Mangelhaft, aber fair: Brasiliens Gesundheitssystem erreicht die Armen
On September 25, 2021 by adminTrotz seiner vielen Probleme hat Brasiliens neu gestaltetes öffentliches Gesundheitssystem Millionen von ärmeren Einwohnern, denen zuvor selbst die Grundversorgung verwehrt war, eine hochwertige Gesundheitsversorgung gebracht. Claudia Jurberg berichtet darüber, wie die medizinische Grundversorgung eine wesentliche Rolle spielt.
Bis in die 1970er Jahre scherzten die Brasilianer, dass sie erst sterben müssten, bevor die Behörden ihnen Aufmerksamkeit schenkten. Dr. Hugo Coelho Barbosa Tomassini erinnert sich daran, dass es in der Stadt Niterói, wo er einst Gesundheitsminister war, einen Vollzeit-„Sterbesekretär“ gab, der sich um die Beerdigungen kümmerte, aber nur eine Gesundheitsabteilung, die sich um die Lebenden kümmerte.
Seitdem hat sich viel geändert. Während lange Warteschlangen in den Notaufnahmen der Krankenhäuser, Betten, die bis in die Flure reichen, veraltete und schlecht funktionierende Geräte und ein Mangel an Ärzten und Medikamenten in ländlichen Gebieten nach wie vor häufig beklagt werden, ist das nationale Gesundheitssystem Brasiliens – das Sistema Único de Saúde (SUS) – auf einer anderen Ebene ein herausragender Erfolg.
Die Vision eines Systems, das „Gesundheit für alle“ bietet, entstand gegen Ende der Militärdiktatur, die 1964 begann, und während der Jahre der politischen Opposition, die sich weitgehend auf den Zugang zur Gesundheitsversorgung bezog. Dieser Kampf gipfelte in der Verfassung von 1988, in der die Gesundheit als Bürgerrecht verankert ist und der Staat verpflichtet ist, einen universellen und gleichberechtigten Zugang zu Gesundheitsdiensten zu gewährleisten.
Es war ein dramatisches Bekenntnis zu den Idealen der Alma-Ata-Erklärung von 1978 über „Gesundheit für alle“.
Im Rahmen einer darauf folgenden Gesundheitsreform im Jahr 1996 führte Brasilien ein Gesundheitssystem ein, das auf einem dezentralisierten universellen Zugang basiert, wobei die Gemeinden eine umfassende und kostenlose Gesundheitsversorgung für jeden Bedürftigen bereitstellen, die von den Bundesstaaten und der Bundesregierung finanziert wird.
Der Schlüssel zu dieser Strategie war die medizinische Grundversorgung. Heute ist die medizinische Grundversorgung nach wie vor eine der wichtigsten Säulen des öffentlichen Gesundheitssystems in diesem Land mit 190 Millionen Einwohnern.
Die Förderung der Gesundheit, die Vorbeugung von Krankheiten, die Behandlung von Kranken und Verletzten und die Bekämpfung schwerer Krankheiten sind die Eckpfeiler des öffentlichen Gesundheitssystems, so die Krankenschwester Maria Fátima de Sousa, promovierte Gesundheitswissenschaftlerin und Forscherin an der Universität von Brasília.
Etwa 70 % der brasilianischen Bevölkerung werden von diesem System versorgt, sagt de Sousa, während der Rest – diejenigen, die es sich leisten können, die Warteschlangen und Unannehmlichkeiten des öffentlichen Systems zu vermeiden – sich für eine private Versorgung entscheidet. De Sousa sagt, dass vor der brasilianischen „Gesundheitsrevolution“ ein viel größerer Teil der Bevölkerung ausgeschlossen war.
„Es war eine Zeit, in der die Behörden Gesundheit nicht als Recht anerkannten. Der größte Teil der Bevölkerung hatte kaum oder gar keinen Zugang zu Gesundheitsdiensten. Zugang hatten nur diejenigen, die eine öffentliche Gesundheitskarte besaßen“, sagt de Sousa und bezieht sich dabei auf das alte System.
Alle drei Regierungsebenen in Brasilien – Bund, Länder und Gemeinden – haben hart daran gearbeitet, die Armen zu ermutigen, das Gesundheitssystem zu nutzen und davon zu profitieren, und zwar durch Initiativen wie das Familiengesundheitsprogramm und durch den Einsatz von Gesundheitshelfern oder agentes de saúde, die mit den Armen arbeiten.
Das 1994 ins Leben gerufene Familiengesundheitsprogramm – Brasiliens wichtigste Strategie für die primäre Gesundheitsversorgung – zielt darauf ab, Familien zu Hause, in Kliniken und Krankenhäusern eine umfassende und qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung zu bieten.
Heute sind 27 000 Familiengesundheitsteams in fast allen 5560 brasilianischen Gemeinden tätig, die jeweils bis zu 2000 Familien oder 10 000 Menschen betreuen. Zu den Familiengesundheitsteams gehören Ärzte, Krankenschwestern, Zahnärzte und anderes Gesundheitspersonal. De Sousa sagt, dass die jährlichen Mittel für die primäre Gesundheitsversorgung in den letzten 13 Jahren auf etwa 3,5 Mrd. US$ gestiegen sind, wobei 2 Mrd. US$ für das Familiengesundheitsprogramm aufgewendet werden, bei einem Gesamthaushalt der Regierung für das Gesundheitswesen von etwa 23 Mrd. US$.
Niterói, mit 475 000 Einwohnern im Bundesstaat Rio de Janeiro und nur 13 Kilometer von der gleichnamigen Stadt entfernt, ist nur ein Beispiel für eine Stadt, die ihre öffentliche Gesundheitsversorgung in den letzten 20 Jahren umgestaltet hat. Nach der Konferenz von Alma-Ata“, so Tomassini, „entwickelte Niterói einen Gesundheitsplan, der einen universellen Zugang auf dezentraler Basis vorsah – das Gegenteil von dem, was in der Vergangenheit der Fall war“. Eine Handvoll anderer brasilianischer Gemeinden begann damals ebenfalls mit der Einrichtung von primären Gesundheitsdiensten.
In Niterói wurden Gesundheitsstationen in Gebieten eingerichtet, in denen es zuvor keine Gesundheitsdienste gab. Heute ist die Gesundheitsklinik in Itaipu, einem Stadtteil von Niterói, ein gutes Beispiel dafür, wie das brasilianische System der medizinischen Grundversorgung funktioniert. Mehr als 62 000 Menschen aus Itaipu und 11 umliegenden Stadtvierteln werden dort wegen häufiger Beschwerden wie Parasitenbefall, Diabetes und Bluthochdruck behandelt.
Dr. Maria das Graças Vieira Esteves, die die Klinik seit 11 Jahren leitet, sagt, dass die 23 Familiengesundheitsteams von Niterói ein wesentlicher Bestandteil des brasilianischen Gesundheitssystems sind. „Anfangs glaubte ich nicht an die Wirksamkeit des Familiengesundheitsprogramms, aber nach und nach sah ich, dass sie großartige Arbeit leisteten und Ergebnisse erzielten“, sagt sie. „In Itaipu nehmen die schwangeren Frauen an 10 pränatalen Terminen teil. Dieser Ansatz hat dazu beigetragen, dass die Kindersterblichkeitsrate gesunken ist.“
Die Beteiligung der Gemeinschaft ist entscheidend für den Erfolg des Programms. „Seit 2004 finden jeden letzten Dienstag im Monat Treffen in der Klinik statt, an denen Mitglieder der Gemeinde teilnehmen, darunter Vertreter der Kirche, von NRO und Schulen“, sagt Vieira Esteves. „Wir haben immer ein offenes Ohr für die Gemeinde und ihre Bedürfnisse“. Dieser Input wird an den Gesundheitsrat der Stadt Niterói weitergeleitet, der dann für die Umsetzung von Maßnahmen zur Deckung des Gesundheitsbedarfs aller Einwohner verantwortlich ist. Vieira Esteves sagt, die größten Herausforderungen bestünden darin, die Menschen davon zu überzeugen, dass das System zu ihrem Nutzen funktionieren kann, und die Behörden davon zu überzeugen, mehr Geld für die medizinische Grundversorgung bereitzustellen.
Nach zwei Jahrzehnten des Bestehens steht Brasiliens nationales Gesundheitssystem immer noch vor erheblichen Problemen – nicht zuletzt vor einer doppelten Belastung durch Infektionskrankheiten und einem erhöhten Risiko nichtübertragbarer Krankheiten, die häufig mit der Alterung der Bevölkerung in wohlhabenden Ländern einhergehen. „Brasilien befindet sich in einem epidemiologischen Umbruch“, sagt Tomassini.
„Obwohl wir ein Entwicklungsland sind, sind unsere Menschen durch Krebs und Traumata infolge von Gewalt und Unfällen sowie durch Infektionskrankheiten wie Dengue, Chagas und Bilharziose gefährdet.“
In Brasilien ist die medizinische Grundversorgung nach wie vor der wirksamste Weg, um einen besseren Zugang zu Gesundheitsdiensten zu ermöglichen. Auch wenn Brasilien das Alma-Ata-Ziel „Gesundheit für alle“ bis zum Jahr 2000 nicht erreicht hat, so hat es doch erhebliche Fortschritte gemacht, wenn auch auf einem steinigen Weg. „Heute“, so Tomassini, „funktioniert das SUS, aber es ist nicht voll ausgelastet, weil es viele Hindernisse gibt, wie etwa Konservatismus und Politik. Der fehlende politische Wille, den Menschen in den ländlichen Gebieten zu helfen, macht dem Gesundheitssystem zu schaffen.“
In den Städten, so Tomassini, herrsche ein Klima, das die Bereitstellung komplexer, spezialisierter Behandlungen begünstige. „Es gibt einen Zweikampf zwischen dem Krankenhausnetz und der primären Gesundheitsversorgung“, sagt er und verweist auf ein Erbe des alten Gesundheitssystems, das bis heute fortbesteht. Eine der größten Herausforderungen, so Tomassini, ist es, das Vertrauen der Menschen zu gewinnen. Manchmal fahren die Menschen in die Städte, um eine Behandlung zu erhalten, die sie auch in den primären Gesundheitseinrichtungen in ihren ländlichen Gebieten hätten bekommen können.
„Wir haben in den letzten 13 Jahren viele Lektionen aus der Umsetzung des Familiengesundheitsprogramms gelernt“, sagt de Sousa. „Wir haben gelernt, dass es möglich ist, ein neues Modell für die medizinische Grundversorgung aufzubauen, das auf den Grundsätzen der Fairness und Solidarität beruht, solange der politische Wille dazu vorhanden ist.“
„Die medizinische Grundversorgung ist der Schlüssel zum Erfolg des SUS“, schließt Tomassini. „Nur durch die Primärversorgung können wir die Warteschlangen in den öffentlichen Krankenhäusern beenden und die Wartezeit auf einen Arzttermin verkürzen.“ ■
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