Piriformis Release Surgery: Vorsicht!

Piriformis Release Surgery: Vorsicht!

Abstract & Commentary

By Michael Rubin, MD, Professor of Clinical Neurology, Weill Cornell Medical College. Dr. Rubin berichtet über keine finanziellen Beziehungen, die für dieses Studiengebiet relevant sind.

Synopsis: Das Piriformis-Syndrom bleibt eine schwer fassbare Diagnose und Neurologen sollten Empfehlungen für chirurgische Eingriffe vermeiden.

Quelle: Justice PE, et al. Piriformis syndrome surgery causing severe sciatic nerve injury. J Clin Neuromuscul Dis 2012;14:45-47.

Die meisten Beschreibungen des Pirformis-Syndroms, einer umstrittenen Entität, bei der angenommen wird, dass der Piriformis-Muskel oder die Piriformis-Sehne den Ischiasnerv komprimiert, was zu Symptomen führt, die eine Kompression der Nervenwurzel L5 oder S1 imitieren, stammen aus der Zeit vor den modernen Diagnosetechniken und können tatsächlich Fälle von Radikulopathie, Plexopathie oder proximaler Ischias-Neuropathie anderer Ursachen darstellen. In der modernen Bildgebung, wenn andere Entitäten bei Patienten mit ansonsten typischen Ischiasbeschwerden ausgeschlossen werden, taucht das Piriformis-Syndrom auf, und wenn konservative Bemühungen, einschließlich der Injektion des Piriformis mit Anästhetika, Kortikosteroiden oder Botulinumtoxin, erfolglos sind, wurde die Durchtrennung oder Freisetzung des Piriformis-Muskels oder der Sehne als relativ sicherer Eingriff empfohlen. Dies scheint nicht mehr der Fall zu sein.

Zwei Patienten, ein 37-jähriger Mann und eine 71-jährige Frau, unterzogen sich einer Piriformis-Release-Operation und entwickelten innerhalb weniger Stunden nach der Operation eine schwere Ischias-Neuropathie, die bei dem einen mehr die peroneal als die tibial innervierten Muskeln und bei dem anderen beide Äste gleichermaßen betraf, mit ausgeprägter Schwäche und Fußtaubheit, die sich über mehrere Monate bis zu einem Jahr elektrisch in Form von Reinnervationspotentialen in der Nadelelektromyographie verbesserte, ohne dass sich die Kraft klinisch signifikant verbesserte. Eine intraoperative Durchtrennung des Nervs wurde durch das Vorhandensein der Reinnervationspotenziale ausgeschlossen, und es wurde eine Dehnungsverletzung des Ischiasnervs aufgrund des Zurückziehens der Klinge vermutet. Ähnliche unerwünschte Ergebnisse wurden zuvor nach chirurgischen Eingriffen bei anderen umstrittenen Einklemmungsneuropathien berichtet, darunter die Freisetzung des Radialtunnels bei Radialtunnelsyndrom und die Brachialplexopathie nach einer Thoracic-Outlet-Operation, jedoch nie nach einer Piriformis-Operation. Chirurgen seien vorgewarnt!

Kommentar

Wie anfangs beschrieben, ist eines der Hauptmerkmale des Piriformis-Syndroms, das als nahezu pathognomonisch empfunden wird, das Vorhandensein einer tastbaren, würstchenförmigen Masse über dem Piriformis bei einer akuten Schmerzverschlimmerung, die deutlich druckempfindlich ist. Man fragt sich, ob es überhaupt möglich ist, eine spindelförmige oder würstchenförmige Masse im Piriformis zu ertasten, die unter dem Gluteus maximus, dem Gluteus medius, dem subkutanen Gewebe und der Haut liegt? In Lehrbüchern werden Triggerpunkte beschrieben, insbesondere im seitlichen Drittel des Muskels in der Nähe seines Ansatzes. Angesichts des durchschnittlichen Durchmessers der Sehne von 6,3 mm auf der Höhe des muskulotendinösen Übergangs ist es jedoch schwer vorstellbar, dass eine so kleine Sehne ertastet werden kann, wenn sie so tief liegt. In einer Autopsiestudie verschmolzen 42 % der Piriformissehnen mit dem M. obturator internus (und 3 % mit dem M. gluteus medius). Vielleicht sollte das Piriformis-Syndrom alternativ als Obturator internus-Syndrom bezeichnet werden. Ein echtes anatomisches Piriformis-Syndrom ist, wenn es überhaupt auftritt, selten. Eine schwere Ischias-Neuropathie nach einer Piriformis-Sektion sollte einen noch mehr zurückschrecken lassen, bevor man diese Fehldiagnose stellt und danach handelt.