Neue CMS-Vorschläge für häusliche Krankenpflege würden Medicare-Begünstigte ohne Versicherungsschutz lassen

Medicare deckt häusliche Krankenpflege nur dann ab, wenn der Begünstigte unter anderem an sein Zuhause gebunden ist. Ab dem 19. November 2013 werden die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) neue Kriterien für die Erfüllung der Bedingung für die häusliche Pflege vorschreiben. Diese neuen Anforderungen werden dazu führen, dass viele Medicare-Begünstigte keinen Zugang zu der medizinisch sinnvollen und notwendigen häuslichen Pflege haben, auf die sie einen gesetzlichen Anspruch haben.

Das Gesetz

Das Medicare-Gesetz besagt, dass ein Begünstigter an sein Zuhause gebunden ist, wenn er aus folgenden Gründen an sein Zuhause gebunden ist

… ein Zustand aufgrund einer Krankheit oder Verletzung, der die Fähigkeit der Person einschränkt, ihr Haus zu verlassen, außer mit der Hilfe einer anderen Person oder eines Hilfsmittels (wie z. B. Krücken, einem Stock, einem Rollstuhl oder einer Gehhilfe), oder wenn die Person einen Zustand hat, der das Verlassen ihres Hauses medizinisch kontraindiziert macht. Eine Person muss zwar nicht bettlägerig sein, um als „häuslich gebunden“ zu gelten, aber der Zustand der Person sollte so beschaffen sein, dass sie normalerweise nicht in der Lage ist, das Haus zu verlassen, und dass das Verlassen des Hauses eine beträchtliche und anstrengende Anstrengung für die Person erfordert. Jede Abwesenheit einer Person von zu Hause, die auf die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung zurückzuführen ist, einschließlich regelmäßiger Abwesenheit zum Zweck der Teilnahme an therapeutischer, psychosozialer oder medizinischer Behandlung in einem Tagesbetreuungsprogramm für Erwachsene, das von einem Staat lizenziert oder zertifiziert oder akkreditiert ist, um Tagesbetreuungsdienste für Erwachsene in dem Staat anzubieten, führt nicht dazu, dass eine Person als „häuslich gebunden“ gilt. Jede andere Abwesenheit einer Person von der Wohnung führt nicht zu einem Ausschluss, wenn die Abwesenheit nur selten oder von relativ kurzer Dauer ist. Im Sinne des vorstehenden Satzes gilt jede Abwesenheit zum Zwecke des Besuchs eines Gottesdienstes als eine Abwesenheit von seltener oder kurzer Dauer.“

Gegenwärtige Richtlinien

CMS fasst die Absicht des Gesetzes derzeit in seinem Richtlinienhandbuch wirksam zusammen, indem es heißt:

Eine Person muss nicht bettlägerig sein, um als häuslich zu gelten. Der Zustand dieser Patienten sollte jedoch so beschaffen sein, dass sie in der Regel nicht in der Lage sind, das Haus zu verlassen, und dass das Verlassen des Hauses eine erhebliche und anstrengende Anstrengung erfordern würde.

Die aktuelle Richtlinie zitiert dann das Gesetz, gefolgt von:

Es wird erwartet, dass in den meisten Fällen die Abwesenheit von zu Hause zum Zweck der medizinischen Behandlung erfolgt. Gelegentliches Verlassen der Wohnung zu nichtmedizinischen Zwecken, z. B. ein gelegentlicher Besuch beim Friseur, ein Spaziergang um den Block oder eine Autofahrt, die Teilnahme an einem Familientreffen, einer Beerdigung, einem Schulabschluss oder einem anderen seltenen oder einmaligen Ereignis, würde jedoch nicht zu der Feststellung führen, dass der Patient nicht an die Wohnung gebunden ist, wenn die Abwesenheit nur selten erfolgt oder von relativ kurzer Dauer ist und nicht darauf hindeutet, dass der Patient in der Lage ist, sich außerhalb der Wohnung medizinisch versorgen zu lassen.

In der aktuellen Richtlinie heißt es weiter:

Generell gilt ein Patient als an sein Zuhause gebunden, wenn er aufgrund einer Krankheit oder Verletzung nicht in der Lage ist, seinen Wohnsitz zu verlassen, es sei denn, er benötigt Hilfsmittel wie Krücken, Stöcke, Rollstühle und Gehhilfen, spezielle Transportmittel oder die Hilfe einer anderen Person, oder das Verlassen des Hauses ist medizinisch kontraindiziert.

Mit anderen Worten, die derzeitige Richtlinie stellt klar, dass eine Person als an das Haus gebunden gilt, wenn ihre Fähigkeit, das Haus zu verlassen, eingeschränkt ist – und die Richtlinie sieht eine Reihe von Möglichkeiten vor, wie dies nachgewiesen werden kann. Wenn ein Pflegebedürftiger auf Hilfsmittel oder die Hilfe einer anderen Person angewiesen ist oder wenn das Verlassen des Hauses medizinisch kontraindiziert ist, wird die erforderliche Einschränkung der Fähigkeit, das Haus auch ohne große Anstrengungen zu verlassen, festgestellt. Nach dem Gesetz und der aktuellen CMS-Politik gibt es keine spezifische Anforderung, dass die Person die Hilfe einer anderen Person, ein Hilfsmittel oder einen speziellen Transport benötigt, um das Haus zu verlassen, oder dass es medizinisch kontraindiziert ist, dass die Person das Haus verlässt. Vielmehr besagt das Gesetz, dass der Zustand der Person so beschaffen sein sollte, dass eine normale Unfähigkeit besteht, das Haus zu verlassen, und dass das Verlassen des Hauses eine erhebliche und anstrengende Anstrengung erfordert…“

CMS‘ New Homebound Policy

Ab dem 19. November 2013 verlangen die CMS jedoch, dass Medicare-Nutznießer zwei Gruppen von Kriterien erfüllen, bevor die häusliche Pflegeeinrichtung überhaupt prüft, ob sie eine normale Unfähigkeit haben, das Haus zu verlassen. Die neue Richtlinie besagt:

Für die Zwecke des Gesetzes gilt eine Person als „an das Haus gebunden“ (homebound), wenn die folgenden zwei Kriterien erfüllt sind:

1. Kriterium Eins:

Der Patient muss entweder:

• Der Patient muss aufgrund einer Krankheit oder Verletzung die Hilfe von Hilfsmitteln wie Krücken, Stöcken, Rollstühlen und Gehhilfen, die Benutzung eines speziellen Transportmittels oder die Hilfe einer anderen Person benötigen, um seinen Wohnort zu verlassen

ODER

• Es muss ein Zustand vorliegen, der das Verlassen seiner Wohnung medizinisch kontraindiziert macht.

Wenn der Patient eines der Kriterien in Kriterium Eins erfüllt, dann muss er AUCH zwei zusätzliche Anforderungen erfüllen, die in Kriterium Zwei unten definiert sind.

1. Kriterium Zwei:

• Es muss eine normale Unfähigkeit bestehen, das Haus zu verlassen;

UND

• Das Verlassen des Hauses muss einen erheblichen und anstrengenden Aufwand erfordern.

Vor zwei Jahren, am 4. November 2011, veröffentlichte das CMS diese neue vorgeschlagene Richtlinie als „Clarification to Benefit Policy Manual Language on ‚Confined to the Home‘ Definition.“ Leider wurde die vorgeschlagene Richtlinienänderung zusammen mit anderen Materialien veröffentlicht und blieb bis zum 1. November 2013 von den Interessenvertretern der Leistungsempfänger und Verbraucher unbemerkt. Die Erklärung für die Richtlinienänderung aus dem Jahr 2011 lautete wie folgt:

Um den empfohlenen Änderungen des Office of Inspector General (OIG) an den Richtlinien für häusliche Krankenpflege Rechnung zu tragen, schlug das CMS vor, seine Definition von „auf das Haus beschränkt“ zu klären, um die im Gesetz formulierte Definition genauer wiederzugeben…Diese Änderungen stellen die Anforderungen an erster Stelle dar und stimmen unser Richtlinienhandbuch enger mit dem Gesetz ab, um Verwirrung zu vermeiden und eine klarere Durchsetzung des Gesetzes sowie eine eindeutigere Anleitung für HHAs zur Einhaltung der Vorschriften zu fördern…

Bedauerlicherweise hat das CMS nicht angegeben, auf welchen Bericht des OIG es reagiert. Nichtsdestotrotz hat das OIG in einem neueren Bericht die Definition von „homebound“ klarer formuliert als das Gesetz und die aktuelle CMS-Richtlinie:

Medicare betrachtet Leistungsempfänger als „homebound“, wenn sie aufgrund von Krankheit oder Verletzung ihre Fähigkeit einschränken, ihren Wohnsitz zu verlassen. Heimgebundene Leistungsempfänger müssen nicht bettlägerig sein, sollten aber in der Lage sein, ihren Wohnsitz nur selten und mit „beträchtlicher und anstrengender Anstrengung“ für kurze Zeit oder für medizinische Behandlungen zu verlassen.

Diese Erklärung der OIG vom März 2012 entspricht weitaus eher den relativ flexiblen Standards für „häusliche Beschränkung“, die im Medicare-Gesetz festgelegt sind. Ebenso ist die derzeitige Richtlinie näher am Gesetz als die vorgeschlagene Richtlinie. Während das Gesetz und die derzeitige Richtlinie angeben, was in der Regel vorhanden sein sollte, um die Definition von „homebound“ zu erfüllen, wird in der vorgeschlagenen Richtlinie angegeben, was vorhanden sein muss. Außerdem wird in der vorgeschlagenen Richtlinie die einleitende Formulierung der derzeitigen Richtlinie gestrichen, die besagt, dass die Umstände einer Person als Ganzes betrachtet werden sollten, um festzustellen, ob sie an das häusliche Umfeld gebunden ist.

Schlussfolgerung

Die Absicht des Medicare-Gesetzes besteht darin, den Leistungsempfängern, die normalerweise nicht in der Lage sind, das Haus zu verlassen, eine häusliche Gesundheitsversorgung zu bieten. Leistungsempfänger, die auf die Hilfe einer anderen Person oder eines Hilfsmittels angewiesen sind oder die einen speziellen Transport benötigen, um das Haus zu verlassen, oder Personen, die das Haus nicht verlassen sollten, weil dies medizinisch kontraindiziert ist, sind Beispiele für Personen, die nicht in der Lage sind, das Haus zu verlassen, und die daher die Gesundheitsdienste benötigen, die zu ihnen kommen. Sie sind jedoch nicht die einzigen Leistungsempfänger, die im Sinne der Medicare-Leistungen für die häusliche Krankenpflege an ihr Zuhause gebunden sind.

Eine Person mit einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung zum Beispiel hat vielleicht keine Hilfsmittel, braucht keine andere Person, die ihr beim Verlassen des Hauses hilft, und braucht auch keinen speziellen Transport. Dennoch kann es sein, dass sie aus verschiedenen Gründen wie Kurzatmigkeit, Schwindel bei Anstrengung oder Unfähigkeit, Treppen zu steigen, nicht in der Lage ist, das Haus zu verlassen. Nach dem Gesetz und der derzeitigen CMS-Politik hätte diese Person Anspruch auf häusliche Krankenpflege, aber nach der neuen CMS-Definition von „homebound“ werden sie und viele andere nicht als „homebound“ angesehen – und verlieren den Zugang zur Medicare-Versorgung für häusliche Krankenpflege. Dies ist ein illegales und inakzeptables Ergebnis.

CMS sollte seine neue Homebound-Politik nicht umsetzen. Sie ist unvereinbar mit dem Medicare-Gesetz und restriktiver als dieses. Sie wird die Absicht des Medicare-Gesetzes untergraben. Darüber hinaus wird sie dazu führen, dass viele ältere und behinderte Amerikaner die häusliche Krankenpflege verlieren – genau die Pflege, die es ihnen ermöglicht, zu Hause zu leben und nicht in kostspieligen Einrichtungen untergebracht zu werden.