Menopause Management

Mary Infantino, PhD, APRN-BC

Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) betrifft wöchentlich bis zu 20 % der erwachsenen Bevölkerung.1 GERD ist ein Zustand, der durch sauren Reflux und Sodbrennen oder Verdauungsstörungen gekennzeichnet ist.2 Es handelt sich um eine Erkrankung, die auf eine anhaltende Schädigung der Speiseröhre durch den Mageninhalt hinweist und zu Ösophagitis, Barrett-Ösophagus und Ösophaguskarzinom führen kann.

Säurereflux und Dyspepsie sind die vorherrschenden Symptome der GERD (und werden in der Regel für die empirische Diagnose und Behandlung verwendet), aber zu den Symptomen können auch Laryngitis, Odynophagie, chronischer Husten, Globusgefühl, Asthma und Brustschmerzen gehören.3-5 Während die meisten GERD-Forschungsarbeiten bisher an Männern durchgeführt wurden, deuten Forschungsergebnisse zu GERD-Symptomen bei Frauen darauf hin, dass diese die GERD-Symptome anders erleben als Männer; insbesondere können Frauen die atypischen GERD-Symptome wie Husten, Keuchen, Heiserkeit, Aufstoßen und in einigen Fällen auch Ersticken erleben. Es wurde vermutet, dass die geschlechtsspezifischen Unterschiede in der klinischen Präsentation hormonell bedingt sein könnten.2,6-8

GERD und Hormone
Während die Auswirkungen der Fortpflanzungshormone auf das Magen-Darm-System bisher nicht gut bekannt sind, glauben viele Mediziner, dass Magen-Darm- und andere Störungen (z. B. Migräne, Asthma, Epilepsie) auf Hormonschwankungen zurückzuführen sind. 9 Tierstudien haben gezeigt, dass Östrogen und Progesteron die kontraktile Funktion des Magen-Darm-Trakts zu beeinflussen scheinen.10,11 Heitkemper fand heraus, dass sich der Gehalt an saurem Muzin im Magen-Darm-Trakt verändert, wenn Östrogen und Progesteron abnehmen.11Muzin wirkt als Schutzbarriere gegen physikalische und enzymatische Angriffe auf die Schleimhaut; GI-Symptome können daher durch Schwankungen des Muzingehalts in der Schleimhaut verursacht werden, die direkt mit Schwankungen des Östrogen- und Progesteronspiegels zusammenhängen können.11

Forschungen, die den Zusammenhang zwischen schwankenden Eierstockhormonen und Symptomen des unteren GI-Trakts untersuchten, haben gezeigt, dass solche Symptome während der Menstruation zunehmen, wenn sowohl der Östrogen- als auch der Progesteronspiegel sinken. 10,12 In einer Meta-Analyse von neun Studien, die GI-Symptome und ihre Beziehung zum Menstruationszyklus untersuchten, fanden die Forscher heraus, dass ein Drittel der asymptomatischen Frauen GI-Symptome zur Zeit der Menstruation aufwiesen, wenn die reproduktiven Hormonspiegel am niedrigsten sind.13 Einige Autoren behaupten jedoch, dass der Druck des unteren Ösophagussphinkters (LESP) und die verzögerte Magenentleerung durch die Zunahme von Östrogen und Progesteron beeinflusst werden, was durch die Zunahme von GERD-Symptomen während der Schwangerschaft (bei 70 % der Schwangeren) und durch einen Anstieg des LESP bei Frauen, die kombinierte orale Kontrazeptiva einnehmen, belegt wird.6-8,14 Jacobson et al. bestätigten diese Ergebnisse in einer prospektiven Kohortenstudie mit 51.637 postmenopausalen Frauen und stellten fest, dass Frauen, die eine Hormonersatztherapie, selektive Östrogenrezeptormodulatoren oder rezeptfreie Hormonpräparate einnahmen, eine höhere Wahrscheinlichkeit für GERD-Symptome hatten.15

Bislang konzentrierte sich ein Großteil der Forschung, die GI-Symptome über den Menstruationszyklus hinweg untersuchte, auf Symptome des unteren Gastrointestinaltrakts (Reizdarmsyndrom, funktionelle Darmerkrankungen) und auf Frauen während der Menstruation.16 Ein Teil der Forschung scheint jedoch die zunehmende Wahrscheinlichkeit von GERD-Symptomen zu unterstützen, wenn Frauen älter werden und in die Wechseljahre kommen, was auf einen Zusammenhang zwischen abnehmenden Hormonen und GERD hindeutet.17 Da diese Symptome in der postmenopausalen Bevölkerung jedoch nicht angemessen beschrieben oder analysiert wurden, können keine Rückschlüsse auf einen direkten Zusammenhang zwischen den Symptomen und dem Hormonspiegel gezogen werden. In einer neueren Studie, an der 497 Frauen in der Peri- und Postmenopause teilnahmen, war die Wahrscheinlichkeit, dass postmenopausale Frauen GERD-Symptome entwickelten, 2,9-mal höher als bei ihren prämenopausalen Kolleginnen.16 In der Studie wurden jedoch noch weitere Risikofaktoren identifiziert, die auch an anderer Stelle in der Literatur genannt wurden (Tabelle 1).9,17,18

GERD und BMI
Von diesen Risikofaktoren scheint ein steigender Body-Mass-Index (BMI), insbesondere Übergewicht oder Adipositas, den signifikantesten Zusammenhang mit der Entwicklung und Verschlimmerung von GERD-Symptomen zu haben,3,18,19 und der Zusammenhang ist bei Frauen stärker als bei Männern. Obwohl der Grund dafür nicht bekannt ist, wurde eine hormonelle Ursache vermutet.17,18 Nilsson und Kollegen fanden einen 15-fachen Anstieg der GERD-Symptome bei Frauen mit einem BMI >30.17 Interessanterweise schien die Entwicklung von GERD-Symptomen nicht mit der Fettverteilung im Körper zusammenzuhängen.19 Zentrale Adipositas (die Umverteilung von Fettgewebe um den Körperkern herum) ist ein bekannter und normaler Bestandteil des Alterns und erhöht das Risiko für viele Krankheitsprozesse.20,21 Man sollte meinen, dass GERD ein solcher Krankheitsprozess sein würde, aber das scheint nicht der Fall zu sein. Stattdessen treten GERD-Symptome unabhängig davon auf, wie das Fett im Körper verteilt ist.

Einige Autoren glauben, dass die Entwicklung von GERD-Symptomen bei fettleibigen Frauen mit dem erhöhten mechanischen Druck im Ösophagusbereich18,19 zusammenhängen könnte, während andere glauben, dass es sich um eine geschlechtsspezifische Assoziation bei fettleibigen Frauen handelt, die mit verringerten Spiegeln von Sexualhormon-bindendem Globulin und/oder einer erhöhten Östrogensynthese in der Fettschicht zusammenhängt, was zu einem erhöhten aktiven zirkulierenden Östrogen führt. Hohe zirkulierende Östrogenspiegel bei postmenopausalen Frauen wurden mit einer erhöhten Produktion von Stickstoffmonoxid in Verbindung gebracht, einem wichtigen Entspannungsmittel der glatten Muskulatur des LES, dem primären pathologischen Merkmal von GERD.6,17,21,22 Auch dies deutet auf einen hormonellen Zusammenhang hin.

GERD: Die Auswirkungen Im Jahr 2002 berichteten Sandler et al, dass GERD in den USA die kostspieligste Erkrankung des Magen-Darm-Trakts ist (63 % davon sind auf die pharmakologische Therapie zurückzuführen).23 In den nächsten Jahrzehnten werden die Gesundheitsdienstleister mehr postmenopausale Frauen behandeln als je zuvor.In Anbetracht der Tatsache, dass sich die Fettleibigkeit bei Frauen in den letzten 20 Jahren verdoppelt hat und die Wechseljahre als Hochrisikozeit für eine Gewichtszunahme identifiziert wurden,1,24 lässt sich vorhersagen, dass die Zahl der Frauen, die in der klinischen Praxis über GERD-Symptome klagen, ebenfalls zunehmen wird – zusätzlich zu den Frauen mit normalem BMI, bei denen GERD-Symptome auftreten können. Obwohl die gastrointestinalen Symptome, unter denen diese Frauen leiden, nicht unbedingt lebensbedrohlich sind, beeinträchtigen sie doch die Lebensqualität, indem sie funktionelle Aktivitäten und die Lebensfreude einschränken. GERD wird in dieser Bevölkerungsgruppe oft unterdiagnostiziert oder fehldiagnostiziert, vielleicht wegen der atypischen klinischen Präsentationen.16 Frauen zeigen nicht nur typische und atypische Symptome, sondern diese Symptome verschlimmern sich manchmal nachts und stören den Schlaf.16

Screening und Diagnose
GERD ist ein multifaktorielles Leiden, das einen ganzheitlichen Ansatz erfordert, um Risikofaktoren zu identifizieren, die Ätiologie (oder Ätiologien) zu bestimmen und die geeignete Behandlung für jede Patientin festzulegen. Postmenopausale Frauen sollten regelmäßig auf GERD-Symptome untersucht werden. Eine gründliche Anamnese sollte Informationen über folgende Punkte liefern:
– Vollständige Symptomatik der Magen-Darm-Beschwerden und was die Patienten tun, um diese Symptome zu kontrollieren,
– Familienanamnese von Magen-Darm-Problemen,
– Ernährungsgewohnheiten,
– Alkoholkonsum,
– Rauchen,
– Gewichtsveränderungen und
– Medikamentenanamnese, einschließlich der Verwendung von NSAIDs.

Praktiker, insbesondere solche, die postmenopausale Frauen betreuen, müssen die atypischen Symptome von GERD sowie „Alarmmerkmale“ erkennen, die einen lebensbedrohlichen Zustand signalisieren und eine sofortige Endoskopie erfordern können (Tabelle 2).5,25 Die Diagnose kann zwar in der Regel empirisch auf der Grundlage der klinischen Präsentation gestellt werden, aber das Vorhandensein solcher Alarmmerkmale weist auf die Notwendigkeit hin, unverzüglich eine endgültige Diagnose zu stellen (Tabelle 2).

Viele Ärzte betrachten die Endoskopie und den 24-Stunden-Magen-pH-Test als diagnostischen Goldstandard,5,25,26 aber diese können bei Frauen mit extraösophagealen oder atypischen Refluxsymptomen wie Husten oder Kehlkopfentzündung die GERD-Diagnose verfehlen.Die Rolle des Helicobacter pylori-Tests ist umstritten, kann aber nützlich sein. Wenn ein Patient positiv auf H. pylori getestet wird, kann eine Behandlung mit dem Lansoprazol-Amoxicillin-Clarithromycin-Kombinationspräparat Prevpac (1 Tablette 2-mal täglich über 14 Tage) die H. pylori-Infektion wirksam behandeln, aber möglicherweise nicht die GERD-Symptome lindern. Eine Besserung kann in Fällen beobachtet werden, in denen der Patient ein hypersekretorisches Magenmuster aufweist.25-27

Pharmakologische Behandlung
Eine Kurzzeitbehandlung mit säuresuppressiven Medikamenten, Protonenpumpeninhibitoren (PPIs) oder Histamin2-Rezeptorantagonisten (H2-Blocker) ist der Standard für die pharmakologische Behandlung der symptomatischenGERD.5,26-28 Die evidenzbasierte Literatur legt nahe, dass PPIs bei der Linderung der Symptome wirksamer sind als H2-Blocker für die Kurzzeittherapie. H2-Blocker können jedoch in Fällen, in denen der Patient unter den Nebenwirkungen eines PPI leidet, wie z. B. Kopfschmerzen, verändertes Ausscheidungsverhalten und Bauchbeschwerden, den PPIs vorzuziehen sein. Diese Nebenwirkungen können auch durch einen einfachen Wechsel zu einem anderen Wirkstoff derselben Medikamentenklasse oder durch eine Verringerung der Dosis gelindert werden, wenn dies weiterhin Linderung verschafft.5 Die Rolle von schnell wirkenden rezeptfreien Antazida ist auch für Patienten wichtig, die Medikamente nur dann einnehmen wollen, wenn sie Symptome verspüren. Tabelle 3 zeigt die am häufigsten verschriebenen pharmakologischen Wirkstoffe zur Behandlung von GERD sowie die empfohlenen anfänglichen Behandlungsschemata.5,26-29

Wenn Patienten nicht innerhalb kurzer Zeit (3-5 Tage nach Beginn der Behandlung) auf einmal täglich verabreichte PPIs ansprechen, sollte die Häufigkeit auf zweimal täglich erhöht werden, was als Obergrenze für die empirische Therapie gilt.27 Die Behandlung gilt als gescheitert, wenn die Patienten bei zweimal täglicher Einnahme keine Linderung der Symptome erfahren, und solche Patienten sollten zur Endoskopie überwiesen werden.27

Patienten, bei denen nach der ersten Therapie eine Symptomlinderung eintritt, sollten sich einem „Step-down“-Therapieversuch unterziehen, bei dem das Therapieschema angepasst wird; die Medikamente werden allmählich reduziert, von verschreibungspflichtigen und rezeptfreien Antisekretionsmitteln auf schnell wirkende Antazida umgestellt und dann je nach Verträglichkeit abgesetzt.5 Bei den Patienten kommt es während dieser „Step-down“-Phase häufig zu einem „Durchbruch“ oder einem Rückfall der Symptome. Ein Rückfall der Symptome bestimmt in der Regel die Erhaltungstherapie, die für eine anhaltende Linderung erforderlich ist;26 Rückfälle, die innerhalb von drei Monaten nach Beginn des Absetzversuchs auftreten, werden am besten mit einer kontinuierlichen Standarddosis von PPI behandelt, und Patienten, die über längere Zeiträume symptomlos bleiben, werden am besten mit einer intermittierenden oder wiederholten akuten PPI-Therapie nach Bedarf behandelt.5,26,27 Die empirische Behandlung von Patienten mit extraösophagealen GERD-Symptomen (zweimal tägliche Einnahme eines PPI über 3-4 Monate) ist eine gängige, aber nicht validierte Praxis.27

Lebensstiländerungen
Lebensstiländerungen zielen darauf ab, das Auftreten von GERD-Symptomen zu verringern (Tabelle 4). Das Erreichen und Aufrechterhalten eines gesunden BMI ist nicht nur für die Verringerung der Schäden durch GERD-Symptome, sondern auch für die Verringerung des Risikos für andere Erkrankungen wie Diabetes, Bluthochdruck und Herzkrankheiten von entscheidender Bedeutung. Jacobsen et al. fanden heraus, dass Frauen, die ihren BMI um ≥3,5 senkten, ihre GERD-Symptomhäufigkeit um 40 % verringerten.19

Postmenopausale Frauen müssen möglicherweise ihre Ernährung dauerhaft umstellen und ein regelmäßiges Bewegungsprogramm absolvieren, um dieses Ziel zu erreichen. Es ist hilfreich, eine Patientin zu bitten, eine 3-Tage-Ernährungsanamnese und eine Anamnese der GERD-Symptome vorzulegen, um sowohl ihre Ernährung als auch ihre Symptome zu bewerten. Generell sollten die Patienten „refluxauslösende“ Nahrungsmittel (fettreiche Speisen, Schokolade, Pfefferminze und Minze, Zitrussäfte, koffeinhaltigen und entkoffeinierten Tee und Kaffee) meiden.5,26 Sie sollten große oder späte Mahlzeiten sowie eng anliegende Kleidung vermeiden, da diese den intraabdominalen Druck erhöhen und die LES belasten.2 – 3 Stunden nach dem Essen sollten sie sich nicht hinlegen und das Kopfende des Bettes 6 – 8 Zentimeter hochlegen. Die Patienten sollten ermutigt werden, Kaugummi zu kauen, da dies den Speichelfluss erhöht und die Refluxsäure neutralisiert.5,26 Eine Überweisung an einen Ernährungsberater könnte sich ebenfalls als nützlich erweisen. Wenn der Patient krankhaft fettleibig ist, kann eine Überweisung an einen Spezialisten für Adipositas sinnvoll sein.

Ein Programm zur Raucherentwöhnung sollte ebenfalls mit Ihrem Patienten besprochen werden. Zusätzlich zu den bekannten Auswirkungen des Rauchens auf die Gesundheit verringert das Rauchen den Speichelfluss, der, wie bereits erwähnt, Refluxsäure neutralisieren kann.26 Dies kann für Patienten, die auch Gewicht verlieren müssen, eine Herausforderung darstellen, da viele Patienten glauben, dass sie mehr essen werden, wenn sie das Rauchen aufgeben.

Die Verschreibung von Chantix oder Zyban kann eine nützliche Ergänzung zu einem Raucherentwöhnungsprogramm sein.

Eine Diskussion über den Alkoholkonsum kann ebenfalls notwendig sein, da Alkohol ein bekannter Magenreizstoff ist. Die Verwendung eines Screening-Tools, wie z. B. des CAGE-Fragebogens, kann Ihnen helfen, den Alkoholkonsum einer Patientin und die Rolle, die er in ihrem Lebensstil spielen kann, zu bewerten.30 Schließlich sollten Sie bei der Erhebung der Medikamentenanamnese bedenken, dass bestimmte Medikamente, wie Kalziumkanalblocker, Theophyllin und Barbiturate, den LES-Druck senken und dadurch Symptome verursachen oder verschlimmern können.NSAR sind ebenfalls dafür bekannt, GERD-Symptome zu verursachen. Je nach Problem müssen die Patienten die Einnahme von NSAIDs unterbrechen oder auf einen anderen Wirkstoff umsteigen.5

Zusammenfassung und Schlussfolgerungen
Die Prävalenz von GERD bei Frauen nach der Menopause ist hoch und sollte regelmäßig untersucht werden.Das Verständnis der Lebensgewohnheiten Ihrer Patientin sowie der Risikofaktoren und möglichen Ursachen für die Entwicklung von GERD-Symptomen ist wichtig für ihre langfristige Gesundheit und Lebensqualität. Letztendlich ist der subjektive Bericht des Patienten über die Linderung der Symptome in der Regel eine Vorhersage für den Erfolg trotz der vom Arzt und Patienten gewählten Behandlungsoptionen.24 Es scheint jedoch, dass die Aufrechterhaltung des idealen Körpergewichts ohne Schwankungen die Entwicklung und Verschlechterung von GERD-Symptomen sowie von Symptomen anderer Krankheitsprozesse am genauesten vorhersagt.Wenn das ideale Körpergewicht aufrechterhalten wird, ist der Patient in allen Körpersystemen gesünder.

Mary Infantino, PhD, APRN-BC, ist Krankenschwester für Erwachsene und außerordentliche Professorin für Krankenpflege, C.W. Post Campus der Long Island University, Long Island, NY.

Dr. Infantino erhält Zuschüsse/Forschungsunterstützung von AstraZeneca Pharmaceuticals.
Eingereicht: 25. November 2008;
Akzeptiert: July 14, 2009.

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