Periapikale Zystenreparatur nach nicht-chirurgischer endodontischer Therapie: Fallbericht

Periapikale Zystenreparatur nach nicht-chirurgischer endodontischer Therapie – Fallbericht

Caroline R.A. Valois; Edson Dias Costa-Júnior

Fakultät für Gesundheitswissenschaften, Abteilung für Zahnmedizin, Universität Brasília (UnB), Brasília, DF, Brasilien

Korrespondenz

ABSTRACT

In diesem Artikel werden die Verfahren vorgestellt, die bei der Reparatur periapikaler Zysten nach einer nicht-chirurgischen endodontischen Behandlung in Betracht gezogen werden müssen. Berichtet wird über den Fall einer periapikalen Zyste am linken oberen seitlichen Schneidezahn. Es wurde eine nicht-chirurgische Wurzelkanalbehandlung durchgeführt, und die Heilung der Läsion wurde nach 24 Monaten röntgenologisch bestätigt. Differentialdiagnose, endodontische Infektionskontrolle, Erweiterung des apikalen Foramens und Füllung des zystischen Hohlraums mit einer Kalziumhydroxidpaste waren wichtige Maßnahmen zur Lösung des Falls.

Schlüsselwörter: endodontische Therapie, periapikale Zyste, periapikale Pathose.

RESUMO

Ziel der vorliegenden Studie war es, die Verfahren vorzustellen, die bei der nicht-chirurgischen endodontischen Behandlung von periapikalen Zysten in Betracht gezogen werden sollten. Es wird über einen Fall einer periapikalen Zyste berichtet, die mit dem oberen linken seitlichen Schneidezahn verbunden war. Nach der nicht-chirurgischen endodontischen Behandlung wurde die Heilung der Läsion röntgenologisch nach 24 Monaten beobachtet. Die Differentialdiagnose, die Kontrolle der endodontischen Infektion, die Erweiterung des apikalen Foramens und die Füllung des zystischen Hohlraums mit Kalziumhydroxidpaste waren für die Lösung des Falles relevant.

EINFÜHRUNG

Die periapikale Zyste entsteht aus dem Epithel in einem Granulom und ist häufig mit einer entzündlichen Reaktion des Organismus auf eine langfristige lokale Aggression aufgrund einer endodontischen Infektion verbunden. Dieser Zustand ist klinisch asymptomatisch, kann aber zu einer langsam wachsenden Geschwulst in der betroffenen Region führen. Röntgenologisch ist die klassische Beschreibung der Läsion ein rundes oder ovales, gut umschriebenes, röntgenstrahlendurchlässiges Bild, das den Apex des infizierten Zahns einschließt (1).

Obgleich nachgewiesen wurde, dass diese pathologische Entität 40 bis 50 % aller apikalen Läsionen ausmachen kann (2), ist in der Literatur noch nicht eindeutig geklärt, ob ihre Behandlung chirurgisch oder nicht-chirurgisch erfolgen sollte. Einige Autoren vertreten die Ansicht, dass das Immunsystem die Reparatur der Läsion fördern kann, wenn die endodontische Infektion beseitigt wird, während andere der Meinung sind, dass ein chirurgischer Eingriff unumgänglich ist (1-5).

In diesem Artikel wird über einen Fall berichtet, in dem eine periapikale Zyste nach einer nicht-chirurgischen endodontischen Behandlung geheilt wurde.

FALLBERICHT

Eine 42-jährige Patientin wurde zur endodontischen Behandlung des linken oberen seitlichen Schneidezahns in unsere Klinik überwiesen. Die intraorale klinische Untersuchung ergab, dass der seitliche Schneidezahn auf der mesialen, distalen und lingualen Fläche ästhetisch restauriert war. Die Wangenschleimhaut hatte eine normale Farbe und ein normales Aussehen. Es gab keine gingivalen oder extraoralen Schwellungen, aber es wurde eine volumetrische Zunahme des Gaumens beobachtet. Der Patient verneinte spontane Schmerzen, berichtete aber über eine schmerzhafte Symptomatik bei Perkussion.

Die Röntgenuntersuchung zeigte eine externe periapikale Resorption von etwa 1 mm Länge und eine röntgenstrahlendurchlässige Läsion (15 x 10 mm), die von einer dünnen röntgenstrahlendurchlässigen Linie neben der Spitze von Zahn 22 umgeben war. Die Pulpanekrose wurde durch einen Kälteempfindlichkeitstest mit Endo-Frost-Kältespray (Roeko, Langenau, Deutschland) bestätigt.

Nach der Kronenöffnung floss ein schleimiges und transparentes Exsudat durch den Wurzelkanal. Von dieser Flüssigkeit wurde eine Probe für die zytologische Untersuchung entnommen. Der Kanal wurde 1 mm vom apikalen Foramen entfernt nach der Crown-Down-Technik instrumentiert. Das Speicherinstrument war eine K-File der Größe 60 (Maillefer Instruments SA, Ballaigues, Schweiz). Der Kanal wurde mit HCT20, einer Spüllösung aus Kalziumhydroxid, Tergentol und destilliertem Wasser (6), gespült und mit einem Lentulobohrer mit einer Paste aus 9 Teilen Kalziumhydroxid und 1 Teil Zinkoxid in einem wässrigen Träger (HCT20) gefüllt. Der Kanaleingang wurde mit einem nicht-augenolischen, vorgemischten provisorischen Füllmaterial (Cimpat, Septodont, Saint Maur, Frankreich) verschlossen und die Zugangskavität mit einem schnell härtenden Zement auf Zinkoxid- und Eugenolbasis (Pulpo-san, SS White, Rio de Janeiro, RJ, Brasilien). Alle Verfahren wurden unter absoluter Isolierung durchgeführt.

Die Exfoliationszytologie der Flüssigkeit der Läsion war mit einer periapikalen Zyste vereinbar. Die Patientin kam zu einem zweiten Besuch und wurde über die Diagnose, den Zustand der Zähne und die Behandlungsmöglichkeiten informiert. Sie willigte ein, eine Einverständniserklärung für eine nicht-chirurgische Wurzelbehandlung und eine Dokumentation ihres Falles zu unterzeichnen.

Die provisorische Versorgung wurde entfernt und der Kanal mit HCT20 gespült und mit intrakanalen Medikamenten gefüllt. Eine K-File der Größe 30 (Maillefer Instruments SA) wurde 3 mm über den röntgenologischen Apex hinaus eingeführt (Abb. 1). Zu diesem Zeitpunkt floss ein reichhaltiges seröses, eitriges und hämorrhagisches Exsudat durch den Wurzelkanal. Die Kalziumhydroxidpaste wurde erneut in den Kanal eingebracht und wie oben beschrieben mit einer K-File der Größe 30 absichtlich in den periapikalen Bereich gebracht. Alle Verfahren wurden unter absoluter Isolierung durchgeführt.

Im ersten Monat kam der Patient jede Woche zur Kontrolle, danach wurden monatliche Termine vereinbart. Die intrakanale Medikation wurde bei jedem Besuch erneuert. Einen Monat nach Beginn der Behandlung zeigte die Röntgenuntersuchung, dass praktisch die gesamte in die periapikale Läsion extrudierte Calciumhydroxidpaste resorbiert worden war. Daher wurde die Platzierung des intrakanalen Verbandes über die Zahnspitze hinaus wiederholt, aber dieses Mal wurde ein größeres Pastenvolumen verwendet, um den zystischen Hohlraum vollständig zu füllen (Abb. 2).

Während der folgenden dreimonatigen Behandlung war die Erneuerung der intrakanalen Medikation mit einer Zunahme der Perkussionsempfindlichkeit und einer Gaumenzerrung verbunden. Es entwickelte sich eine Fistel, die vier Tage lang bestehen blieb. Bei der Nachuntersuchung im fünften Monat wurde festgestellt, dass keine Perkussionsempfindlichkeit, keine Fistel, keine Taumelbildung und kein Exsudatabfluss durch den Kanal vorhanden waren. Daher war es bei den folgenden Besuchen nicht mehr erforderlich, die intrakanalale Medikation in die Zystenhöhle zu bringen, indem die Feile 3 mm über das apikale Foramen hinaus vorgeschoben wurde. Nach vierzehnmonatiger Behandlung zeigten die periapikalen Röntgenaufnahmen einen bemerkenswerten Rückgang der Radioluzenz der Läsion und eine teilweise Resorption der Kalziumhydroxidpaste (Abb. 3).

Der Wurzelkanal wurde chemomechanisch aufbereitet, mit Guttapercha-Kegeln (Dentsply Ind. Com. Ltda, Petrópolis, RJ, Brasilien) und Sealer 26-Zement (Dentsply Ind. Com. Ltda) unter Anwendung der lateralen Kondensationstechnik obturiert. Anschließend wurde eine definitive Versorgung eingesetzt.

Der Patient kam in den ersten 2 Jahren alle 6 Monate und in den folgenden 3 Jahren alle 12 Monate zur klinischen und röntgenologischen Kontrolle (Abb. 4). Bei der 24-monatigen Nachuntersuchung wurde eine röntgenologische Heilung der Läsion festgestellt.

DISKUSSION

Es ist bekannt, dass eine pulpale Infektion periapikale pathologische Veränderungen hervorruft und aufrechterhält. Darüber hinaus verfügt das Immunsystem in Abwesenheit aggressiver Erreger über Mechanismen zur Förderung der Reparatur von Geweben und Strukturen, die von pathologischen Prozessen betroffen sind (3). Daher schafft die Beseitigung schädlicher Agenzien aus dem Wurzelkanalsystem ein günstiges Umfeld für die Reparatur einer zystischen Läsion (3,5).

Parodontische Eingriffe können direkte verfahrenstechnische Folgen haben, die bei periapikalen Zysten eine nicht-chirurgische endodontische Behandlung vorziehen. Zu den Ereignissen, die mit periapikalen chirurgischen Eingriffen verbunden sein können, gehören der Verlust der Knochenunterstützung, die Möglichkeit der Schädigung von Blutgefäßen und Nerven, die die an die Läsion angrenzenden Zähne bewässern und innervieren, die Möglichkeit der Schädigung anatomischer Strukturen wie des Foramen mentale, des Nervus alveolaris inferior und/oder der Arterie, der Nasenhöhle und der Kieferhöhle, die Entstehung anatomischer Defekte oder Narben, postoperative Schmerzen oder Beschwerden und die Weigerung, sich chirurgischen Eingriffen zu unterziehen, insbesondere bei pädiatrischen Patienten (4,5).

Studien haben berichtet, dass periapikale Zysten refraktär gegenüber einer nicht-chirurgischen endodontischen Therapie sind (7,8). In der Literatur wird jedoch auch die Tatsache diskutiert, dass diese Befunde mit anderen ätiologischen Faktoren wie extraradikulären Infektionen, dem Vorhandensein von Fremdkörpern und Cholesterinkristallen in Verbindung gebracht werden (8). Darüber hinaus sollte auch die Art und Weise der endodontischen Behandlung diskutiert werden. Die korrekte Planung des Eingriffs bei einer periapikalen Zyste ist für eine erfolgreiche Therapie von größter Bedeutung.

Der wichtigste Schritt ist die Erstellung einer Differenzialdiagnose zwischen periapikaler Zyste und periapikalem Granulom. Mehrere Studien haben gezeigt, wie schwierig es ist, diese pathologischen Entitäten röntgenologisch zu unterscheiden (9,10). Auch biochemische Verfahren wurden für die Differenzialdiagnose beschrieben (4,11). In dem in diesem Artikel berichteten Fall wurde die Exfoliationszytologie als Methode zur Untersuchung der Läsionsflüssigkeit gewählt, da sie eine vereinfachte Technik aufweist.

Die endodontische Infektionskontrolle ist ein weiterer wichtiger Punkt, der bei der Planung des Eingriffs berücksichtigt werden muss. Um die Mikroorganismen im Wurzelkanalsystem zu eliminieren oder maximal zu reduzieren, sollte der Fachmann das Debridement mit endodontischen Feilen mit einer effizienten Spüllösung und intrakanalen Medikamenten verbinden. Darüber hinaus trägt die Durchgängigkeit und Erweiterung der Kanäle bei nekrotischen Zähnen mit periapikalen Läsionen dazu bei, die Mikroorganismen aus dem apikalen Foramen zu eliminieren und so das Fortbestehen des Entzündungsprozesses zu verhindern. Calciumhydroxid-Spülmittel und -Verbände wurden ausgewählt, weil sie Berichten zufolge hervorragende klinische und labortechnische Ergebnisse liefern (6,12,14,15). Calciumhydroxid wurde mit einem wässrigen Träger verbunden, um eine schnelle Freisetzung von Ca++ und OH zu ermöglichen. Der Paste wurde Zinkoxid zugesetzt, um eine bessere Sichtbarkeit des Medikaments im Kanal und in der Zystenhöhle zu ermöglichen.

Die Überexpansion von Kalziumhydroxidpaste in zystische Läsionen, wie sie in diesem Fall durchgeführt wurde, ist bereits früher beschrieben worden (12,13,16). Zu den Vorteilen dieses Verfahrens gehören die entzündungshemmende Wirkung durch hygroskopische Eigenschaften, die Calciumproteinat-Brücken bilden und Phospholipase hemmen, die Neutralisierung saurer Produkte wie Hidrolasen, die die klastische Aktivität beeinträchtigen können, die Aktivierung der alkalischen Phosphatase, die antibakterielle Wirkung und die Zerstörung des zystischen Epithels, so dass das Bindegewebe in die Läsion einwachsen kann (12,13).

Bhaskar (2) schlug vor, dass bei der endodontischen Behandlung von Zähnen mit periapikalen Zysten die Wurzelkanalinstrumentierung etwas jenseits des apikalen Foramens erfolgen muss. Nach Ansicht des Autors führt dies zu einer vorübergehenden akuten Entzündung und Zerstörung der schützenden Epithelschicht der Zyste, die in ein granuliertes Gewebe umgewandelt wird, das sich besser auflösen lässt. Obwohl es keine wissenschaftlich fundierten Beweise gibt, die diese Annahme stützen, wurde in dem hier vorgestellten Fall eine Instrumentation jenseits des Foramen apicale durchgeführt, weil dies dazu beitragen würde, Mikroorganismen aus dem apikalen Bereich zu eliminieren und damit den Entzündungsprozess zu verringern. Darüber hinaus könnte es auch die Auflösung der Zyste durch die Entlastung des intrazystischen Drucks erleichtern (1).

Die Kriterien, die zur Bestimmung des geeignetsten Zeitpunkts für die Obturation des Wurzelkanals herangezogen werden, sind mit dem Fehlen von spontanen Schmerzen, Perkussionsempfindlichkeit, Exsudat und Ödemen sowie dem Beginn der röntgenologischen Rückbildung der Läsion verbunden. Hinsichtlich des Zeitraums, der erforderlich ist, um die Therapie als erfolgreich zu betrachten, wurde ein Zeitraum von zwei Jahren als angemessen erachtet (17). In dem hier beschriebenen Fall wurde der Patient alle zwei Jahre und dann alle 12 Monate bis zu einer Nachbeobachtungszeit von 5 Jahren untersucht.

Differenzialdiagnose, endodontische Infektionskontrolle, Erweiterung des apikalen Foramens und Auffüllen des zystischen Hohlraums mit einer Kalziumhydroxidpaste erwiesen sich als wichtige Verfahren für eine erfolgreiche nicht-chirurgische endodontische Behandlung periapikaler Zysten.

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