Medikamenteneinhaltung und Compliance

Schlechte Medikamenteneinhaltung ist eine seit langem bestehende Herausforderung im Gesundheitswesen und wird inzwischen als Krise der öffentlichen Gesundheit anerkannt.1 Die Weltgesundheitsorganisation gibt an, dass die Medikamenteneinhaltung bei Patienten, die Medikamente für chronische Krankheiten einnehmen, bei etwa 50 Prozent liegt.2 Schlechte Medikamenteneinhaltung wird in den Vereinigten Staaten mit verminderter Lebensqualität, Krankheitsverlauf, Sterblichkeit und erhöhten Gesundheitskosten in Verbindung gebracht.3 Krankenhausaufenthalte aufgrund schlechter Medikamenteneinnahme sind mit etwa 125.000 Todesfällen pro Jahr und geschätzten Gesundheitskosten in Höhe von 100 Milliarden Dollar jährlich verbunden.3

Zwei verwandte Begriffe, Compliance und Adhärenz, werden häufig verwendet, um das Verhalten von Patienten bei der Medikamenteneinnahme zu beschreiben.4 Compliance ist das Ausmaß, in dem das Verhalten des Patienten mit dem Behandlungsplan des Verordners übereinstimmt, der allein vom Leistungserbringer festgelegt wurde, und impliziert Ungehorsam des Patienten, wenn er ihn nicht befolgt. In der klinischen Praxis hat man sich von dem Begriff „Compliance“ entfernt und bevorzugt nun den Begriff „Adhärenz“ als Alternative. Adhärenz ist das Ausmaß, in dem das Verhalten des Patienten mit den klinischen Entscheidungen übereinstimmt, die von Patient und Anbieter gemeinsam getroffen wurden. Im Gegensatz zur Compliance umfasst Adhärenz die Entscheidungsfreiheit des Patienten und gibt ihm nicht die Schuld für die Nichteinhaltung. Die Entwicklung, Adhärenz anstelle von Compliance zu verwenden, stellt in der heutigen Praxis der patientenzentrierten Pflege eine wichtige Verschiebung hin zur Befähigung des Patienten zu gesundheitsbezogenen Entscheidungen dar.

Die Nicht-Adhärenz des Patienten kann zu einer falschen Verabreichungstechnik, einer Anpassung der Selbstdosierung, einem verzögerten Dosierungszeitpunkt, dem Auslassen von Dosen und einem unangemessenen Absetzen von Medikamenten führen. Die Nichteinhaltung kann unbeabsichtigt durch Vergesslichkeit oder kognitive Beeinträchtigung, Analphabetismus im Gesundheitsbereich (z. B. mangelndes Verständnis der Krankheit oder der ordnungsgemäßen Anwendung der Medikamente) oder Schwierigkeiten beim Zugang zu Medikamenten (z. B, Erschwinglichkeit oder Transporthindernisse).5 Andererseits kann ein Patient auch absichtlich die Einnahme verweigern, weil er sich von Überzeugungen oder Ängsten leiten lässt, die es rechtfertigen, die Medikamente nicht wie vorgeschrieben einzunehmen.5

Eine schlechte Kommunikation zwischen Patient und Arzt wurde als eine der Hauptursachen für die Verweigerung der Medikamenteneinnahme ermittelt. In einer Studie mit chronisch nierenkranken Patienten fanden Forscher heraus, dass Patienten Medikamente ausließen, die sie als „weniger wichtig“ ansahen, und dass eine erhebliche Kluft zwischen den Vorstellungen der Patienten über Medikamente und der allgemein akzeptierten medizinischen Meinung bestand.6 Daher ist eine angemessene Aufklärung der Patienten über den Zweck der Medikamente und ihre Erwartungen an die Therapie unerlässlich, um sie zu motivieren, die Medikamente ordnungsgemäß einzunehmen. Mangelndes Einfühlungsvermögen des Arztes oder die häufige Verwendung medizinischer Fachausdrücke können dazu führen, dass der Patient kein Vertrauen entwickelt und sich nicht traut, seine Fragen und Bedenken in Bezug auf die Medikation zu klären. Zu den bedeutenden Einflüssen auf die Non-Adhärenz, die mit dem Gesundheitssystem zusammenhängen, gehören hohe Zuzahlungen oder Medikamentenkosten, Einschränkungen durch die Versicherungsformulare und eine Struktur bevorzugter und nicht bevorzugter Apotheken, die den Zugang zur Verschreibung einschränken können. Diese Hindernisse des Gesundheitssystems können die Einlösung von Rezepten verhindern, oft ohne dass der Leistungserbringer eine Alternative verschreibt.

Die beiden wichtigsten Klassifizierungen für die Messung der Adhärenz sind direkt und indirekt. Zu den direkten Methoden gehören die direkte Beobachtung der Therapie (Direct Observed Therapy, DOT), die Überwachung der Medikamenten- und/oder Metabolitenwerte in Blut- oder Urinproben und die Verwendung von einnehmbaren Ereignismarkern. Diese Strategien können zwar genau durchgeführt werden, weisen aber in der Praxis erhebliche Einschränkungen auf. Die Messung von Medikamentenkonzentrationen in biologischen Proben und die Verwendung von Medikamentenformulierungen mit Adhärenz-Trackern sind oft unpraktisch und zu teuer für eine breite Anwendung. DOT ist anfällig dafür, dass Patienten die Einnahme von Medikamenten vortäuschen, und ist für das Gesundheitsteam umständlich zu implementieren.5,7,8

Indirekte Methoden der Adhärenz werden gegenüber direkten Methoden bevorzugt, da sie bequem und nicht invasiv sind und eine Analyse der Adhärenzmuster von Patienten und der Bevölkerung ermöglichen. Beispiele hierfür sind die Verwendung von Datenbanken für Rezeptausfüllungen und -abrechnungen, die Zählung von Tabletten, Selbstauskünfte der Patienten, Patientenmedikationsprotokolle und klinische Reaktionen oder physiologische Marker.5,8 Der Anteil der abgedeckten Tage und die Medikamentenbesitzrate sind Adhärenzmaße, die auf Rezeptausfüllungsaufzeichnungen basieren und häufig von Kostenträgern und Forschern für die retrospektive Adhärenzüberwachung verwendet werden.9 Ein Nachteil ist, dass Medikamente zwar routinemäßig abgeholt, aber nach Verlassen der Apotheke nicht wie vorgeschrieben eingenommen werden können. Es ist auch möglich, dass die Adhärenz von Patienten mit bestimmten Krankheitszuständen verzerrt ist, da häufig Dosierungsanpassungen und Medikamentenänderungen erforderlich sind, die bei der klinischen Behandlung üblich sind. Beispielsweise können Hämodialysepatienten angewiesen werden, blutdrucksenkende Medikamente vor oder nach der Dialyse abzusetzen, um eine Hypotonie zu vermeiden, was dazu führen würde, dass die Patienten aufgrund verspäteter Nachfüllungen als nicht adhärent erscheinen. Die Überwachung der Verbesserung des klinischen Zustands oder physiologischer Marker ist manchmal nützlich, obwohl es Störfaktoren gibt, wie z. B. nicht-pharmakologische Interventionen und selbstlimitierende Zeichen/Symptome, die unabhängig von der Medikamenteneinnahme eine klinische Reaktion hervorrufen können.5,8 Zu den zusätzlichen Methoden, die zur Beurteilung der Adhärenz eingesetzt werden, gehören gezielte Patientenbefragungen, die Überprüfung von Patiententagebüchern und die Untersuchung von Pillenflaschen. Diese Methoden sind jedoch wenig zuverlässig, da die Patienten möglicherweise falsche Angaben machen, was häufig zu einer Überschätzung der Adhärenz führt.

Mehrere Strategien zur Verbesserung der Adhärenz bei der Medikamenteneinnahme durch integrierte Apothekenmodelle und Interventionen von Apotheken in der Gemeinde wurden erforscht. Obwohl mehrere Konzepte und Definitionen beschrieben wurden, beinhalten integrierte Apothekenmodelle in der Regel eine Arbeitsbeziehung zwischen Apothekenfachleuten und mehreren Gesundheitsdisziplinen. Integrierte Apothekenmodelle haben sich in klinischen Studien als vorteilhaft für Patienten mit chronischen Krankheiten erwiesen. Die Autoren einer Studie mit 30 574 Hämodialysepatienten untersuchten die Unterschiede bei den Labormarkern für Mineralstoff- und Knochenerkrankungen bei Personen, die von einer Nierenapotheke eine koordinierte Medikamentenabgabe und Unterstützung bei der Therapietreue erhielten. Die Ergebnisse zeigten, dass Patienten mit einer Nierenapotheke eher die Zielwerte für Kalzium, Phosphor und Parathormon im Serum erreichten als Patienten, die keine integrierten Apothekendienste erhielten.10 In einer retrospektiven Kohortenanalyse zeigte sich, dass Patienten, die eine in ein kommunales Zentrum für psychische Gesundheit integrierte Apotheke in Anspruch nahmen, im Vergleich zu Patienten, die ihre Rezepte in einer kommunalen Apotheke einlösten, eine höhere Therapietreue, eine geringere Zahl von Krankenhausaufenthalten, eine geringere Inanspruchnahme der Notaufnahme und niedrigere Behandlungskosten aufwiesen.11

Apothekenmodelle, die auf eine Verbesserung der Therapietreue abzielen, beinhalten meist Apotheker, die krankheitsbezogene Maßnahmen, Patientenaufklärung und Nachsorge anbieten. In einer kürzlich durchgeführten systematischen Übersichtsarbeit zeigte sich, dass von Apothekern geleitete Interventionen die Therapietreue und die Kontrolle des Krankheitszustands bei Patienten mit Bluthochdruck, Dyslipidämie, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und Asthma verbessern.12 Zu den zusätzlichen Dienstleistungen, die die Therapietreue verbessern sollen, gehören Abhol- und Nachfüllerinnerungen, automatische Nachfüllungen von Rezepten, Medikationssynchronisation und Blisterverpackungen.13,14

Die Therapietreue ist ein komplexes Problem des öffentlichen Gesundheitswesens, das kontinuierliche Fortschritte erfordert, um eine Vielzahl von Barrieren bei Patienten, Leistungserbringern und im Gesundheitssystem zu überwinden. Apotheker können eine führende Rolle bei der Erbringung wirksamer Dienstleistungen für die Patientenversorgung übernehmen, um die Therapietreue zu verbessern und die Ergebnisse für die Patienten zu optimieren.