil, Torsemid).

Nach der Diagnose einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz wurden im Laufe der Behandlung zusätzliche Medikamentenanpassungen vorgenommen. Dazu gehörten Erhöhungen oder Senkungen der Medikamentendosis, die Hinzufügung von Medikamenten und in einigen Fällen das Absetzen von Medikamenten. So wurde beispielsweise bei 6 Hunden die ACEI-Dosis verringert, und bei 2 dieser Hunde wurde das ACEI aufgrund einer sich verschlechternden Azotämie abgesetzt. Die Mehrheit der Hunde (70 %) erhielt mindestens 5 Herzmedikamente, einige Hunde sogar bis zu 10. Diese Ergebnisse ähneln denen von menschlichen Patienten mit Herzinsuffizienz, bei denen eine Polypharmazie (>5 Medikamente) üblich ist.16 In einer Studie an menschlichen Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz, die während des Krankenhausaufenthalts verstarben, nahmen die Patienten zum Zeitpunkt der Aufnahme durchschnittlich 8,6 ± 2,9 Medikamente ein, und 94 % erhielten mindestens 5 Medikamente.17

Die Behandlung dieser Hunde mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz erforderte eine Vielzahl von Medikamenten, aber die Einnahme mehrerer Medikamente kann auch das Risiko für unerwünschte Wirkungen oder Wechselwirkungen erhöhen. Zum Zeitpunkt der Diagnose der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz lagen mehrere Laboranomalien vor, darunter Hypochlorämie, Hyponatriämie, Polyzythämie und Azotämie. Hypo- und Hyperkaliämie waren zum Zeitpunkt der Diagnose einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz mit nur 2 bzw. 1 betroffenen Hunden ungewöhnlich. Da es sich um eine retrospektive Studie handelte, gab es keine vorgegebenen Zeitpunkte für die Messung der Laborwerte, aber nach der Diagnose der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz traten Laboranomalien noch häufiger auf: 81 % der Hunde hatten zu irgendeinem Zeitpunkt während der Behandlung einen erhöhten BUN-Wert und 76 % der Hunde eine Hypochlorämie. Eine Hypokaliämie (37 %) war weniger häufig, und bei keinem Hund wurde eine Hyperkaliämie festgestellt. Es ist unklar, ob es sich bei der Azotämie um eine prärenale Folge der Diuretikatherapie, um eine Folge der sich verschlechternden Herzerkrankung und des verminderten Herzzeitvolumens oder um das Ergebnis einer primären Nierenerkrankung handelte.

Veränderungen des Körpergewichts und der Körperzusammensetzung waren bei dieser Gruppe von Hunden mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz ebenfalls häufig. Zu allen Zeitpunkten wiesen die Hunde eine große Bandbreite an Körperzustandswerten auf, wobei die meisten (selbst in späten Stadien) einen Körperzustandswert ≥4/9 aufwiesen, was als normal gilt, und einige übergewichtig oder fettleibig waren. Kachexie, d. h. ein krankheitsbedingter Muskelabbau, war sehr häufig und stieg in der Prävalenz von 54 % zum Zeitpunkt der Diagnose einer Herzinsuffizienz im Stadium C über 64 % zum Zeitpunkt der Diagnose einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz auf 69 % nach der Diagnose einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz. Die kardiale Kachexie wird mit verminderter Kraft, beeinträchtigter Immunfunktion und bei Menschen mit erhöhter Sterblichkeit in Verbindung gebracht.18, 19 Die schädlichen Auswirkungen der Kachexie unterstützen die Empfehlung, bei jedem Patienten bei jedem Besuch neben dem Body Condition Score auch den Muskelkonditionswert zu ermitteln,5 da Hunde trotz eines normalen oder übergewichtigen Body Condition Scores eine Kachexie aufweisen können. Die Prävalenz der Kachexie ist vergleichbar mit einer früheren Studie bei Hunden mit Herzinsuffizienz als Folge einer dilatativen Kardiomyopathie, in der bei 54 % der Hunde eine Kachexie festgestellt wurde.20 In unserer Studie waren nicht für alle Hunde Muskelscores verfügbar, aber diese Informationen werden jetzt bei der Standarduntersuchung aller Hunde in unserer Klinik berücksichtigt.

Unsere Studie hat eine Reihe wichtiger Einschränkungen, die berücksichtigt werden müssen. Eine der wichtigsten Einschränkungen ist unsere Definition der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz und die Abweichung von der Definition der Herzinsuffizienz des Stadiums D im ACVIM Consensus Statement von 2009.1 Unsere Definition der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz (wir haben ausdrücklich die Verwendung von „Herzinsuffizienz des Stadiums D“ vermieden) berücksichtigt unsere eigenen Praxismuster und Informationen von Menschen mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz. Obwohl im ACVIM Consensus Statement keine Einigung über Spironolacton erzielt wurde und eine Furosemid-Dosis von ≥6 mg/kg q12h empfohlen wird, um Hunde mit Herzinsuffizienz im Stadium D zu identifizieren, lassen die Autoren unserer Studie nur selten zu, dass die Furosemid-Dosis über 4 mg/kg/Tag ansteigt, bevor sie zusätzliche Medikamente wie Spironolacton oder eine Off-Label-Dosis von Pimobendan hinzufügen. Daher definierten wir eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz als das Wiederauftreten einer kongestiven Herzinsuffizienz trotz einer Tagesdosis von Furosemid >4 mg/kg/Tag, einer empfohlenen Dosis von Pimobendan (0,5-0,6 mg/kg/Tag) und einer maximal verträglichen Dosis von ACEI. Hunde, die eine tägliche Gesamtdosis von Furosemid ≤4 mg/kg/Tag erhielten, während sie Pimobendan und einen ACEI mit wiederkehrenden Anzeichen einer Herzinsuffizienz erhielten, wurden nur dann in die Studie aufgenommen, wenn die tägliche Gesamtdosis von Furosemid auf >4 mg/kg/Tag erhöht wurde und wenn entweder mindestens ein zusätzliches Herzmedikament eingeführt wurde oder wenn die Dosis von Pimobendan auf eine zulassungsüberschreitende Dosis erhöht wurde. Wir konnten uns nicht ausschließlich auf die Definitionen in der ACVIM-Konsenserklärung von 2009 stützen, zum Teil aufgrund neuer Forschungsergebnisse und sich ändernder Praxismuster, zum Teil aber auch, weil einigen Hunden Spironolacton oder andere Medikamente verabreicht worden waren, bevor sie in unsere Klinik kamen oder zum Zeitpunkt der Erstdiagnose einer Herzinsuffizienz im Stadium C. Selbst bei der Auswertung der Literatur zum Thema Herzinsuffizienz beim Menschen besteht kein eindeutiger Konsens darüber, was als Stadium D oder fortgeschrittene Herzinsuffizienz definiert werden sollte.2 Die Kriterien, die bei der Definition von Stadium D oder fortgeschrittener Herzinsuffizienz bei Hunden verwendet werden, können unter Kardiologen variieren, und die Definition wird in regelmäßigen Abständen überarbeitet, wenn sich neuere Optionen wie chirurgische Klappenreparaturen oder neue medikamentöse Therapien durchsetzen. Obwohl nicht alle Kardiologen mit unserer Definition einverstanden sein werden, hoffen wir, dass diese Ergebnisse bei Hunden mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz einen ersten Schritt zur Optimierung der Behandlung dieser Population darstellen.

Eine weitere Einschränkung ist der retrospektive Charakter unserer Studie, so dass nicht alle Informationen für alle Hunde zu den gleichen Zeitpunkten verfügbar waren. Wie bereits erwähnt, kann die Möglichkeit der Euthanasie in der Veterinärmedizin die Überlebenszeit beeinflussen. Darüber hinaus sind die Besitzer von Hunden mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz, die sich zum Zeitpunkt der Diagnose einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz nicht für eine Euthanasie entscheiden, in der Regel sehr engagiert und verfügen möglicherweise über mehr finanzielle Mittel für Medikamente und regelmäßige Nachuntersuchungen, was die Überlebenszeit beeinflussen könnte. Die relativ geringe Zahl der Fälle schränkte auch die statistische Aussagekraft ein, um andere potenzielle Zusammenhänge mit der Überlebenszeit zu finden. Eine wichtige Einschränkung besteht schließlich darin, dass diese Ergebnisse aus einer einzigen Einrichtung stammen und möglicherweise die Praxisabläufe und die Population von Hunden widerspiegeln, die nur in diesem Krankenhaus vorkommen. Sie sind daher möglicherweise nicht repräsentativ für die allgemeine Population von Hunden mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz, da die Behandlung dieser schwierigen Fälle von Klinik zu Klinik variieren kann.

Die Behandlung der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz ist aufgrund der Komplexität der Behandlung, der systemischen Auswirkungen der Herzmedikamente und wichtiger Aspekte wie Pflegekosten, Lebensqualität und individuelle Präferenzen der Besitzer eine Herausforderung. Die optimale Behandlung für Hunde mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz als Folge einer DMVD konnte in dieser retrospektiven Studie nicht ermittelt werden, und es besteht noch kein Konsens unter den Tierkardiologen. Dennoch zeigten die Ergebnisse unserer Studie, dass Hunde mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz eine relativ lange Überlebenszeit haben können, wobei höhere Furosemid-Dosen und eine Nicht-Krankenhauseinweisung mit einem längeren Überleben verbunden sind.