Mortalität bei COPD-Patienten mit ambulant erworbener Lungenentzündung: Wer ist der dritte Partner?

Die ambulant erworbene Lungenentzündung (CAP) ist eine der häufigsten medizinischen Ursachen für eine Krankenhauseinweisung und nach wie vor mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden. Jüngsten Daten der European Respiratory Society 1 zufolge belaufen sich die Kosten für die stationäre Behandlung von CAP in Europa auf 5,7 Milliarden Euro. Die Sterblichkeit von Krankenhauspatienten mit CAP ist immer noch sehr hoch und liegt bei 5-15 %, obwohl gute und wirksame Antibiotika und sehr effektive unterstützende Maßnahmen zur Verfügung stehen. Um die Sterblichkeit bei CAP angemessen bekämpfen zu können, ist es wichtig, die mit dem Tod verbundenen Faktoren zu kennen. Mehrere Studien haben sich mit dieser Frage befasst, und wir verfügen jetzt über Scores, die die Sterblichkeit sehr gut vorhersagen und tatsächlich zur Auswahl von Patienten mit einer höheren oder niedrigeren Sterbewahrscheinlichkeit verwendet werden 2, 3. Im Gegensatz dazu gibt es nicht viele Informationen über Interventionen oder Besonderheiten des Wirts, die vor Tod oder Komplikationen schützen können. Wichtig ist, dass die Interventionen, die mit einem besseren Ergebnis in Zusammenhang stehen 4, angemessen sind und dass eine frühzeitige Antibiotikatherapie 5 sowie die Einhaltung der GAP-Leitlinien gewährleistet sind. In einer kürzlich durchgeführten Studie über eine große Reihe von CAP-Patienten, die nicht auf eine Antibiotikatherapie ansprachen, stellten Menéndez et al. 6 fest, dass eine Grippeimpfung, die Verabreichung von Antibiotika und eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) schützende Faktoren für das Nichtansprechen auf die ersten Antibiotika waren. Die Feststellung, dass COPD einen Schutzfaktor für das Nichtansprechen darstellt, war sehr interessant und schwer zu interpretieren.

COPD und chronische Bronchitis sind die häufigsten Begleiterkrankungen bei hospitalisierten Patienten mit CAP, die zwischen 25-50 % liegen 7. Einige Studien haben Informationen über COPD-Patienten mit CAP geliefert. Eine multizentrische spanische Studie 8, die an 124 COPD-Patienten mit CAP durchgeführt wurde, beschrieb eine Population mit einem mittleren forcierten Ausatmungsvolumen in einer Sekunde (FEV1) von 40% und einem Durchschnittsalter von 67 Jahren. Nur 7 % der Patienten erhielten eine chronische Steroidbehandlung. Die kurzfristige Sterblichkeit dieser Patienten war überraschenderweise nicht sehr hoch (8 %), wenn man den Schweregrad der Durchflussbehinderung berücksichtigt. In einer neueren spanischen Studie fanden Ruiz de Oña et al.9 keine Unterschiede in der Sterblichkeit, wenn sie die Patienten nach Risikoschwereklassen stratifizierten und Patienten mit und ohne COPD verglichen. Insbesondere bei Patienten der Klasse V lag die Sterblichkeitsrate bei 8 bzw. 9 %. In keiner der beiden Studien wurde angegeben, ob die Patienten während der akuten Episode Steroide erhielten. Schließlich gehörte die COPD in dem von Fine et al. 2 entwickelten Score nicht zu den Komorbiditäten, die das Sterberisiko erhöhen.

Einige Überlegungen können bei der Interpretation dieser Ergebnisse helfen. Es gibt eindeutige Hinweise darauf, dass bei bis zu 50 % der stabilen COPD-Patienten die unteren Atemwege mit potenziellen Lungenpathogenen besiedelt sind 10. Diese Besiedlung geht mit einer verstärkten lokalen Entzündungsreaktion einher, die sich in einer erhöhten Neutrophilie der bronchoalveolären Lavage, Tumornekrosefaktor-α und Interleukin 6 zeigt. Die Gegenregulation dieser basalen Entzündungsreaktion könnte diese Patienten irgendwie schützen, wenn die unteren Atemwege einer akuten bakteriellen Herausforderung ausgesetzt sind. Dies könnte eine Erklärung dafür sein, warum infektiöse Bronchitis und nicht Lungenentzündung in einer Bevölkerung mit beeinträchtigter bronchialer Abwehr viel häufiger vorkommt. Logischerweise würde man bei COPD-Patienten eine höhere Inzidenz von CAP im Vergleich zu Bronchitis erwarten.

Die akute Verabreichung von Steroiden ist ein weiterer Störfaktor, über den wir nicht genügend Informationen haben. Die akute Verabreichung von Steroiden verringert die Entzündungsreaktionen in der Lunge und im System 11 und verringert in Tiermodellen die bakterielle Belastung der Lunge 12. Confalonieri et al. 13 führten eine randomisierte, placebokontrollierte Studie durch, in der Hydrocortison für 7 Tage plus Antibiotika mit einer Standardtherapie bei einer Reihe von Patienten auf der Intensivstation (ICU) mit schwerer CAP verglichen wurde. Obwohl es Ungleichgewichte zwischen den Gruppen gab und die Forscher die Studie nach einer Zwischenanalyse abbrachen, waren die Morbidität und vor allem die Mortalität in der Behandlungsgruppe deutlich geringer.

Nur wenige Studien haben über die Wechselwirkungen zwischen COPD, Lungenentzündung und der akuten Verabreichung von Steroiden berichtet. Dambrava et al.14 stellten jedoch fest, dass bis zu 45 % der hospitalisierten Patienten mit CAP in der Routinepraxis Steroide erhalten können und dass einer der unabhängigen Faktoren dafür das Vorliegen einer COPD ist. Es ist klar, dass wir prospektive Informationen benötigen, um die potenziellen Wechselwirkungen zwischen COPD, CAP und Steroiden zu trennen.

In der aktuellen Ausgabe des European Respiratory Journal zeigen Restrepo et al. 15 einige Informationen, die dazu beitragen könnten, Licht in diese Kontroverse zu bringen. Die Autoren führten eine retrospektive Studie an 744 Patienten mit CAP durch und verglichen 215 COPD-Patienten mit 529 Nicht-COPD-Patienten. Nach Anpassung an den Schweregrad der Erkrankung und die Pflegeprozesse hatten COPD-Patienten eine signifikant höhere 30- und 90-Tage-Mortalität (1,32 bzw. 1,34 Hazard Ratio). Eine weitere kürzlich im European Respiratory Journal veröffentlichte Studie von Rello et al.16 konzentrierte sich auf COPD-Patienten mit CAP, die auf der Intensivstation aufgenommen wurden, und verglich 176 COPD-Patienten mit 252 Patienten ohne COPD. COPD war unabhängig mit der Sterblichkeit assoziiert (30 versus 21 %; Odds Ratio 1,58). Die in den beiden Studien enthaltenen Informationen sind wichtig, da sie dazu beitragen, diese Debatte zu relativieren. Es wurde jedoch zu Recht eingeräumt, dass es Einschränkungen gibt, die in weiteren Studien berücksichtigt und angegangen werden müssen. Bei der Studie von Restrepo et al.15 handelt es sich um eine retrospektive Analyse, bei der Studie von Rello et al.16 um eine retrospektive Analyse prospektiv erhobener Daten. Diese beiden Arten von Studien können aufgrund ihres Designs verzerrt sein.

Außerdem lagen in keiner der beiden Studien vorherige Spirometriedaten vor, um die Diagnose COPD zu bestätigen. Dies ist aus zwei Gründen ein wichtiger Punkt. Erstens könnten einige der als COPD eingestuften Patienten in Wirklichkeit eine andere chronische Atemwegserkrankung gehabt haben, und wir können nicht sicher sein, dass alle COPD-Patienten eine „echte COPD“ hatten. Zweitens könnte die gemeldete erhöhte Sterblichkeit auf die schwereren COPD-Patienten (FEV1 <30 %) mit einem höheren Risiko für Schwierigkeiten bei der Behandlung von Mikroorganismen wie Pseudomonas aeruginosa beschränkt sein.

Schließlich wird in beiden Studien keine Behandlung mit Steroiden während der CAP-Episode berichtet. Wie bereits erwähnt, besteht der Verdacht, dass Kortikosteroide das Ergebnis bei schwerer CAP 13 verbessern können, und es ist nicht bekannt, wie viele COPD- und Nicht-COPD-Patienten eine solche Zusatzbehandlung erhielten. Umgekehrt ist bekannt, dass COPD-Patienten, die eine chronische Steroidbehandlung erhalten, eine sehr hohe Sterblichkeitsrate aufweisen, wenn sie eine CAP entwickeln 16. Dies wird in dem Artikel von Restrepo et al. 15 gut beschrieben, nicht jedoch in dem zweiten Artikel, der sich auf Intensivpatienten bezieht 13. Sowohl akute als auch chronische Behandlungen mit Steroiden sind Störfaktoren bei der Untersuchung der Sterblichkeit.

Wer ist der dritte Partner in dieser Geschichte? Die Antwort ist schwierig, aber wir vermuten, dass die erhöhte basale Entzündungsreaktion der unteren Atemwege, die bei einem großen Prozentsatz von Patienten mit stabiler chronisch obstruktiver Lungenerkrankung auftritt, sowie die akute Verabreichung von Steroiden, die diese Patienten in der Routinepraxis erhalten können, der Schlüssel für eine korrekte Interpretation sind. Leider verfügen wir nicht über die Daten, um diese Spekulation zu beweisen, aber die laufenden prospektiven Studien über Steroide bei ambulant erworbener Lungenentzündung werden die faszinierenden Beziehungen zwischen chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, ambulant erworbener Lungenentzündung und Mortalität klären.