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Viele Fälle von Nekrose können verhindert werden, wenn die Füße regelmäßig inspiziert und Infektionen frühzeitig erkannt und schnell und angemessen behandelt werden. Für den Fuß im Stadium 5 (und alle anderen Stadien der diabetischen Fußerkrankung) ist es von entscheidender Bedeutung, den Fuß frühzeitig zu erkennen, richtig zu diagnostizieren und aggressiv zu behandeln. Die Nekrose wird von unerfahrenen Klinikern allzu häufig unterschätzt. Der Fuß im Stadium 5 sollte niemals auf die leichte Schulter genommen oder auf einen anderen Tag verschoben werden. Die Nekrose kann sowohl die Haut als auch die subkutanen und faszialen Schichten betreffen. In leicht pigmentierter Haut ist sie leicht zu erkennen, aber in den subkutanen und faszialen Schichten ist sie nicht so offensichtlich. Außerdem kann das Ausmaß der Nekrose schwer zu bestimmen sein: Oft ist die bläulich-schwarze Verfärbung der Haut nur die „Spitze des Eisbergs“ einer massiven Nekrose.

Frühe Anzeichen einer Nekrose

Die Anzeichen dafür, dass ein Teil des Fußes nekrotisch wird, können in den frühen Stadien subtil sein

Eine sorgfältige Suche nach frühen Anzeichen sollte durchgeführt werden:

• Ein Zeh, der eine blaue oder violette Färbung entwickelt, nachdem er zuvor aufgrund einer Infektion oder Ischämie rosa war
• Zehen, die im Vergleich zu ihren Artgenossen sehr blass geworden sind
• Ein Geschwür, das seine Farbe von gesunden, glänzenden rosa Granulationen zu grau, violett oder schwarz verändert hat, oder seine Textur von einer glatten zu einer matten Oberfläche.

Ursachen der Nekrose

Die Nekrose kann auf eine Infektion zurückzuführen sein, wenn sie in der Regel feucht ist, oder auf eine makrovaskuläre Verschlusskrankheit der Arterien des Beins, wenn sie in der Regel trocken ist. Die Nekrose ist nicht, wie früher angenommen, auf eine mikroangiopathische arterioläre Verschlusskrankheit oder eine so genannte kleine Gefäßerkrankung zurückzuführen. Digitale Nekrosen treten häufig bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen auf, insbesondere bei Patienten mit Nierenversagen im Endstadium, auch wenn sie mit Dialyse behandelt werden. Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz neigen auch zur Entwicklung einer trockenen Nekrose, manchmal bei tastbarem Fußpuls und ohne Infektion.

Nasse Nekrose

Die nasse Nekrose ist eine Folge einer septischen Vaskulitis, die mit einer schweren Weichteilinfektion und Ulzeration einhergeht, und ist die häufigste Form der Nekrose am diabetischen Fuß. Eine unbehandelte Infektion kann schnell zu einer Nekrose führen.

Schlüsselpunkte

• Grammnegative Organismen wie Pseudomonas, Citrobacter, Serratia und Klebsiella können Infektionen und Nekrosen im diabetischen Fuß verursachen
• Es ist wichtig, solche Organismen durch Entnahme einer Gewebeprobe nachzuweisen,
• Eine sich ausbreitende Nekrose im neuroischämischen Fuß kann auf eine Infektion und nicht auf eine zunehmende Ischämie zurückzuführen sein und sollte mit einer Antibiotikatherapie und, falls angezeigt, mit einem chirurgischen Debridement behandelt werden.
• Punktionswunden sollten sehr sorgfältig nachverfolgt werden, da Anzeichen einer Infektion erst dann sichtbar werden, wenn sie sich vom tiefen Gewebe auf die superfiziellen Strukturen ausgebreitet haben.
• Ein Aufblähen der Fußsohlenoberfläche deutet auf eine tiefe Infektion mit Eiteransammlung hin, die drainiert werden muss.
• Beim neuropathischen Fuß kann eine ausgedehnte Nekrose erfolgreich durch ein chirurgisches Débridement behandelt werden, so dass eine vollständige Heilung möglich ist.

Trockene Nekrose

Die trockene Nekrose ist die Folge einer starken Verminderung der arteriellen Durchblutung und tritt in drei Fällen auf:

• Schwere chronische Ischämie
• Akute Ischämie
• Embolien an den Zehen.

Schwere chronische Ischämie

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit schreitet bei Diabetikern in der Regel langsam voran, aber schließlich führt eine starke Verminderung der arteriellen Durchblutung zu einer Gefäßgefährdung der Haut. Dies wird oft durch ein kleines Trauma ausgelöst, das zu einem kalten, blauen Zeh führt, der in der Regel nekrotisch wird, wenn der Fuß nicht revaskularisiert wird. Vielen diabetischen Füßen mit einem sehr niedrigen Druckindex geht es gut, bis die Haut durch eine Verletzung verletzt wird. Entzündung und erfolgreiche Heilung stellen erhöhte vaskuläre Anforderungen, die der ischämische Fuß nicht erfüllen kann.

Viele diabetische neuroischämische Patienten klagen nie über Claudicatio intermittens oder Ruheschmerzen. Wenn der Patient gleichzeitig eine Retinopathie mit schwerer Sehbehinderung hat, bemerkt er häufig keine Geschwüre oder Nekrosen. Der Name „Augen-Fuß-Syndrom“ wurde für Fälle von allein lebenden Männern mittleren oder höheren Alters verwendet, die einen nicht diagnostizierten Diabetes haben, der zu Retinopathie und Neuropathie führt, und die sich erst spät mit Nekrosen an den Füßen vorstellen.

Akute Ischämie

Blauverfärbungen, die zu einer Nekrose der Zehen führen, werden auch bei akuter Ischämie beobachtet, die in der Regel entweder durch eine Thrombose als Komplikation einer atherosklerotischen Verengung in der Arteria femoralis superficiale oder der Arteria poplitea oder durch Embolien von proximalen atherosklerotischen Plaques in den Arteria femoralis oder der Arteria poplitea verursacht wird.

Die akute Ischämie äußert sich durch plötzlich auftretende Schmerzen im Bein, die mit Blässe und Kälte des Fußes einhergehen und rasch von einer fleckigen und schiefergrauen Verfärbung und Blässe der Nagelbetten gefolgt werden. Bei Diabetikern kann es vorkommen, dass sie aufgrund einer bestehenden sensorischen Neuropathie keine Parästhesien verspüren, was auch die Schwere der ischämischen Schmerzen mindert und ihre Entstehung verzögern kann. Einige Patienten klagen über extreme Schwäche der betroffenen Gliedmaße, aber nicht über Schmerzen.

Embolien an den Zehen

Eine weitere Ursache für Nekrosen, insbesondere an den Zehen, ist der Übergang von Embolien in den digitalen Kreislauf, die häufig von atherosklerotischen Plaques in der Aorta und den Beinarterien stammen.

„Embolienschauer“ können von Plaques in den aortoiliakalen und den superfizialen Oberschenkelarterien ausgehen. Die Plaques sind in der Regel unregelmäßig oder ulzeriert und mit Ablagerungen bedeckt, insbesondere in der Aorta. Die Embolien führen zu kühlen, schmerzhaften zyanotischen Zehen und zur Entwicklung von Nekrosebereichen an den Zehenspitzen, die im Allgemeinen ohne Amputation abheilen. Diese Patienten können einen tastbaren Fußpuls aufweisen. Embolien können auch als Komplikation invasiver angiographischer Verfahren auftreten und sich als Trash-Fuß darstellen. Embolien können auch vom Herzen ausgehen. Cholesterinembolien können im Zusammenhang mit einer Warfarintherapie stehen. Das erste Anzeichen einer Embolie kann eine bläuliche oder violette Verfärbung sein, die recht gut abgegrenzt ist, aber schnell in eine Nekrose übergeht. Wenn sie einer Infektion entgeht, trocknet sie aus und mumifiziert. Wenn Patienten mit Embolien eine minimale oder keine Neuropathie haben, ist der Fuß extrem schmerzhaft.

Nekrose und Niereninsuffizienz

Patienten mit fortgeschrittener diabetischer Nephropathie oder Niereninsuffizienz im Endstadium haben eine erhöhte Nekrose-Neigung. Die meisten haben Anämie, Neuropathie (die durch Urämie verschlimmert werden kann) und Arterienverkalkung. Darüber hinaus wird der atherosklerotische Prozess beschleunigt. Die Gründe für diese Neigung diabetischer Nierenpatienten zur Nekrose sind nicht ganz klar.

MANAGEMENT

Ob der Fuß im Stadium 5 neuropathisch oder neuroischämisch ist, sollte immer als klinischer Notfall betrachtet werden.

Beim neuropathischen Fuß kann feuchte Gangrän aufgrund einer Infektion mit intravenösen Antibiotika und chirurgischem Debridement behandelt werden. Beim neuroischämischen Fuß kann dieser Ansatz ebenfalls angewandt werden, doch sollte eine Revaskularisierung durchgeführt werden, wenn dies möglich ist. Wenn eine vaskuläre Intervention nicht möglich ist, sollte ein chirurgisches Débridement möglichst vermieden werden, und es können intravenöse Antibiotika eingesetzt werden, um die feuchte Nekrose in eine trockene Nekrose umzuwandeln.

Die trockene Nekrose im neuroischämischen Fuß kann durch Revaskularisierung des Fußes und Amputation des nekrotischen Teils erfolgreich behandelt werden. Wenn eine vaskuläre Intervention nicht möglich ist, verlaufen einige Fälle von trockener Nekrose gut und amputieren sich bei alleiniger konservativer Behandlung selbst. Die Patienten sollten sofort für dringende Untersuchungen und ein multidisziplinäres Management aufgenommen werden. Es ist wichtig, Folgendes zu erreichen:

• Wundkontrolle
• Mikrobiologische Kontrolle
• Gefäßkontrolle
• Mechanische Kontrolle
• Stoffwechselkontrolle
• Edukative Kontrolle.

Wundkontrolle

Füße im Stadium 5 müssen immer als neuropathisch oder neuroischämisch klassifiziert werden, da die angebotene Behandlung je nach Gefäßstatus des Fußes unterschiedlich ist und Behandlungsentscheidungen sehr schnell getroffen werden müssen, wenn der Fuß gerettet werden soll.

Neuropathischer Fuß

Beim neuropathischen Fuß ist ein operatives Débridement bei feuchter Gangrän fast immer angezeigt. Das Hauptprinzip der Behandlung ist die chirurgische Entfernung des nekrotischen Gewebes, die eine Zehen- oder Strahlenamputation (Entfernung der Zehe zusammen mit einem Teil des Mittelfußknochens) oder, selten, eine transmetatarsale Amputation beinhalten kann. Auch wenn die Nekrose am diabetischen Fuß nicht mit einer deutlichen Eiteransammlung einhergeht, muss das nekrotische Gewebe entfernt werden.

Neuroischämischer Fuß

Auch beim neuroischämischen Fuß sollte die feuchte Nekrose entfernt werden, wenn sie mit einer sich ausbreitenden Sepsis einhergeht. Dies sollte unabhängig davon geschehen, ob Eiter vorhanden ist oder nicht. Wenn sich die Nekrose jedoch auf einen oder zwei Zehen des neuroischämischen Fußes beschränkt, wird eine Operation nach Möglichkeit vermieden, bis eine vaskuläre Intervention erfolgt ist. Wenn eine Angioplastie oder ein arterieller Bypass nicht möglich ist, muss entschieden werden, ob die Zehen bei bestehender Ischämie amputiert werden oder ob die Zehen bei kontrollierter Infektion in eine trockene Nekrose übergehen und autoamputiert werden. Manchmal kann diese Entscheidung schwierig sein. Eine chirurgische Amputation hinterlässt einen großen Gewebedefekt, der bei einem neuroischämischen Fuß möglicherweise nie abheilt. Eine transkutane Sauerstoffspannung von mehr als 30 mmHg auf dem Fußrücken deutet jedoch auf eine begründete Chance auf Heilung hin, und eine postoperative VAC-Therapie der Wunde kann sinnvoll sein. Die Autoamputation ist ein Prozess, der viele Monate dauert, und es besteht immer die Gefahr, dass sich der Fuß infiziert, wenn die nekrotische Zehe autamputiert bleibt.

Techniken zur Behandlung von Nekrosen

• Automatisches scharfes Débridement
• Operatives chirurgisches Débridement
• Erleichterte Autoamputation

Schlüsselpunkte

• Die VAK-Pumpentherapie ist jetzt nützlich zur Beschleunigung der Heilung Wunden am neuroischämischen Fuß zu beschleunigen
• Sie ist auch nützlich bei der Entschuppung von Wunden, die möglicherweise nicht vollständig debridiert wurden
• Die VAC-Therapie erzielt zusammen mit dem podiatrischen Debridement am Krankenbett sehr gute Ergebnisse bei der postoperativen diabetischen Fußwunde.
• In Fällen, in denen die Gliedmaße nicht unmittelbar bedroht ist und sich die Nekrose auf einen oder zwei Zehen beschränkt, kann es möglich sein, die Infektion mit intravenösen Antibiotika zu kontrollieren und eine dringende Angiographie und Revaskularisation vorzunehmen.
• Die Angioplastie kann die arterielle Durchblutung verbessern und die Heilung einer Zehen- oder Strahlenamputation ermöglichen. Wenn eine Angioplastie nicht möglich ist, sollte ein arterieller Bypass in Erwägung gezogen werden, und die Zehen- oder Strahlenamputation kann gleichzeitig mit dem Bypass durchgeführt werden.

Ischämische Wunden heilen auch nach einer Revaskularisierung nur sehr langsam, und die Wundversorgung muss ambulant in der diabetischen Fußklinik fortgesetzt werden. Manche Füße brauchen viele Monate oder sogar Jahre, um zu heilen, aber mit etwas Geduld können die Ergebnisse überraschend gut sein. Selbst wenn eine Heilung nie erreicht wird, ziehen es viele Patienten vor, mit einem ulzerierten Fuß zu leben, als sich einer Amputation zu unterziehen.

Mikrobiologische Kontrolle

Nasse Nekrose

Die mikrobiologischen Grundsätze für die Behandlung der nassen Nekrose ähneln denen für die Behandlung von Infektionen des Fußes mit ausgedehnten Weichteilinfektionen oder des Fußes mit Blauverfärbung. Bei der Erstvorstellung des Patienten werden tiefe Wundabstriche und Gewebeproben zur mikrobiologischen Untersuchung eingesandt. Bei operativem Débridement entnommenes Deptiss muss ebenfalls einer Kultur zugeführt werden.

Intravenöse Antibiotikatherapie

Bei neuropathischen und neuroischämischen Patienten ist eine parenterale Therapie erforderlich. Sie werden stationär aufgenommen und erhalten eine intravenöse Antibiotikatherapie wie folgt: Amoxicillin 500 mg tds, flucloxacillin 500 mg qds, Metronidazol 500 mg tds und Ceftazidim 1 g tds. Bei Patienten, die gegen Penicillin allergisch sind, werden Amoxicillin und flucloxacillin durch Vancomycin 1 g td oder Clindamycin 600 mg qds ersetzt.

Andere Schemata sind in Gebrauch, darunter:

• Ciprofloxacin mit Clindamycin
• Piperacillin/Tazobactam
• Ampicillin/Sulbactam
• Ticarcillin/Clavulanat
• Meropenem
• Ertapenem.

Intravenöse Antibiotika können nach dem operativen Débridement und wenn die Infektion unter Kontrolle ist, durch eine orale Therapie ersetzt werden. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus wird die orale Antibiotikatherapie fortgesetzt und regelmäßig in der Klinik für diabetische Füße überprüft. Wenn die Wunde gut granuliert und die Abstriche negativ sind, werden die Antibiotika abgesetzt. Es ist oft schwierig, alle feuchten Nekrosen chirurgisch zu entfernen. Der Fuß kann ischämisch sein, und der Patient ist möglicherweise nicht operationsfähig. Unter diesen Umständen ist es am besten, die Nekrose zu belassen und die feuchte Nekrose mit Hilfe von Antibiotika in eine trockene Nekrose umzuwandeln und sie abklingen zu lassen. Das Vorhandensein einer Nekrose erhöht das Infektionsrisiko; diese Patienten werden jedoch sehr engmaschig überwacht, und es wird sorgfältig nach frühen Anzeichen für das Wiederauftreten oder die Ausbreitung einer feuchten Nekrose gesucht.

Trockene Nekrose

Wenn sich eine trockene Nekrose als Folge einer schweren Ischämie entwickelt, sollten Antibiotika verschrieben werden, wenn sich Ausfluss entwickelt oder der tiefe Wundabstrich oder die Gewebekultur positiv ist, und so lange fortgesetzt werden, bis es keine Anzeichen für eine klinische oder mikrobiologische Infektion gibt. Wenn die Zehen von einer feuchten zu einer trockenen Nekrose übergegangen sind und die Möglichkeit zur Autoamputation besteht, sollten die Antibiotika nur dann abgesetzt werden, wenn die Nekrose trocken und mumifiziert ist, der Fuß völlig schmerzfrei ist, kein Ausfluss aus der Demarkationslinie austritt und die Abstriche negativ sind. Bei stark ischämischen Füßen (Druckindex < 0,5) können Antibiotika manchmal bis zur Abheilung fortgesetzt werden. Eine tägliche Inspektion ist unerlässlich. Regelmäßige tiefe Abstriche und Gewebe sollten zur Anzüchtung eingesandt werden, und die Antibiotikagabe sollte wieder aufgenommen werden, wenn die Demarkationslinie feucht wird, der Fuß schmerzt oder Abstriche oder Gewebekulturen Bakterien enthalten.

Gefäßkontrolle

Alle neuroischämischen Füße, die eine Nekrose aufweisen, müssen mit Doppleruntersuchungen auf eine Ischämie untersucht werden. Der Patient sollte zunächst eine Duplexangiographie erhalten, mit der sich Verengungen oder Verschlüsse in den Iliaca-, Femoral- oder Poplitealarterien optimal nachweisen lassen. Die Tibia-Arterien sind mit dieser Technik wegen der übermäßigen Arterienverkalkung manchmal nur schwer darstellbar. Zeigen die Doppler-Sonogramme jedoch ein einphasiges gedämpftes Muster an den Knöchelarterien, deutet dies auf eine tibiale Erkrankung hin. Mit der Magnetresonanzangiographie können auch Verengungen oder Verschlüsse der Beinarterien, insbesondere der Schienbeinarterien, nachgewiesen werden. Nach der Diagnose des Krankheitsherdes kann die Revaskularisation geplant werden.

Bei feuchten Nekrosen ist die Revaskularisation notwendig, um das nach dem operativen Débridement zerstörte Gewebe zu heilen. Bei der trockenen Nekrose, die vor dem Hintergrund einer schweren arteriellen Erkrankung auftritt, ist eine Revaskularisation erforderlich, um die Lebensfähigkeit der Extremität zu erhalten. Die Revaskularisierung kann durch Angioplastie oder Bypass erfolgen. Mit immer ausgefeilteren Techniken wird jedoch häufig ein Hybridverfahren durchgeführt, bei dem zunächst eine Angioplastie in einem Teil des Kreislaufs und dann ein Bypass in einem anderen Teil durchgeführt wird. So kann ein Patient mit einer Erkrankung der Arteria femoralis superficialis und der Arteria tibialis durchaus eine Angioplastie oberhalb des Knies an der Arteria femoralis superficialis und anschließend einen distalen Bypass unterhalb des Knies erhalten, um einen geradlinigen arteriellen Fluss zu erreichen. Diese Verfahren werden in gemeinsamer Absprache mit dem interventionellen Radiologen und dem Gefäßchirurgen geplant.

Angioplastie

Bei einigen Patienten kann eine verbesserte Durchblutung nach einer Angioplastie sinnvoll sein, was zu einer Verbesserung der ischämischen Wunde führt. Dies ist oft das einzige interventionelle Verfahren, das durchgeführt werden kann, da der Patient möglicherweise zu gebrechlich ist, um sich einer peripheren Gefäßoperation zu unterziehen. Als Alternative zur Angioplastie wird heute das arterielle Stenting durchgeführt. Dieses Verfahren hat sich als nützliche Behandlung für die Beckenarterien mit einer guten Langzeitdurchgängigkeit des Stents erwiesen. In jüngster Zeit werden Stents auch in die superfiziellen Oberschenkelarterien und sogar in die Schienbeinarterien eingesetzt.

Arterieller Bypass

Die Angioplastie stellt den pulsierenden Blutfluss nur selten wieder her, es sei denn, eine sehr bedeutsame lokale Stenose in den Becken- oder Oberschenkelarterien wurde erfolgreich erweitert. Wenn die Extremität stark ischämisch ist und eine beträchtliche Gewebedefizität vorliegt, muss der pulsatile Blutfluss wiederhergestellt werden. Dies wird am besten durch einen arteriellen Bypass erreicht.

Mechanische Kontrolle

Während der peri- und postoperativen Phase ist Bettruhe mit Hochlagerung der Gliedmaße unerlässlich, um Ödeme zu lindern und die Ferse zu schützen. Zur Prophylaxe von tiefen Venenthrombosen sollte täglich ein niedermolekulares Heparin subkutan verabreicht werden. Niedermolekulares Heparin ist bei der Vorbeugung von venösen Thromboembolien ebenso wirksam und sicher wie unfraktioniertes Heparin. Allerdings sollte das Serumkreatinin weniger als 150 µmol /L betragen. Beim neuropathischen Fuß ist es ratsam, den Fuß zunächst nicht zu belasten und dann die heilende postoperative Wunde mit geeignetem Schuhwerk zu entlasten. Nach dem operativen Débridement des neuroischämischen Fußes, insbesondere wenn eine Revaskularisierung nicht möglich war, wird eine Nichtbelastung empfohlen, bis die Wunde abgeheilt ist. Wenn die Nekrose konservativ durch Autoamputation behandelt werden soll, was mehrere Monate dauern kann, benötigt der Patient einen weiten Schuh, der den Fuß aufnimmt.

Stoffwechselkontrolle

Wenn Patienten mit einer Nekrose vor dem Hintergrund einer schweren Infektion oder Ischämie vorgestellt werden, können sie sehr krank sein und benötigen eine engmaschige metabolische und hämodynamische Überwachung. Es kann zu einer erheblichen metabolischen Dekompensation kommen, und es ist eine vollständige Reanimation mit intravenöser Flüssigkeitszufuhr und intravenöser Insulin-Slide-Scale erforderlich, die oft notwendig ist, um eine gute Blutzuckereinstellung zu erreichen, solange der Patient infiziert oder das Bein schwer ischämisch ist. Hohe Glukosespiegel werden mit postoperativen Infektionen im Bein sowie mit Infektionen der Harnwege und des Atmungssystems in Verbindung gebracht.

Die Patienten haben häufig Herz- und Nierenfunktionsstörungen, die eine sorgfältige Überwachung erfordern, um die Regulierung des Flüssigkeitshaushalts zu optimieren, damit eine Hypotonie durch Unterperfusion und eine Hypertonie und ein peripheres Ödem durch Überperfusion vermieden werden. Ödeme sind eine wichtige Ursache für eine gestörte Wundheilung. Viele Patienten weisen eine autonome Neuropathie auf, die zu einer gestörten Blutdruckkontrolle und häufigeren Herzrhythmusstörungen beitragen kann.3467> Eine Ernährungsstörung ist an einem Serumalbumin von