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Diskussion

Viele Erkrankungen können einen Schlaganfall imitieren. Es ist wichtig, frühzeitig die richtige Diagnose zu stellen, um eine frühzeitige medizinische Behandlung und eine bessere Prognose zu ermöglichen, insbesondere bei älteren Menschen. Um dies zu erreichen, wird bei jedem Patienten, der mit einer schlaganfallähnlichen Erkrankung in die Notaufnahme unserer Klinik eingeliefert wird, ein Untersuchungsprotokoll befolgt (Tabellen 1 und 2).2). Zunächst führt ein Internist eine körperliche Untersuchung durch, gefolgt von einem Neurologen und einem Kardiologen. Wichtige Aspekte sind die Anamnese des Patienten, der Bewusstseinszustand, der Blutdruck und andere Vitalzeichen, das EKG, Bluttests (Blutzellenzahl, Gerinnungsmechanismus, Glukose, Elektrolyte, Nieren- und Leberfunktion), sowie bildgebende Verfahren wie Röntgen des Brustkorbs und Computertomographie des Gehirns (noch bevor der Patient in die Klinik kommt) und Laboruntersuchungen sind in der Lage, metabolische oder toxische Erkrankungen mit Symptomen des zentralen Nervensystems wie Diabetes mellitus, Hypokalzämie, Hyperkalzämie, Hyponatriämie, Hypoglykämie, Urämie, hepatische Enzephalopathie sowie bestimmte Infektionskrankheiten auszuschließen2. Darüber hinaus ist es möglich, zwischen ischämischen und hämorrhagischen Schlaganfällen sowie primären und metastasierten Hirntumoren zu unterscheiden.

Eine 1995 in den USA durchgeführte Studie ergab, dass 77 von 388 (19 %) Patienten Symptome aufwiesen, die einen Schlaganfall vortäuschten, was zu einer falschen Erstdiagnose bei der Aufnahme führte3. Der signifikante Unterschied bei der Fehldiagnose bei der Aufnahme im Vergleich zu unserer Studie (19 % vs. 5 % in unserer Studie) scheint auf ein vordefiniertes klinisches/labordiagnostisches Protokoll zurückzuführen zu sein, das in der Notaufnahme unserer Klinik befolgt wird und oben vorgestellt wurde. Die Verteilung der Erkrankungen, die einen Schlaganfall vortäuschten, ist ähnlich wie in unserer Studie. Es sollte erwähnt werden, dass in unserer Studie epileptische Anfälle als klinisches Symptom und nicht als nosologische Entität betrachtet wurden. Dies ist der Grund, warum sie nicht zu den Bedingungen gehören, die einen Schlaganfall imitieren.

Wird ein ischämischer Schlaganfall in der akuten Phase des Ereignisses auf einer CT-Untersuchung des Gehirns festgestellt (66-98 % der Fälle), zeigt er sich als hypodenser Bereich ohne umgebendes Ödem4. Radiologische Anzeichen wie das Vorhandensein eines Ödems, die Lokalisierung der Läsion in der Großhirnrinde, gut abgegrenzte Läsionsränder und die fehlende Assoziation des Läsionsbereichs mit einer bestimmten Hirnarterie deuten auf einen Hirntumor hin4. Das Vorhandensein von mehr als einer Läsion mit den oben genannten Merkmalen unterstützt die Diagnose einer metastatischen Erkrankung des Gehirns. Im Gegensatz dazu stellt sich eine intrakranielle Blutung auf dem CT-Scan des Gehirns als hyperdenses Gebiet dar4. In diesem Fall spricht das Vorhandensein eines Ödems in der Umgebung für die Diagnose einer Blutung aus einem Hirntumor. Ein weiteres radiologisches Zeichen, das diese Diagnose unterstützt, ist das Vorhandensein von hypodensen Bereichen innerhalb einer hämorrhagischen Läsion. Das Vorhandensein multipler Läsionen deutet auf ein metastasierendes Karzinom hin, sofern eine Blutungsdiathese und eine amyloide Enzephalopathie bei älteren Menschen ausgeschlossen werden können5. Intrakranielle Blutungen können praktisch jeden Hirntumor komplizieren, wobei sie in 33 % bis 50 % der Fälle die erste Manifestation darstellen5. Eine im Vereinigten Königreich durchgeführte Studie über transitorische ischämische Attacken (U.K. TIA study group) ergab, dass 0,4 % der Patienten (10 von 2449), die zunächst als Schlaganfallpatienten diagnostiziert wurden, letztlich an primären Hirntumoren litten6. Die Hälfte von ihnen litt an einem Gliom, die andere Hälfte an einem Meningiom. In unserer Studie stellte sich heraus, dass 15 von 352 Patienten, die zunächst als Schlaganfallpatienten diagnostiziert worden waren, schließlich an einem Hirntumor litten. Drei von ihnen (0,85 %) hatten einen primären Hirntumor (2 mit Gliom, einer mit Meningiom). Die Ergebnisse unserer Studie stimmen mit den Ergebnissen der britischen TIA-Studie überein: a) die Häufigkeit von primären Hirntumoren war ähnlich, b) die Art des Hirntumors war ähnlich, c) keiner der Patienten mit primärem Hirntumor hatte eine intrakranielle Blutung. Primäre Hirntumore bluten selten (weniger als 1 %)7. Bei den Gliomen korreliert das Blutungsrisiko mit dem Grad der Bösartigkeit, wobei das Glioblastoma multiforme und das Astrozytom die höchsten Blutungsraten aufweisen. Es gibt jedoch Ausnahmen wie das Oligodendrogliom und das polyzystische Astrozytom, die, obwohl sie gutartig sind, eine hohe Blutungsrate aufweisen7,8, und das Meningeom, das sehr selten und fast nie intrazerebral blutet7.

Bei den Patienten unserer Studie mit metastasierender Erkrankung des Gehirns hatten 27,3 % von ihnen primär Lungenkrebs. Verschiedene Studien kommen zu ähnlichen Ergebnissen (20-40 %). Hirnmetastasen verursachen in der Regel lakunäre Infarkte und äußern sich durch Ataxie oder motorische Hemiplegie9. Hirnmetastasen von Bronchialkarzinomen bluten relativ selten, sind aber aufgrund ihrer hohen Häufigkeit die häufigste Ursache für intrakranielle Blutungen aufgrund von Metastasen10. Metastasierte Hirntumoren bluten häufiger (10-14 %) als primäre Tumoren5. Melanome und Choriokarzinome sind seltene Ursachen für Hirnmetastasen, haben aber eine hohe Rate an intrakraniellen Blutungen (40-60 %). Die Verteilung der Primärläsion bei den Patienten mit Hirnmetastasen in unserer Studie ähnelt der in verschiedenen Studien beschriebenen Häufigkeit. Konkret hatte ein Patient (8,3 %) unserer Studie eine Hirnmetastase aufgrund eines Melanoms, eine Rate, die mit der in anderen Studien beschriebenen Rate von 3-6 % vergleichbar ist1. Ebenso hatten zwei Patienten (16,7 %) unserer Studie Hirnmetastasen aufgrund von Kolonkarzinomen, eine Rate, die mit der in anderen Studien beschriebenen Rate von 10-20 % vergleichbar ist1.

Unsere Studie zeigt auch, dass bei einer beträchtlichen Anzahl (33 %) von Patienten mit Hirnmetastasen die primäre Läsion im Harntrakt (Prostata, Blase) lag, was als ungewöhnlicher Ort für Hirnmetastasen gilt. Daher sind wir der Meinung, dass bei der Untersuchung der Primärläsion bei Patienten mit Hirnmetastasen auch die Harnwege mittels Ultraschall und PSA untersucht werden sollten.

Interessant ist auch, dass die Primärläsion manchmal unbekannt bleiben kann, was uns die Möglichkeit der Behandlung nimmt. Dies war bei einem Patienten unserer Studie der Fall, bei dem die endgültige Diagnose eines Hautmelanoms mit Hilfe der Histologie gestellt wurde.

Die Hauptsymptome, über die die Patienten, die in unserer Studie nicht an einem Schlaganfall litten, in der Notaufnahme klagten, sind in Tabelle 3 aufgeführt. Alle diese Symptome können bei mehr als einem klinischen Zustand auftreten. Schwindel und Ohnmacht können mit einem Schlaganfall einhergehen, aber auch bei einer Enzephalitis, toxischen/metabolischen Störungen oder Kreislaufinstabilität auftreten. Darüber hinaus können schwere Infektionen des Lungensystems den normalen alveolären Gasaustausch stören und zu Symptomen des zentralen Nervensystems führen2. Insbesondere bei älteren Patienten, bei denen die Blutzufuhr zum Gehirn aufgrund einer begleitenden Atherosklerose unzureichend sein kann, können Infektionen mit Bewusstseinsstörungen, Delirium und sogar Koma einhergehen, während die klinischen Anzeichen der Infektion aufgrund einer verminderten Immunreaktion möglicherweise noch nicht offensichtlich sind. Die Symptome im zentralen Nervensystem entstehen entweder durch einen erhöhten Stoffwechsel, der zu einer weiteren Verringerung der Sauerstoffversorgung des Gehirns führt, oder durch die direkte Wirkung des Toxins auf das Gehirn, insbesondere bei bakteriellen Infektionen. Bei einer Meningoenzephalitis kann der Patient anfangs reizbar sein, während er später schläfrig oder sogar komatös werden kann11. Anzeichen eines fokalen neurologischen Defizits sind zwar selten, können aber bei Meningoenzephalitis aufgrund von Pneumokokken oder Hämophilus-Influenza auftreten11. Insbesondere bei jüngeren Patienten kann es aufgrund einer Reizung der Hirnhaut auch zu Krämpfen kommen11. Bei einem Hirnödem oder der Bildung eines Abszesses sind die Symptome ähnlich wie bei jeder anderen intrakraniellen Läsion mit Massenbelegung. Bei einer Schilddrüsenkrise ist der Sauerstoffbedarf aufgrund des erhöhten Stoffwechsels erhöht, während die direkte Wirkung der Schilddrüsenhormone auf den Herzmuskel zu Tachyarrhythmien führen kann, die die Pumpfunktion des Herzens verschlechtern können. Infolgedessen kann die Blut- und Sauerstoffversorgung des Gehirns beeinträchtigt sein, insbesondere bei älteren, arteriosklerotischen Patienten. Häufig zeigen Patienten in einer Schilddrüsenkrise Apathie, schwere Muskelschwäche und Koma.

Wir sind der Meinung, dass Ärzte in der Notaufnahme die Bedingungen kennen sollten, die einen Schlaganfall imitieren können. Unser Diagnoseprotokoll scheint ein hohes Maß an Differenzialdiagnose zwischen diesen Erkrankungen und Schlaganfall zu gewährleisten. Dennoch glauben wir, dass zusätzliche Untersuchungen wie Schilddrüsenhormone bei Verdacht auf Hyper- oder Hypothyreose, Liquoraspiration bei Verdacht auf Meningoenzephalitis, arterielle Gasuntersuchung und rektale Thermometrie bei Verdacht auf Sepsis eine zusätzliche Hilfe sein können.