Neonatale Hyperbilirubinämie

Definition

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• CMAJ. 2015 Mar 17;187(5):335-43.
• Pediatr Rev. 2012 Jul;33(7):291-302.

Mehr als 80 % der Neugeborenen zeigen in den ersten Lebenstagen eine Gelbsucht, das klinische Zeichen einer Hyperbilirubinämie. Eine Hyperbilirubinämie kann bei niedrigen Werten gutartig sein, ist aber bei höheren Werten schädlich für das Gehirn. Alle Neugeborenen haben einen Serumbilirubinspiegel, der über der Norm für Erwachsene liegt, aber der Grad der behandlungsbedürftigen Hyperbilirubinämie wird durch das Alter in Stunden und die Risikofaktoren für die Entwicklung einer schweren Gelbsucht bestimmt.

Physiologie

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• Biochem J. 1981 Apr 15;196(1):257-60.
• Current Paediatrics. 2006; 16; 70-74.
• J Pediatr. 1985 Nov;107(5):786-90.
• Pediatr Rev. 2012 Jul;33(7):291-302.

Bilirubin ist das Produkt des Abbaus roter Blutkörperchen, insbesondere des Abbaus von Häm. Bilirubin ist in diesem Zustand nicht wasserlöslich und muss wasserlöslich werden, um mit der Galle ausgeschieden werden zu können. Bilirubin bindet sich an Albumin und wird dann in der Leber durch das Enzym Uridindiphosphogluconurat (UDP)-Glucuronyltransferase konjugiert.

Einige Faktoren, die für die Physiologie des Neugeborenen spezifisch sind, tragen zur physiologischen Hyperbilirubinämie bei:

• Erhöhte Produktion: Fötale Erythrozyten haben eine höhere Umsatzrate; pro Kilogramm produzieren Neugeborene die doppelte Tagesmenge an Bilirubin wie Erwachsene.
• Verminderte Clearance: Neugeborene haben eine relativ geringe UDP-Glucuronyltransferase-Aktivität (steigt bis etwa 14 Wochen an). Außerdem haben sie in den ersten Tagen eine langsame Darmmotilität, wenn die Nahrungsaufnahme etabliert ist, was die Bilirubinwiederaufnahme durch den enterohepatischen Kreislauf in geringem Umfang erhöht.

Etiologie und Pathophysiologie der pathologischen Hyperbilirubinämie

Ursachen für eine pathologische Hyperbilirubinämie können wie folgt klassifiziert werden: (1) erhöhte Bilirubinbelastung (d. h., prähepatisch; entweder hämolytische oder nicht-hämolytische Prozesse), (2) gestörte Bilirubinkonjugation (d.h. hepatisch) oder (3) gestörte Bilirubinausscheidung (d.h. posthepatisch).

1) Erhöhte Bilirubinbelastung – hämolytisch

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• Am Soc Hematology. 1959. June 16; 14: 399-408.
• Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Mar;96(2):F84-5. (Rh-Krankheit)
• J Pediatr. 1979 Sep;95(3):447-9. (ABO hämolytische Krankheit)
• Lancet. 2008 Oct 18;372(9647):1411-26. (Hereditäre Sphärozytose)
• N Engl J Med. 2001 Feb 22;344(8):581-90.
• Mol Aspects Med. 1996 Apr;17(2):143-70. (Enzymdefekte)
• Pediatr Emerg Care. 2011 Sep;27(9):884-9.

Die Hämolyse, entweder durch immunologische oder nicht-immunologische Mechanismen, führt zu höheren Bilirubinwerten, als die hepatische Konjugation mithalten kann. In diesem Fall sind die Gesamtbilirubinwerte und die nicht konjugierten Bilirubinwerte erhöht, die konjugierten Werte bleiben jedoch normal. Aufgrund des übermäßigen Abbaus roter Blutkörperchen kann der Hämoglobinspiegel niedrig oder normal sein und die Anzahl der Retikulozyten (unreife Erythrozyten) kann erhöht sein. Bei immunvermittelter Hämolyse ist ein Coombs-Test positiv. Wichtige Ursachen für Hämolyse bei Neugeborenen sind:

• Immunvermittelte Hämolyse:
  • Rh-Faktor-Inkompatibilität: Rh ist ein Antigen, das nur auf roten Blutkörperchen vorkommt. Die meisten Frauen sind Rh-positiv, aber in bestimmten Bevölkerungsgruppen ist die Prävalenz von Rh-negativen Frauen höher (z.B. Basken 30-35%, Kaukasier 15%, Afroamerikaner 8%). Wenn eine Rh-negative Frau einen Rh-positiven Fötus austrägt, kann sie Antikörper gegen das Rh-Antigen auf den roten Blutkörperchen des Fötus entwickeln, die während der Schwangerschaft gelegentlich oder während der Wehen in den mütterlichen Kreislauf gelangen. Diese mütterlichen Anti-Rh-Antikörper durchdringen die Plazenta und führen zur Lyse der fetalen roten Blutkörperchen in utero und/oder postnatal. Durch die Verwendung von Rho(D)-Immunglobulin wird das Risiko einer mütterlichen Sensibilisierung (Antikörperbildung) erheblich verringert. In utero kann eine Rh-Sensibilisierung zu Hydrops fetalis führen.
  • ABO-Unverträglichkeit: Wie Rh sind auch A und B zwei wichtige Erythrozytenmembran-Antigene. Wenn eine Mutter einen Fötus austrägt, dessen Erythrozyten ein Antigen tragen, das ihrem Immunsystem fremd ist (z. B. wenn die Mutter die Blutgruppe O hat und der Fötus A, B oder AB ist), kann sie Antikörper gegen diese Antigene entwickeln, die die Plazenta passieren. Eine Hämolyse aufgrund dieser Antikörper ist in der Regel in utero unproblematisch, kann aber beim Neugeborenen zu einer erheblichen Hyperbilirubinämie führen.
• Enzymdefekte der roten Blutkörperchen: Diese werden durch einen Defekt bei der Bildung von Erythrozyten verursacht.
  • G6PD-Mangel: X-chromosomale Enzymopathie aufgrund eines Enzymmangels bei der NADPH-Produktion. Dieser Defekt macht die Erythrozyten anfälliger für die Lysierung unter oxidativem Stress.
  • Pyruvatkinase-Mangel: Ein Mangel an diesem Enzym verhindert die ATP-Bildung und verursacht Zelltod und Hämolyse.
• Defekte der Erythrozytenmembran: Bei hereditärer Sphärozytose und Elliptozytose erkennt die Milz diese Erythrozyten als abnormal und zerstört daher die fehlgeformten Zellen.
• Hämoglobinopathien: Bei Thalassämie und Sichelzellkrankheit werden abnorme Globinketten gebildet, die die Erythrozyten zerstören.

2) Erhöhte Bilirubinbelastung – nicht hämolytisch

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• Clin Perinatol. 1987 Mar;14(1):89-107. (Muttermilchgelbsucht)
• J Pediatr. 1982 Oct;101(4):594-9. (Polyzythämie)

Die nichthämolytischen Ursachen sind vielfältig und umfassen den Zusammenbruch des extravaskulären Blutes, Polyzythämie und einen übermäßigen enterohepatischen Kreislauf. Bei nicht hämolytischen Prozessen sind eine normale Retikulozytenzahl und ein normaler oder erhöhter Hämoglobinspiegel zu erwarten. Eine große Menge extravasierten Blutes ist die Ausnahme, bei der erhöhte Retikulozyten und vermindertes Hämoglobin beobachtet werden können.

• Extravaskuläres Blut: Beispiele sind ausgedehnte Blutergüsse bei der Geburt, Cephalohematome oder subgaleale Hämatome oder verschlucktes Blut.
• Polyzythämie: Definiert als Hämatokrit (prozentualer Anteil des Erythrozytenvolumens im Blut) von mehr als 65 %. Von den zahlreichen Ursachen sind die häufigsten Erythrozytentransfusionen (Transfusion zwischen Fötus und Mutter, verzögerte Nabelschnurabklemmung oder Zwillingstransfusion) und eine erhöhte intrauterine Erythropoese, die in der Regel durch Plazentainsuffizienz und/oder chronische intrauterine Hypoxie (z. B. durch Präeklampsie oder starken mütterlichen Zigarettenkonsum) verursacht wird.
• Übermäßiger enterohepatischer Kreislauf: Eine häufige Ursache ist die Muttermilchgelbsucht (siehe unten), aber andere, weniger wahrscheinliche Ursachen sind Krankheitszustände wie zystische Fibrose, Pylorusstenose und Morbus Hirschsprung.

3) Verminderte/gestörte Bilirubin-Konjugation

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• Clin Perinatol. 1987 Mar;14(1):89-107. (Muttermilchgelbsucht)
• Lancet. 1986 Mar 22;1(8482):644-6. (Breast milk jaundice)
• Paediatr Child Health. 2007 May;12(5):401-18. (Alternativer Link)
• Pediatr Rev. 2006 Dec;27(12):443-54.
• N Engl J Med. 1995 Nov 2;333(18):1171-5. (Gilbert-Syndrom)
• J Perinat Med. 2002;30(2):166-9. (Gilbert-Syndrom)

• Physiologische Hyperbilirubinämie: Dieser normale Prozess tritt auf, wenn die Leber des Neugeborenen nicht in der Lage ist, die produzierte Menge an Bilirubin zu konjugieren. Der Gesamtbilirubinspiegel erreicht in der Regel am 3. Lebenstag mit Werten von 86-103 umol/L seinen Höhepunkt und nimmt dann im Laufe der ersten Woche langsam ab.
• Crigler-Najjar-Syndrome Typ 1 und 2: Diese seltenen Syndrome werden durch autosomal-rezessive Mutationen verursacht, die zu einem totalen UDP-Glucoronyltransferase-Mangel (Typ 1) oder zu einer deutlich reduzierten Aktivität (Typ 2) führen.
• Gilbert-Syndrom: Das Gilbert-Syndrom wird durch eine nur geringfügig verminderte Aktivität der UDP-Glucoronyltransferase verursacht und ist eine gutartige Erkrankung, die sich nur in Form einer subtilen Gelbsucht in Krankheits- oder Stresssituationen äußert und die Neugeborenengelbsucht verschlimmern kann.
• Kongenitale Hypothyreose: Eine Hypothyreose verursacht eine verringerte Bilirubin-Konjugationsrate, verlangsamt die Darmmotilität und beeinträchtigt die Nahrungsaufnahme, was alles zur Gelbsucht beiträgt.
• Gelbsucht durch Stillen: Gestillte Säuglinge erhalten in den ersten Lebenstagen nur geringe Mengen an Kolostrum, was zu Dehydratation und erhöhter Aufnahme von konjugiertem Bilirubin aus dem Darm führt, was beides die Hyperbilirubinämie verschlimmert. Gestillte Säuglinge verlieren im Allgemeinen bis zum 3. Lebenstag 6-8 % ihres Geburtsgewichts.
  • Gestillte Säuglinge haben ein höheres Risiko, eine Hyperbilirubinämie zu entwickeln, als Säuglinge, die mit künstlicher Säuglingsnahrung gefüttert werden, jedoch überwiegen die erwiesenen Vorteile des Stillens bei weitem die Risiken einer Hyperbilirubinämie, so dass das Stillen nach Möglichkeit fortgesetzt werden sollte.
• Muttermilchgelbsucht: Im Unterschied zur Stillgelbsucht entwickelt sich die Muttermilchgelbsucht in der zweiten Lebenswoche, hält länger an als die physiologische Gelbsucht und hat keine andere erkennbare Ursache. Die Pathophysiologie ist nicht genau bekannt, aber es wird vermutet, dass Substanzen in der Muttermilch, wie z. B. Beta-Glucuronidasen und nicht veresterte Fettsäuren, den normalen Bilirubinstoffwechsel hemmen können (z. B. durch Unkonjugation).z. B. durch Unkonjugation und Rückresorption von in der Galle ausgeschiedenem konjugiertem Bilirubin).

4) Beeinträchtigte Bilirubinausscheidung

• Scand J Surg. 2011;100(1):49-53. (Biliäre Atresie)
• World J Gastroenterol. 2014 Jul 28;20(28):9418-26. (Cholestase)
• Pediatr Rev. 2011 Aug;32(8):341-9.

Anatomische Anomalien oder Krankheitsprozesse, die verhindern, dass Bilirubin normal mit der Galle ausgeschieden wird, können eine konjugierte Hyperbilirubinämie verursachen, definiert als >17 umol/L, wenn der Gesamtgehalt 85.6 umol/L oder weniger, oder eine konjugierte Komponente >20% der Gesamtmenge, wenn die Gesamtmenge mehr als 85,6 umol/L beträgt.

• Gallengangsobstruktion (Gallenatresie, Gallensteine, Neoplasma, Gallengangsanomalien): Die biliäre Atresie ist mit 40-50 % der Fälle die häufigste Ursache für eine biliäre Obstruktion bei Neugeborenen. Sie kann angeboren sein (~15-20 %) und geht mit anderen Anomalien einher. Die erworbene Form ist häufiger, und die Pathophysiologie ist noch nicht vollständig geklärt. Eine Hypothese ist das Vorhandensein einer postnatalen Entzündungsreaktion, die die intra- und extrahepatischen Gallengänge beeinträchtigt und zu einer postinflammatorischen Vernarbung und Verlegung der Gänge führt. Bei Säuglingen mit Gallengangsatresie ist ein Kasai-Verfahren (Portoenterostomie) erforderlich. Ein Drittel der Patienten benötigt schließlich eine Lebertransplantation. Zu den Gallengangsanomalien gehören das Alagille-Syndrom, das Caroli-Syndrom, die Choledochuszyste und andere seltene Formen.
• Infektionen: Sepsis, Meningitis, TORCH-Infektionen und andere Infektionen können zu Leberfunktionsstörungen führen. Eine Leberfunktionsstörung unterbricht den normalen Gallenfluss von den Hepatozyten durch den Gallenbaum zum Zwölffingerdarm (d. h. Cholestase). Das Cytomegalovirus (CMV) ist eine der häufigsten infektiösen Ursachen der neonatalen Cholestase.
• Chromosomenanomalien (einschließlich Turner-Syndrom, Trisomie 18, Trisomie 21): Bestimmte Chromosomenanomalien sind mit einem Mangel an intrahepatischen Gallengängen verbunden, was zu einer Cholestase führt. Die Cholestase vermindert den Gallenfluss und die Ausscheidung und ermöglicht die Rückresorption von konjugiertem Bilirubin in den Blutkreislauf.
• Stoffwechselstörungen: Eine lange Liste von angeborenen Stoffwechselstörungen kann Cholestase verursachen.

Präsentation

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• Clin Perinatol. 2013 Dec;40(4):679-88.
• CMAJ. 2015 Mar 17;187(5):335-43.
• Semin Fetal Neonatal Med. 2015 Feb;20(1):6-13.

Die auffälligsten Anzeichen einer Hyperbilirubinämie sind Gelbsucht und Sklerenikterus. Gelbsucht bezieht sich auf die Gelbfärbung der Haut, die durch Bleichen der Haut mit digitalem Druck festgestellt werden kann. Dies sollte zentral und auf mehreren Ebenen erfolgen, da sich die Gelbsucht kephalokaudal entwickelt. Grob wurden folgende Serumspiegel beobachtet, die mit den klinischen Befunden korrelieren:

• 34-51 umol/L – Sklerenikterus
• 68-86 umol/L – Gelbsucht im Gesicht
• 258 umol/L – Gelbsucht vom Gesicht bis zum Nabel, Oberbrust 171 umol/L, Bauch 205 umol/L
• 340 umol/L – Gelbsucht von Kopf bis Fuß (Handflächen und Fußsohlen >257 umol/L)

Die Beurteilung der Gelbsucht anhand des Aussehens der Haut ist jedoch ungenau, insbesondere bei dunkelhäutigen Säuglingen, und es sollte Serumbilirubin gemessen werden, um eine Hyperbilirubinämie festzustellen.

Säuglinge zeigen keine Symptome einer leichten Hyperbilirubinämie, aber bei höheren Werten treten Anzeichen und Symptome einer Toxizität auf, die mit dem Ausmaß der Beeinträchtigung des zentralen Nervensystems (ZNS) zusammenhängen. Albumin bindet unkonjugiertes Bilirubin im Blut, und hohe Werte übersteigen die Aufnahmekapazität von Albumin. Ungebundenes unkonjugiertes Bilirubin ist fettlöslich und überwindet die Blut-Hirn-Schranke, was zu einer Schädigung der Neuronen führt. Vorzugsweise sind die Basalganglien betroffen, aber auch die Hirnnerven, die zentralen und peripheren Hör- und Sehbahnen, der Hippocampus, das Zwischenhirn, die subthalamischen Kerne, das Mittelhirn und das Kleinhirn können betroffen sein. Die ZNS-Toxizität hat eine akute und eine chronische Phase.

Die akute Bilirubin-Enzephalopathie (ABE) entwickelt sich zum Zeitpunkt einer schweren Hyperbilirubinämie. In den frühen Stadien der ABE zeigen die Säuglinge Schläfrigkeit, leichte Hypotonie und schlechtes Saugen. Es ist ein hoher Schrei zu hören. Unbehandelt kann dies zu tiefem Stupor oder Koma, Krampfanfällen, Apnoe und erhöhtem Tonus (Retrokollis-Opisthotonus) führen.

Kernikterus bezeichnet die langfristigen Auswirkungen der Bilirubintoxizität. Dieser Begriff wurde ursprünglich verwendet, um den histologischen Befund einer Bilirubinfärbung der Basalganglien zu beschreiben, die in der Regel bei Gesamtbilirubinwerten von 425-510umol/L auftritt, wird aber inzwischen auch als Synonym für chronische Bilirubinenzephalopathie verwendet. Zu den Symptomen des Kernikterus gehören Dystonie, choreoathetoide Zerebralparese, Blickstörungen und sensorineuraler Hörverlust. Diese Symptome entwickeln sich in der Regel innerhalb des ersten Jahres nach der Geburt. Die Schonung der kognitiven Funktionen ist sehr umstritten.

Tabelle 1: Mechanismus der auftretenden Anzeichen und Symptome basierend auf dem Krankheitsprozess

Diagnose

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• CMAJ. 2015 Mar 17;187(5):335-43.
• Paediatr Child Health. 2007 May;12(5):401-18. (Alternativer Link)

Wie oben unter „Präsentation“ erörtert, sind klinische Anzeichen von Gelbsucht aufgrund von Unterschieden in der Hautfarbe, Verzögerungen bei der dermalen Ablagerung und der Variabilität zwischen den Beobachtern kein zuverlässiges Maß für den Bilirubinspiegel. Anstelle der klinischen Beurteilung sollten Laborwerte bewertet werden.

• Die transkutane Bilirubinmessung liefert genauere Informationen als die klinische Beurteilung. Dies geschieht mit einem Gerät (z. B. Konica Minolta Drager Air-Shields JM-103 oder BiliChek), das die Menge an gelber Farbe im subkutanen Gewebe misst und sie in einen Schätzwert für den Gesamtbilirubinspiegel im Serum umwandelt. Dies ist ein nicht-invasiver Test, der am Krankenbett durchgeführt werden kann und somit ein nützliches Screening-Instrument darstellt, um festzustellen, ob eine Serummessung erforderlich ist. Die meisten kanadischen Zentren verwenden diese Methode jedoch nicht; sie kann nach einer Phototherapie oder bei Veränderungen der Hautfarbe oder -dicke unzuverlässig sein.
• Die Messung des Gesamtserumbilirubins (TSB) ist die beste Methode zur Vorhersage einer schweren Hyperbilirubinämie. Diese Messungen sollten zeitlich festgelegt und anhand eines Nomogramms analysiert werden, das auf dem Gestationsalter des Kindes und den Risikofaktoren für die Entwicklung einer schweren Hyperbilirubinämie basiert (Abbildungen 1 und 2).
• Der TSB-Wert des Nabelschnurblutes kann ebenfalls gemessen werden und sollte bei der Geburt zur Auswertung eingeschickt werden, wenn die Mutter nicht auf ABO- und Rhesus-Blutgruppen getestet wurde.

Screening

Die erste Messung des Serumbilirubins sollte zwischen 24 und 72 Stunden nach der Geburt erfolgen, oder früher, wenn eine sichtbare Gelbsucht beobachtet wird. Dieser erste Screening-Wert wird in ein prädiktives Nomogramm eingetragen, das das Risiko bestimmt und die empfohlenen Maßnahmen auf der Grundlage dieser Risikozone, des Gestationsalters und aller Risikofaktoren für die Entwicklung einer schweren Gelbsucht festlegt (Abbildung 1). Zu den empfohlenen Maßnahmen gehören der Grad der erforderlichen Überwachung und die Frage, wann eine Wiederholung des Serumspiegels ratsam ist.

Das Serumbilirubin wird dann in das Nomogramm für die Einleitung einer Phototherapie eingetragen (Abbildung 2), das ebenfalls nach dem Risiko gestaffelt ist. In diesem Nomogramm hängt die Behandlungsschwelle vom Schwangerschaftsalter und den Risikofaktoren ab. Säuglinge mit einem höheren Risiko für die Entwicklung einer schweren Hyperbilirubinämie werden bei niedrigeren Bilirubinwerten behandelt.

Rote Flaggen für pathologische Gelbsucht

• Gelbsucht in den ersten 24 Stunden
• Rasch ansteigende Gesamtbilirubin-Konzentration (>86umol/L/Tag)
• Jüngeres Gestationsalter
• Vorangegangenes Geschwisterkind mit Gelbsucht
• Signifikante Blutergüsse
• Gelbsucht, die länger als 2-3 Wochen
• Ostasiatische Ethnie

Diese Risikofaktoren, frühere Geschwister mit schwerer Hyperbilirubinämie die höchste Odds Ratio.

Bei einem Säugling mit Gelbsucht sollten das Gesamtbilirubin und das konjugierte Bilirubin durch eine kapillare oder venöse Blutprobe gemessen werden. Häufig wird auch ein vollständiges Blutbild erstellt, um Hämatokrit und Hämoglobin zu bestimmen. Eine ausführliche Anamnese, einschließlich Familien-, Schwangerschafts- und Geburtsanamnese, sowie eine gründliche körperliche Untersuchung sollten durchgeführt werden. Zusammengenommen helfen diese Informationen bei der Formulierung einer Differenzialdiagnose, auf die sich alle weiteren Untersuchungen stützen.

Eine zusätzliche Untersuchung auf Hyperbilirubinämie kann Folgendes umfassen:

• Blutgruppen- und direkte Coombs-Tests bei Säuglingen, bei denen das Risiko einer Rhesus- oder ABO-Isoimmunisierung besteht.
• Abklärungen auf Sepsis, angeborene Infektionen
• Screening auf Stoffwechselstörungen
• Schilddrüsenuntersuchungen
• Blutausstrich zur Zellmorphologie, wenn die Anamnese auf einen Erythrozytendefekt schließen lässt
• Hämoglobin Hämoglobin-Elektrophorese kann in Betracht gezogen werden, um auf eine Hämoglobinopathie zu untersuchen
• G6PD-Test kann in Betracht gezogen werden, wenn die ethnische Zugehörigkeit oder die Familienanamnese ein erhöhtes Risiko für einen G6PD-Mangel mit sich bringt (obwohl eine X-verbundene rezessive Störung, Heterozygote Frauen können aufgrund einer zufälligen Inaktivierung des X-Chromosoms einen Mangel an ~50 % ihrer roten Blutkörperchen aufweisen).

Eine konjugierte Hyperbilirubinämie ist immer pathologisch, und eine Überweisung an die pädiatrische Gastroenterologie +/oder Chirurgie wird zur fachkundigen Abklärung der möglichen Ursachen empfohlen.

Behandlung

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• CMAJ. 2015 Mar 17;187(5):335-43.
• Pediatrics. 2011 Apr;127(4):680-6. (IVIG)
• Pediatrics. 2004 Jul;114(1):e130-53.
• Pediatrics. 1985 Feb;75(2 Pt 2):393-400. (Phototherapie)

Die Behandlung hängt vom Schweregrad der Hyperbilirubinämie, ihrer Ätiologie und dem Risiko der Entwicklung schwerer neurologischer Komplikationen ab.

Phototherapie

Die Hauptstütze der Behandlung von Hyperbilirubinämie ist die Phototherapie. Eine Phototherapie innerhalb der ersten 24-36 Lebensstunden ist wirksam, um die Zahl der Austauschtransfusionen zu verringern (siehe unten) und das Fortschreiten einer schweren Hyperbilirubinämie bei Säuglingen mit mäßig erhöhten Werten zu verhindern.

Mechanismus: Bei der Phototherapie wird die Haut blauen Wellenlängen ausgesetzt. Bei dieser Frequenz führt das Licht zu einer Konformationsänderung des fettlöslichen unkonjugierten Bilirubins, das sich in der Haut und im subkutanen Gewebe ablagert, so dass es wasserlöslich wird. Diese Form des Bilirubins kann dann mit der Galle und dem Urin ausgeschieden werden, ohne dass es von den Hepatozyten konjugiert werden muss.

Indikationen für den Beginn und das Ende der Behandlung: Die Phototherapie wird auf der Grundlage des individuellen Risikos für die Entwicklung einer schweren Hyperbilirubinämie eingeleitet. Bei Säuglingen mit geringem Risiko liegt der Schwellenwert für den Beginn der Phototherapie bei einem Gesamtbilirubinwert über der 95. Perzentile (siehe Abbildung 2, ein von der Canadian Pediatric Society herausgegebenes Nomogramm). Die Behandlung sollte abgebrochen werden, sobald das Gesamtbilirubin unter dem Behandlungsschwellenwert liegt.

Die Phototherapie ist in der Regel in der Lage, das Bilirubin innerhalb von 4-6 Stunden um 17-34 umol/L zu senken. Wenn die Werte weiter ansteigen, ohne dass eine intensive Phototherapie (definiert als mindestens 30 µW/cm2 pro nm, gemessen an der Haut des Kindes unterhalb des Zentrums der Phototherapie, im Vergleich zu einer konventionellen Phototherapie mit geringerer Intensität) eine Verbesserung bewirkt, kann eine Austauschtransfusion angezeigt sein (siehe unten). In diesem Fall ist die Verlegung auf eine neonatale Intensivstation der Stufe III angezeigt.

• Die Phototherapie ist im Allgemeinen recht sicher, und Komplikationen sind sehr selten, umfassen aber Verbrennungen, Netzhautschäden, thermoregulatorische Instabilität, lose Stühle, Dehydratation, Hautausschlag und Bräunung der Haut.
• Die Phototherapie sollte nicht bei Säuglingen mit konjugierter Hyperbilirubinämie eingesetzt werden, da es um die Ausscheidung und nicht um die Konjugation geht. In diesen Fällen tritt das „Bronze-Baby-Syndrom“ auf.

Austauschtransfusion

Bei einer Austauschtransfusion werden dem Säugling aliquote Teile seines Blutes entnommen und gleiche Mengen Spendervollblut transfundiert. Mit diesem Verfahren sollen Bilirubin im Serum sowie teilweise hämolysierte und mit Antikörpern beschichtete rote Blutkörperchen entfernt werden. Diese Behandlung wird bei Säuglingen mit einer Gesamtbilirubinkonzentration zwischen 375 umol/L und 425 umol/L in Betracht gezogen, die nicht auf eine intensive Phototherapie ansprechen, wenn eine schwere Anämie oder hämolytische Erkrankung vorliegt oder das Gesamtbilirubin schnell ansteigt (> 17umol/L in weniger als 6 Stunden). Siehe Abbildung 3, ein Nomogramm für die Behandlung mit Austauschtransfusion.

• Alle Säuglinge mit Symptomen und Anzeichen einer ABE sollten sofort eine Austauschtransfusion erhalten.
• Zusätzliche Untersuchungen (wie oben unter „Diagnose“ erwähnt) sollten vor der Austauschtransfusion durchgeführt werden, da alle Bluttests für Stoffwechselerkrankungen, Chromosomenanalysen usw. nach der Transfusion nicht mehr gültig sind.
• Die Austauschtransfusion ist mit einer erheblichen Morbidität verbunden. Zu den Komplikationen gehören Luftembolie, Gefäßspasmen, Infarkt, Infektion und Tod.

Pharmakologische Interventionen

Intravenöses Immunglobulin G (IVIG) kann bei Rh- und ABO-hämolytischen Erkrankungen eingesetzt werden und reduziert nachweislich den Bedarf an Austauschtransfusionen erheblich. Möglicherweise sind mehrere Mechanismen beteiligt, aber der wichtigste ist die kompetitive Hemmung der Hämolyse-induzierenden Antikörper.

Zurzeit gibt es keine anderen pharmakologischen Maßnahmen, die nachweislich die Hyperbilirubinämie verbessern und das Fortschreiten der Hyperbilirubinämie bis zur Austauschtransfusion und/oder ABE verringern.

Sonstiges

Das Stillen sollte fortgesetzt werden, gegebenenfalls mit Stillunterstützung. Ein Abbruch des Stillens ist trotz des Potenzials, die Hyperbilirubinämie zu verschlimmern, nicht mit nachteiligen Folgen verbunden. Eine Unterbrechung des Stillens ist jedoch mit deutlich geringeren Raten des Weiterstillens nach einem Monat verbunden.

Nur Säuglinge, bei denen ein höheres Risiko besteht, dass sie eine Austauschtransfusion benötigen, sollten zusätzliche Flüssigkeit erhalten, entweder oral (Muttermilch) oder intravenös (D10W).