Orales malignes Melanom zunächst als rassische Pigmentierung fehldiagnostiziert: Ein Fallbericht

Abstract

Orales malignes Melanom (OMM) ist selten und macht weniger als 0,5 % aller oralen Malignome aus. Am häufigsten sind der Gaumen und die Gingiva des Oberkiefers betroffen. Die histologische Untersuchung ist wichtig, um die Diagnose einer verdächtigen pigmentierten Läsion in der Mundhöhle zu stellen, vor allem wenn eine genaue klinische Diagnose nicht möglich ist. Wir stellen einen Fall von OMM vor, der 2 Jahre zuvor als rassische Pigmentierung diagnostiziert worden war. Bei der klinischen Untersuchung zeigten sich mehrere Makulae und Knötchen am harten und weichen Gaumen, an der Gingiva und der oberen Alveolarschleimhaut. Diese Läsionen waren schmerzlos und wiesen eine Farbvariation auf, die von dunkelblau bis schwarz reichte. Die histologische Analyse zeigte Blätter und Nester von atypischen Melanozyten mit unterschiedlichen Formen wie plasmazytoiden, epitheloiden und runden Zellen, die sich in der oberflächlichen Lederhaut befanden und bis in das tiefe Gewebe reichten. Einige wenige Tumorzellen enthielten unterschiedliche Mengen an Melanin. Es gab keine Invasion von Blutgefäßen oder Nervenfasern. Die immunhistochemische Analyse ergab, dass die neoplastischen Zellen positiv für HMB-45, Melan-A und S-100 und negativ für AE1/AE3 waren, was die Diagnose eines Melanoms bestätigte. Der Ki-67-Markierungsindex lag bei etwa 25 %. Der Patient lehnte jede Behandlung ab und starb 11 Monate später.

© 2016 The Author(s) Published by S. Karger AG, Basel

Einführung

Das Melanom ist eine bösartige Erkrankung, die von Melanozytenzellen ausgeht. Es entwickelt sich meist auf der Haut, kann aber auch an anderen Stellen des Körpers auftreten, einschließlich der Mundhöhle.

Das orale maligne Melanom (OMM) gilt im Gegensatz zum kutanen Melanom als seltene Läsion mit einer Inzidenz von 0,4-1,8% aller Melanome und 0,5% aller oralen Malignome. Die Ätiologie des OMM ist im Gegensatz zum kutanen Melanom, für das Sonnenlicht und ein genetischer Hintergrund als ätiologische Faktoren gelten, noch nicht geklärt. Am häufigsten sind der Gaumen und das Oberkieferzahnfleisch betroffen, seltener auch die Lippen- und Wangenschleimhaut sowie die Zunge. Das Durchschnittsalter der Patienten, bei denen eine OMM diagnostiziert wird, liegt zwischen 40 und 60 Jahren. Es gibt keine Vorliebe für das Geschlecht. Schwarzafrikaner, Japaner und amerikanische Ureinwohner sind häufiger betroffen als die europäische Bevölkerung .

Histologisch sind Melanome durch eine Proliferation maligner Melanozyten gekennzeichnet, die entlang der Basalschicht angeordnet sind und das Potenzial zur Gewebsinvasion und Metastasierung haben. Diese Zellen weisen einen beträchtlichen Pleomorphismus auf, mit einem breiten Spektrum an Formen, wie rund bis spindelförmig, plasmazytoid, klarzellig und epitheloid, und haben ein solides, alveoläres, organoides oder pagetoides Muster. Ihre Zellkerne sind unregelmäßig und manchmal hyperchromatisch. Häufig dringen sie in Blutgefäße und Nervenfasern ein. Nekrose, das Fehlen einer Entzündungsreaktion und eine nicht immer nachweisbare mitotische Aktivität sind weitere histologische Merkmale dieser Krankheit.

In diesem Bericht wird ein Fall von OMM beschrieben und die Bedeutung der histologischen Untersuchung hervorgehoben.

Fallbericht

Eine 80-jährige Frau wurde zur Untersuchung und Behandlung einer pigmentierten oralen Läsion in unsere Klinik überwiesen. Sie hatte eine Vorgeschichte von Pigmentierungen, die 2 Jahre zuvor an anderer Stelle als rassische Pigmentierung diagnostiziert worden waren. Die intraorale Untersuchung zeigte multiple Läsionen in Form von Makeln und Knötchen am harten und weichen Gaumen, der oberen Alveolarschleimhaut und der Gingiva (Abb. 1a, b). Sie waren unregelmäßig und ihre Farbe variierte von dunkelblau bis schwarz. Die Größe der Läsionen reichte von 0,4 bis 3,5 cm. Eine davon war ein ulzeriertes Knötchen, das ein wenig Unbehagen verursachte. Es waren keine Lymphknoten im Kopf- und Halsbereich tastbar. Es wurde eine Biopsie durchgeführt, die die freie und befestigte Gingiva und Alveolarschleimhaut umfasste und einer histopathologischen Analyse unterzogen wurde.

Die histologische Untersuchung (Abb. 2a, b) zeigte Blätter und Nester von Melanozyten, einige mit runder, plasmazytoider oder epithelioider Morphologie in der oberflächlichen Lederhaut, die sich bis in das tiefe Gewebe ausbreiteten. Einige von ihnen wiesen runde Zellkerne unterschiedlicher Größe auf, die fast das gesamte Zellzytoplasma ausfüllten, und prominente Nukleoli. Einige wenige Tumorzellen enthielten unterschiedliche Mengen an Melanin. Das darüber liegende Epithel war atrophisch und wies keine Melanozyten auf. Es gab keine Invasion von Blutgefäßen oder Nervenfasern. Die Immunhistochemie zeigte Tumorzellen, die positiv für HMB-45 (Abb. 3a), Melan-A (Abb. 3b), S-100 (Abb. 3c) und Ki-67 (Abb. 3d) und negativ für AE1/AE3 (nicht gezeigt) waren, was die Diagnose eines Melanoms bestätigte. Der Ki-67-Markierungsindex lag bei etwa 25%.

Der Patient verweigerte eine vollständige Untersuchung (d. h. CT, MRT usw.) sowie jede Art von Behandlung und starb 11 Monate später.

Diskussion

Wir stellten einen Fall von OMM vor, der 2 Jahre zuvor als wahrscheinliche rassische Pigmentierung fehldiagnostiziert worden war. Diese Diagnose wurde nur unter Berücksichtigung des klinischen Aspekts und ohne histologische Untersuchungen gestellt. Erworbene und kleine angeborene Nävi weisen eine hohe Frequenz von BRAF-Mutationen auf. Beim kutanen Melanom liegt in etwa 50 % der Fälle eine BRAF-Mutation vor. Dennoch gibt es in der Literatur keinen Bericht über die potenzielle maligne Transformationsrate von oralen melanozytären Nävi oder anderen pigmentierten Läsionen. In unserem Fall können wir nicht feststellen, ob das Melanom de novo oder aus einer vorher bestehenden gutartigen pigmentierten Läsion oder Vorstufe entstanden ist, da keine Biopsie durchgeführt wurde. Daher sollten alle verdächtigen Läsionen, die eine asymmetrische, unregelmäßige Form aufweisen und sich in Farbe und Durchmesser unterscheiden, untersucht werden, um eine definitive Diagnose zu erhalten. Die Differentialdiagnose für pigmentierte Läsionen umfasst Tätowierungen, orale melanotische Makula, rassische Pigmentierung, Nävi, Melanoakanthom, Melanom und systemische Erkrankungen wie polyostotische fibröse Dysplasie, Neurofibromatose, multiples endokrines Neoplasiesyndrom, Peutz-Jeghers-Syndrom und Morbus Addison .

Anfänglich erscheint die OMM als asymptomatische Läsion, die durch ein flaches Makel oder eine leicht erhöhte Läsion gekennzeichnet ist, die sich später vergrößern und Anzeichen und Symptome wie Schwellungen, Ulzerationen, Blutungen, Schmerzen und Zahnbeweglichkeit entwickeln kann . Der Literatur zufolge ist die Schwellung der Hauptgrund für eine Konsultation, gefolgt von Blutungen, schlecht sitzenden Prothesen, Schmerzen, erhöhter Zahnbeweglichkeit und verzögerter Heilung von Extraktionsalveolen.

OMM tritt bei Erwachsenen jeden Alters auf, ist aber bei älteren Menschen am häufigsten. Aguas et al. ermittelten bei der Untersuchung von 187 Fällen ein Durchschnittsalter von 67,5 Jahren, und ein ungewöhnlicher Fall eines 9-jährigen Patienten wurde von Lorenço et al. beschrieben. In der Literatur gibt es keine Übereinstimmung hinsichtlich des Geschlechterverhältnisses der Patienten, wobei es keine Geschlechtsprädilektion oder eine leichte Prädilektion für Männer oder manchmal für Frauen gibt.

Histologisch zeigen die Tumorzellen einen beträchtlichen Pleomorphismus mit einem breiten Spektrum an Formen und Mustern, die andere Tumoren wie Lymphome, schlecht differenzierte Karzinome, neuroendokrine Karzinome, Sarkome und Keimzelltumore imitieren könnten. Darüber hinaus können Melanome in seltenen Fällen nicht pigmentiert sein, was die klinische Diagnose erschwert, und sie werden in der Regel erst in einem späteren Stadium diagnostiziert. Daher ist die Verwendung immunhistochemischer Färbungen ein wichtiges Instrument, um Melanome von anderen malignen Erkrankungen zu unterscheiden.

Hilfreiche Marker für die Melanomdiagnose sind S-100, HMB-45, Melan-A und Tyrosinase . In diesem Fall haben wir S-100, HMB-45 und Melan-A verwendet.

S-100 ist sehr empfindlich (etwa 97-100%), aber nicht sehr spezifisch (75-87%). Einige Karzinome, Sarkome (wie Rhabdomyosarkome, Leiomyosarkome und periphere Nervenscheidentumore) und Langerhans-Zell-Histiozytose können positiv für S-100 sein. HMB-45 und Melan-A gelten als spezifischere Marker. HMB-45 erkennt ein membrangebundenes melanosomales Protein vom Typ I namens PMEL17 oder gp100-Protein. Die Analyse von HMB-45- und Ki-67-Antikörpern kann nützlich sein, um primäre kutane Melanome von einigen Nävi zu unterscheiden. Melan-A wird in Melanosomen und im endoplasmatischen Retikulum von Melanozyten beobachtet. Ki-67 ist ein Marker für die Proliferation von Tumorzellen, der üblicherweise als Ergänzung zur Unterscheidung von gutartigen Nävi und Melanomen verwendet wird. Bei weniger als 5 % positiver Zellen gilt die Läsion als gutartiger Nävi, während sie bei 13-30 % positiver Zellen als malignes Melanom eingestuft wird. In unserem Fall fanden wir etwa 25 % Ki-67-positive Zellen.

Der Multi-Cytokeratin (AE1/AE3)-Antikörper ist Berichten zufolge charakteristisch für epidermale Zellen. Er ist nützlich, um Melanome von Karzinomen und anderen S-100-positiven Malignomen zu unterscheiden.

In der Literatur über OMM wurden viele Prädiktoren für die Prognose vorgeschlagen, wie Alter, klinisches Stadium, Tiefe der Invasion und vaskuläre Invasion. Aufgrund der Seltenheit dieser Erkrankung wurden jedoch noch keine Konsenskriterien festgelegt. Nach der Mikro-Staging-Klassifikation von Prasad et al., die auf der Invasion des Gewebes innerhalb der Schleimhaut beruht, wird Stufe I als Melanom in situ, Stufe II als Melanom, das bis zur Lamina propria vordringt, und Stufe III als Melanom mit tiefer Gewebsinvasion definiert. Unser Fall wurde als Stufe III eingestuft, da die malignen Melanozyten das Periost erreichten. Es gab jedoch keine Invasion von Blutgefäßen und Nervenfasern. Das Melanom hat eine Anfangsphase, die als radiales oder horizontales Wachstum bezeichnet wird und durch ein sich seitlich ausbreitendes Wachstum der malignen Melanozyten nur innerhalb des Epithels gekennzeichnet ist, was das In-situ-Stadium darstellt. Später, in der vertikalen Wachstumsphase, kommt es zu einer Invasion des darunter liegenden Gewebes. OMM wird normalerweise in der vertikalen Wachstumsphase diagnostiziert, was die sehr schlechte Prognose erklären könnte.

In diesem Fall lehnte der Patient jede Art von Behandlung ab und starb 11 Monate nach der Diagnose. Es hat sich gezeigt, dass die frühzeitige Erkennung des Melanoms und seine Behandlung durch eine radikale Operation die wichtigste Behandlungsstrategie darstellen. Eine Kombination mit adjuvanter Bestrahlung kann ebenfalls durchgeführt werden. Bei metastasierten Erkrankungen sollte eine Chemotherapie in Betracht gezogen werden, um das Überleben von Patienten mit Kopf-Hals-Melanom zu verbessern.

Aufgrund des tödlichen Verhaltens von OMM, das eine schlechte Prognose mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 15 % aufweist, erfordern alle fokal pigmentierten Läsionen und die meisten diffus pigmentierten Läsionen eine Biopsie zur Diagnose. Die frühzeitige Erkennung von OMM ist der Schlüssel zur Verbesserung der erfolgreichen Behandlung.

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