Morphopedics

von Brandi Silver

Beschreibung
Frakturen der L4- und L5-Wirbel sind ungewöhnlich. L4- und L5-Frakturen sind in der Regel die Folge eines starken Aufpralltraumas durch Stürze oder Autounfälle.1 Die Behandlung von L4- und L5-Frakturen ist in der Regel ereignisspezifisch und unterscheidet sich von der Behandlung thorakolumbaler und oberer lumbaler Frakturen.2

Anatomie
Die Lendenwirbel sind die größten und stärksten der Wirbelsäule. Die L4- und L5-Wirbel sind zusammen mit den Bandscheiben für 50 % der Lendenlordose verantwortlich. Die L4- und L5-Lendenwirbel werden durch das Becken, die Muskeln und die Bandansätze stabilisiert. Aus diesem Grund ist oft eine hohe Kraftverschiebung erforderlich, damit diese Wirbelsäulensegmente brechen.2

Indikationen
Indikationen von L4 und L5 und von Lendenwirbelfrakturen im Allgemeinen, bestehen darin, dass die Hauptbeschwerde mäßige bis starke Kreuzschmerzen sind, die sich bei Bewegung verschlimmern. Liegt eine Kompression der Wirbelsäule vor, kann der Patient Cauda equina-Symptome mit Taubheitsgefühlen, Kribbeln, Schwäche oder Problemen mit Darm und Blase haben. Bei starkem Aufpralltrauma können die Patienten auch andere Begleitsymptome aufgrund eines Kopftraumas oder einer Bewusstlosigkeit aufweisen.1

Inzidenz/Prävalenz
Diese Art von Frakturen der Lendenwirbelsäule sind nicht häufig und werden durch Traumata wie Autounfälle und Stürze verursacht. Männer und ältere Menschen sind häufiger von Lendenwirbelfrakturen betroffen.1 Personen mit Erkrankungen wie Osteoporose und Tumoren, die zu einer geschwächten Knochenstruktur führen, sind anfälliger für Wirbelsäulenfrakturen. 1 Frakturen der L4- und L5-Lendenwirbel, die zu einer neurologischen oder größeren biomechanischen Instabilität führen, sind äußerst selten und treten mit der geringsten Wahrscheinlichkeit auf. 2 Die meisten lumbalen Kompressionsfrakturen sind auf Osteoporose zurückzuführen.3 Osteoporotische Keilkompressionsfrakturen treten bei 75 % der Frauen über 65 Jahren mit Skoliose auf.3

Klinische Präsentation
Bei Vorliegen von L4- und L5-Frakturen klagt der Patient in erster Linie über Schmerzen im unteren Rücken, die sich bei Bewegung verschlimmern. Wenn die Fraktur die Spinalnervenwurzel komprimiert hat, kann der Patient ausstrahlende Symptome wie Taubheit und Kribbeln in die unteren Extremitäten haben. Patienten mit lumbalen Kompressionsfrakturen weisen in der Regel eine kyphotische Haltung auf, die wahrscheinlich nicht korrigiert werden kann, sowie Hüftbeugekontrakturen und mäßige Schmerzen auf der Höhe der Fraktur.3

Potenzielle Ursachen
Die folgenden Arten von Frakturen können an den Wirbeln L4 und L5 auftreten:

Kompressionsfraktur – ein Einbruch im vorderen Teil des Wirbelkörpers mit einem Höhenverlust, während der hintere Teil des Wirbelkörpers intakt bleibt. Dies wird auch als stabile Fraktur bezeichnet, die in den meisten Fällen keine neurologischen Ausfälle aufweist. 1

Bruchfrakturen – diese Frakturen sind das Ergebnis einer energiereichen axialen Belastung der Wirbelsäule und werden nach dem Ausmaß der Wirbelkörperverschiebung, der Wirbelkörperhöhe und der neurologischen Beteiligung klassifiziert, die darüber entscheidet, ob die Fraktur instabil ist.3

Bruchdislokationen – Traumatische Spondylolisthesis – beginnt als Bruch in der Pars interarticularis, der als Spondylolyse bezeichnet wird. Dieser Bruch weitet sich dann und der gesamte Wirbel verschiebt sich nach vorne. Dies geschieht in der Regel an L5, der sich nach vorne auf das Kreuzbein verlagert, was zu einer Stufendeformität führt.4

http://www.eorthopod.com/sites/default/files/images/lumbar_spondylolisthesisCAT_Lumbar_Pars_Fx.jpg]]

Diagnostische Tests

• Radiographie (Röntgen) – Dies ist die Standardbildgebung, die zur Beurteilung von Wirbelsäulenfrakturen in anteroposteriorer und lateraler Ansicht der Lendenwirbelsäule erforderlich ist. Die seitliche Ansicht zeigt eine Höhenabnahme der Wirbelkörper, und die anteroposteriore Ansicht ist nützlich, um instabile Frakturen durch die Darstellung eines vergrößerten interpedikulären Raums zu erkennen.3
• Computertomographie (CT) – Diese Aufnahmen zeigen Deformationen des Wirbelkanals wie z. B. Verengungen. Dies ist ein nützliches Instrument zum Ausschluss von Berstungsfrakturen bei Patienten mit Kompressionsfrakturen. Diese Bildgebung ist sehr hilfreich bei der Darstellung der hinteren Elemente des Neuralbogens.3
• MRT-Diese Art der Bildgebung ist erforderlich, wenn eine Fraktur mit Nervenwurzelkompression vermutet wird und der Patient über radikuläre Schmerzen klagt. Diese Bildgebung hat die höchste Empfindlichkeit bei der Erkennung von Blutungen, Tumoren und Infektionen. Außerdem können sie die besten Nervenbilder der Wirbelsäule liefern.3
• Dual Energy Radiographic Absorptiometry (DRA)-Scanning – Diese Art der Bildgebung wird derzeit am häufigsten verwendet, um die Knochendichte einer Person zu bestimmen. Eine niedrige Knochendichte erhöht das Risiko von Wirbelsäulenfrakturen.3

Evaluierung/Spezielle orthopädische Tests
Evaluierung und spezielle orthopädische Tests für L4- und L5-Frakturen sollten aus einer vollständigen Untersuchung der Lendenwirbelsäule mit Überdruck, einer neurologischen Untersuchung der unteren Extremitäten und einem Spannungstest in Form eines geraden Beinhebens bestehen, um eine Bandscheibenverletzung auszuschließen. Der Physiotherapeut sollte die Lendenwirbelsäule auf Voratmung, Wärme und Rötung untersuchen und die Lendenwirbel abtasten, um Deformitäten zu erkennen. Bei einer Fraktur klagt der Patient über mäßige bis starke Schmerzen im Bereich der Frakturstelle bei Bewegung und Abtasten. Der Patient kann auch eine kyphotische Haltung einnehmen und ein ausstrahlendes Taubheitsgefühl und Kribbeln in den unteren Extremitäten verspüren. Wichtiger Hinweis – MOBILISIERUNG UND MANIPULATION SIND BEI FRAKUREN KONTRADIZIERT. PHYSIKALISCHE THERAPISTEN SOLLTEN DEN PATIENTEN ZUR WEITEREN UNTERSUCHUNG UND BILDAUFNAHME AN IHREN ORTHOPÄDISCHEN ARZT ZURÜCKVERWEISEN.5

Konservative Behandlung
Bettruhe und Lagerung der unteren Lendenwirbelsäule für einen Zeitraum von 6-12 Wochen in einer TLSO (thorakal-lumbal-sakralen Orthese) sind Formen der konservativen Behandlung von Lendenwirbelfrakturen.1 Patienten mit Spondylolyse sollten eine Pause von ihren normalen Aktivitäten einlegen und eine Rückenbandage tragen, um dann allmählich zu ihrem normalen Aktivitätsniveau zurückzukehren.4 Dehnungs- und Kräftigungsübungen für die Lendenwirbelsäule und den Bauch tragen zur Schmerzlinderung bei und stärken die Lendenwirbelsäule sowie die Bauchmuskulatur.4Der Schwerpunkt der konservativen Behandlung liegt auf Schmerzlinderung, Stützung und Rehabilitation.3

Operation &Nachbehandlung
Bei Personen mit neurologischen Beeinträchtigungen ist eine offene posteriore Reposition vorteilhaft, um den Druck auf die Nerven zu verringern.2 Im Falle einer Dislokation sollten Käfigvorrichtungen und strukturelle Knochentransplantate über einen anterioren oder posterioren Zugang verwendet werden.2 Bei Berstungsfrakturen mit Höhenverlust der Wirbelkörper und neurologischen Defiziten sollten eine posturale Reposition, eine offene posteriore Dekompression und ein Pedikelschraubensystem zur Stabilisierung eingesetzt werden.2
Die physiotherapeutische Behandlung nach der Operation konzentriert sich auf die Beweglichkeit und Kräftigung der Lendenwirbelsäule. Die physikalische Therapie beginnt in der Regel mit dem Tragen einer TLSO-Orthese (thorakal-lumbal-sakrale Orthese). Wie viel Zeit jeder Patient in der Orthese verbringt, hängt von der Art der Fraktur ab. Frühzeitige Mobilisierung und Dehnungsübungen tragen zu positiven Ergebnissen bei Lendenwirbelfrakturen bei. Wichtig ist auch, dass die Patienten röntgenologisch überwacht werden, um das Fortschreiten der Heilung an der Bruchstelle zu verfolgen.3

Modalitäten
Modalitäten sind eine Form der nichtoperativen Behandlung, die von Physiotherapeuten zusätzlich zu therapeutischen Übungen durchgeführt wird. Einige Formen von Modalitäten, die zur Behandlung von L4- und L5-Wirbelsäulenfrakturen eingesetzt werden können, sind oberflächliche Wärme und Kryotherapie.6 Oberflächliche oder feuchte Wärme hilft, die Muskeln zu entspannen, die Durchblutung des Bereichs zu steigern, die Dehnbarkeit des Gewebes zu erhöhen und die Schmerzen zu lindern.7 Die feuchte Wärme ermöglicht es dem Patienten, Dehnungs- und therapeutische Übungen durchzuführen, die die Rückenmuskulatur sowie die Bauchmuskeln stärken.6 Die Stärkung der Rumpfmuskulatur sorgt für mehr Halt an der Frakturstelle und macht sie dadurch stabiler. Die Kältetherapie kann auch in Form eines Eisbeutels eingesetzt werden, um die Durchblutung der verletzten Stelle zu verringern, die Schwellung zu minimieren und die Schmerzen zu lindern. 7 Diese Art der Behandlung erfordert eine sorgfältige Überwachung des Patienten, da es aufgrund des Temperaturabfalls im Gewebe zu Verletzungen der peripheren Nerven und Erfrierungen in den betroffenen Bereichen kommen kann.6 Bei der Anwendung von feuchter Wärme oder einer Eispackung als Ergänzung zur Physiotherapie muss sichergestellt werden, dass der Patient auf Wärme- und Kälteempfindungen angemessen reagieren kann. Ultraschall ist eine weitere vielversprechende Methode zur Unterstützung der Frakturheilung, aber es müssen noch weitere Untersuchungen durchgeführt werden, um seine Wirksamkeit bei Wirbelsäulenfrakturen zu belegen. Zwar unterstützen die vorliegenden Forschungsergebnisse die Verwendung von Ultraschall in einer sehr niedrigen Dosis zur Förderung des Knochenwachstums und der Heilung von Narbengewebe, doch ist die Verwendung von Ultraschall als Behandlungsmethode nach wie vor sehr umstritten.7 Aus diesem Grund ist Ultraschall bei Wirbelsäulenfrakturen möglicherweise nicht uneingeschränkt anwendbar. Wenn eine Laminektomie durchgeführt wird, um die Frakturstelle von der Kompression eines Spinalnervs zu befreien, ist Ultraschall als Behandlungsquelle KONTRAINDIZIERT.6 Wie immer werden Modalitäten als ergänzende Behandlung zur physikalischen Therapie eingesetzt und nicht als alleinige Behandlung, die mit Vorsicht und Sorgfalt angewendet werden sollte.