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Results

Wenn man sich bei der Verschreibung eines pädiatrischen Patienten auf die Autorefraktion verlässt, läuft man Gefahr, den Brechungsfehler des Kindes zu gering zu schätzen und eine ungenaue Messung zu erhalten. In einer Studie wurde festgestellt, dass die nicht-zykloplegische Autorefraktion bei Kindern im Schulalter „sehr ungenau“ ist.4 In einer anderen Studie wurde festgestellt, dass nicht-zykloplegische Autorefraktionsmessungen im Vergleich zu zykloplegischen Messungen einen größeren Minus-Refraktionsfehler ergeben.4 Eine andere Studie, in der der Refraktionsfehler bei Grundschulkindern untersucht wurde, ergab, dass die Autorefraktion unter nicht-zykloplegischen Bedingungen im Vergleich zu zykloplegischen Bedingungen zu einem größeren Minus-Refraktionsfehler führte.5 Der „Fogging“-Mechanismus der Autorefraktoren erweist sich als unzureichend, wenn man ihn mit der Akkomodationsleistung in der pädiatrischen Bevölkerung vergleicht. Aus diesen Gründen wird eine zykloplegische Untersuchung in dieser Altersgruppe dringend empfohlen. In einer Studie aus dem Jahr 2010 wurde sogar eine zykloplegische Refraktion für Patienten im Alter von 20 Jahren empfohlen, da der Refraktionsfehler aufgrund der schwankenden Akkommodation unterschätzt wird.6 In derselben Studie wurde festgestellt, dass Teenager unter nicht-zykloplegischen Bedingungen eine Überakkommodation aufweisen, was zu myoperen Ergebnissen führt. Eine andere Studie aus dem Jahr 2015, die eine etwas ältere Population (18-21 Jahre) untersuchte, fand eine zusätzliche latente Hyperopie von ein bis zwei Dioptrien bei jungen Hyperopen und empfahl zykloplegische Refraktionen bei jungen hyperopen Erwachsenen mit asthenopischen Symptomen.7 In dieser Studie wurde 1 %iges Cyclopentolat verwendet, das zweimal im Abstand von zehn Minuten mit einer Autorefraktormessung verabreicht wurde.

Unter den pharmazeutischen Zykloplegika, von denen es fünf gibt (Atropin, Homatropin, Scopolamin, Cyclopentolat und Tropicamid), gibt es mehrere Studien, in denen die Wirksamkeit der einzelnen Mittel untersucht wurde. Atropin gilt als „Goldstandard“ für eine vollständige zykloplegische Untersuchung, da es das stärkste zykloplegische Mittel ist.8,9 Die Wirkung der Zykloplegie und Mydriasis von Atropin kann bis zu 14 Tage anhalten, während Scopolamin eine Wirkungsdauer von drei Tagen hat.7 Homatropin hat eine Wirkungsdauer von einem bis drei Tagen mit einem Wirkungseintritt von etwa einer Stunde. Tropicamid hat im Vergleich zu seiner zykloplegischen Wirkung eine stärkere mydriatische Wirkung, die etwa ein bis zwei Stunden anhält. Cyclopentolat ist das am häufigsten verwendete Zykloplegikum, dessen Wirkung etwa 30 Minuten nach der Instillation einsetzt und bis zu 24 Stunden anhält.

Eine Studie, in der die Wirksamkeit von Cyclopentolat im Vergleich zu Atropin untersucht wurde, ergab ähnliche refraktive Ergebnisse, was darauf hindeutet, dass Cyclopentolat für eine zykloplegische Untersuchung ausreicht.10 In einer anderen Studie, in der Atropin mit Cyclopentolat verglichen wurde, stellten die Forscher fest, dass zwei Tropfen Cyclopentolat 1%, die im Abstand von fünf Minuten eingeträufelt wurden, bei den meisten pädiatrischen Patienten eine ausreichende zykloplegische Refraktion ergaben.10 Die Studie empfahl die Verwendung von Atropin-Untersuchungen bei Kindern mit starker akkommodativer Esotropie oder Cyclopentolat-induzierter Psychose. Eine weitere große multizentrische Studie aus dem Jahr 2008 ergab, dass Atropin im Vergleich zu Cyclopentolat zu einem höheren hyperopen Refraktionsfehler führte, obwohl der Unterschied weniger als 0,50 Dioptrien betrug.11 In einer Studie, die speziell junge hyperope Kinder (im Alter von 2-10 Jahren) mit einer Hyperopie von mehr als 2,50 Dioptrien an mindestens einem Auge untersuchte, wurden verschiedene Zykloplegieschemata bewertet, wobei sich Atropin als das beste Zykloplegieschema erwies.12 Atropin führte zu höheren hyperopen Refraktionsfehlern im Vergleich zu einer Kombination aus entweder Tropicamid 0,5 % und Phenylephrin 0,5 % oder Tropicamid 1 % und Cyclopentolat 1 %. Für zykloplegische Untersuchungen empfahlen sie die Verwendung von Atropin bei jungen (weniger als fünf Jahre alten) hyperopen Kindern mit dunkler Iris und die Verwendung von Tropicamid 0,5 % und Phenylephrin 0,5 % bei Kindern, die älter als fünf Jahre sind, um eine Cyclopentolat-Toxizität zu vermeiden. Insgesamt haben Forscher aufgrund des geringen Unterschieds im Refraktionsfehler und der geringeren Nebenwirkungen von Cyclopentolat Cyclopentolat für die meisten pädiatrischen zykloplegischen Untersuchungen empfohlen, es sei denn, eine starke Zykloplegie ist anderweitig indiziert.

Die AOA hat Cyclopentolat als das „Zykloplegikum der Wahl“ bezeichnet, obwohl sie alternativ Tropicamid 1 % in Situationen anbietet, in denen Patienten verstärkt auf zykloplegische Mittel reagieren.2 Die American Academy of Ophthalmology empfahl ebenfalls die Verwendung von Cyclopentolat 1 %, da es einen ähnlichen Wirkmechanismus wie Atropin hat, aber eine kürzere Wirkungsdauer aufweist.3 In einer Umfrage aus dem Jahr 2001, die an alle Mitglieder der American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (Amerikanische Vereinigung für pädiatrische Augenheilkunde und Schielen) verschickt wurde, verwendeten 94 % der Ärzte bei Neugeborenen andere Zykloplegika als bei älteren Kindern.13 Zu den am häufigsten verwendeten Mitteln bei Neugeborenen gehörten Cyclomydril (Cyclopentolat 0,2 % und Phenylephrin 1 %), Phenylephrin 2,5 %, Cyclopentolat 0,5 % und Tropicamid 1 %. Bei älteren Kindern waren die häufigsten Mittel Cyclopentolat 1 %, Tropicamid 1 %, Phenylephrin 2,5 % und Atropin 1 %.

Einige Ärzte entscheiden sich dafür, bei zykloplegischen Untersuchungen Phenylephrin hinzuzufügen, das als Mydriatikum wirkt, indem es den Irisdilatator aktiviert, obwohl es keine Wirkung auf den Ziliarmuskel hat.14,15 In einer Studie wurde die Wirksamkeit der Zugabe von Tropicamid 0,5 % und Phenylephrin 0,5 % (Tropherin) zu Cyclopentolat 1 % bei der Untersuchung hyperoper Kinder untersucht.16 Die Studie ergab, dass die Zugabe von Tropherin im Vergleich zu Cyclopentolat allein tatsächlich eine schwächere zykloplegische Wirkung hatte, insbesondere bei Kindern unter fünf Jahren mit hoher Hyperopie oder vollständig akkommodativer Esotropie. Obwohl Cyclopentolat allein eine stärkere zykloplegische Wirkung hatte, war der Unterschied zwischen den Refraktionsmessungen laut der Studie gering und klinisch unbedeutend. In einer anderen Studie, in der die Wirksamkeit von Tropicamid 1 % bei myopen Kindern untersucht wurde, wurde eine Restakkommodation von weniger als 0,50 Dioptrien festgestellt, die objektiv mit einem Autorefraktor gemessen wurde.17 Auf der Grundlage dieser Studie kam man zu dem Schluss, dass Tropicamid 1 % ein wirksames alleiniges Zykloplegikum ist. Beim Vergleich von Atropin und Tropicamid bei zykloplegischen Untersuchungen von Kindern mit Hyperopie kam eine Studie zu dem Ergebnis, dass Tropicamid ein adäquates zykloplegisches Mittel für Kinder ist, sogar für Kinder mit hohen hyperopen Refraktionsfehlern, und dass es weniger toxisch ist als Atropin.18

In Bezug auf die Dosierung von Cyclopentolat hat die AOA Cyclopentolat 0,5 % bei Säuglingen unter einem Jahr und die Verwendung von Cyclopentolat 1 % bei Patienten über einem Jahr empfohlen.2 Die AAO empfiehlt Cyclopentolat 1 % für Säuglinge ab sechs Monaten und Cyclomydril (0,2 % Cyclopentolat und 1 % Phenylephrin) für Säuglinge unter sechs Monaten.3 Die AAO empfiehlt eine Dosierung auf der Grundlage des Gewichts des Kindes, der Farbe der Iris und der Dilatationsanamnese und empfiehlt eine wiederholte Dosierung bei Kindern mit dunkler pigmentierter Iris oder den Zusatz von Phenylephrinhydrochlorid 2,5 % oder Tropicamid 1 %. Abgesehen von Cyclopentolat stellt die AAO fest, dass 0,5 % Tropicamid und 0,5 % Phenylephrin eine „angemessene Dilatation und Zykloplegie“ bewirken können. In einer randomisierten klinischen Studie, in der verschiedene Instillationen von Cyclopentolat 1% untersucht wurden, fanden die Forscher heraus, dass ein einziger Tropfen für eine zykloplegische Untersuchung bei Kindern mit jeglicher Art von Schielen oder Refraktionsfehlern ausreichend ist.19 Die in dieser Studie untersuchte Altersgruppe war 3,5 bis 20 Jahre alt, und es wurde die Wirksamkeit eines Tropfens mit der von zwei oder drei Tropfen Cyclopentolat 1% verglichen.

In Bezug auf die Art der Instillation empfiehlt die AOA entweder Spray oder topische Augentropfen, obwohl sie anmerkt, dass die Verabreichung von Spray bei Kindern mit dunkler Iris möglicherweise nicht ausreichend ist.2 In einer Studie, die sich mit den Verabreichungsmethoden befasste, wurde die zykloplegische Wirksamkeit von topischen Augentropfen bei Kindern mit offenen Augen, von Augentropfen bei Kindern mit geschlossenen Augen, von Spray bei Kindern mit offenen Augen und von Spray bei Kindern mit geschlossenen Augen verglichen. Es wurde kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt.20 In zwei separaten Studien, in denen die Instillation von Tropfen mit der Instillation von Spray verglichen wurde, erwies sich die durch die Instillation von Spray hervorgerufene Zykloplegie als verträglicher und ebenso wirksam wie Augentropfen.20,21

Einige Nebenwirkungen von Zykloplegika sind zwar selten, sollten aber dennoch berücksichtigt werden. Es gibt mehrere schwerwiegende potenzielle Nebenwirkungen, die bei Atropin auftreten können, darunter Fieber, Tachykardie, Krämpfe und Delirium (besser bekannt unter dem Sprichwort „blind wie eine Fledermaus, heiß wie ein Hase, knochentrocken, rot wie eine Rübe, verrückt wie ein Hutmacher“).10 Atropin ist auch bei Personen mit Down-Syndrom aufgrund einer erhöhten Empfindlichkeit gegenüber kardialen Wirkungen kontraindiziert.10,22 Obwohl Atropin häufiger mit Nebenwirkungen auf das zentrale Nervensystem, einschließlich Delirium, in Verbindung gebracht wird, hat Cyclopentolat einen ähnlichen Wirkmechanismus und daher auch ähnliche Nebenwirkungen. Dazu gehören okuläre Nebenwirkungen wie erhöhter Druck, mögliche Hornhautschäden oder trübes Sehen sowie systemische Nebenwirkungen ähnlich wie bei Atropin. Ein Fallbericht dokumentiert den Fall eines 15 Monate alten Kindes mit Cyclopentolat-induziertem Delirium.23 In einem anderen Fallbericht wurde bei einem 6-jährigen Kind nach drei Tropfen Cyclopentolat 1% eine Toxizität festgestellt.24 Es entwickelte Mydriasis, inkohärente Sprache, visuelle Halluzinationen und Mundtrockenheit. Tropicamid birgt ebenfalls das Risiko systemischer Komplikationen wie allergische Reaktionen, Schläfrigkeit und Reizungen, aber es ist unwahrscheinlich, dass es Symptome wie Tachykardie, Krämpfe, Delirium oder Fieber hervorruft.25 Topisch appliziertes Phenylephrin kann nachweislich systemischen Bluthochdruck und Tachykardie hervorrufen, wenn es in einer Konzentration von 10 % oder höherer Dosierung angewendet wird.25 Neben der Verwendung der richtigen Dosierung wird in Studien auch empfohlen, bei der Anwendung von Zykloplegietropfen Druck auf den Tränensack auszuüben, um systemische Nebenwirkungen zu verringern.