Männlicher Jugendlicher stellt sich mit Kopfschmerzen, Magenverstimmung und Ausschlag vor

Issue: November 2011

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Es ist Schulanfangszeit, und Sie arbeiten in der pädiatrischen Notaufnahme, als ein 18-jähriger Mann mit einer bekannten Geschichte zu Ihnen kommt. Er hat vor kurzem mit einem Eishockeystipendium das College begonnen und es ging ihm gut, bis er vor ein paar Tagen das bekam, was er für einen Anflug von Grippe hielt. Ein wenig Kopfschmerzen und eine Magenverstimmung waren für ihn kein Grund, das große Spiel gegen seinen Rivalen zu verpassen, das gestern Abend stattfand. So sehr er sich auch bemühte, sich aufzupumpen, er hatte das Gefühl, den ganzen Abend auf dem Eis zu schleppen. Zu allem Überfluss haben sich sein gesamter oberer Rücken und sein Nacken versteift, und er hatte Kopfschmerzen, die er einfach nicht loswurde.

Andrew Krakowski, MD

Der Patient verbrachte den größten Teil des Tages in seinem Schlafsaal und rannte etwa alle halbe Stunde ins Bad, um sich zu übergeben. Er berichtet, dass er ein wenig benommen war, aber er dachte, er hätte nur einen Kater von der Party am Abend zuvor. Schließlich brachte er sich selbst ins Krankenhaus, nachdem er bemerkt hatte, dass das Licht in seinem Schlafsaal ihm buchstäblich in den Augen wehtat.

Auf der Grundlage dieser Vorgeschichte haben Sie Ihre Diagnose eingegrenzt, und die körperliche Untersuchung bestätigt Ihren klinischen Verdacht. Sie stellen den Patienten sofort unter Quarantäne und verabreichen ihm Medikamente, die ihm schließlich das Leben retten.

Welche Beschreibung des Ausschlags haben Sie am ehesten in der Krankenakte vermerkt, die am besten mit den klinischen Zeichen und Symptomen des Patienten übereinstimmt?

A.Eine Eruption, die aus schwachen rosa-roten Makeln besteht, die sich schnell zu zarten tränenförmigen Bläschen auf einem erythematösen Grund entwickeln; die Eruptionen werden schnell pustulös, nabelartig und verkrusten dann.

B. Kleine (4 mm bis 8 mm), schnell ulzerierende Bläschen, die von einer Rötung umgeben sind, auf der Wangenschleimhaut, der Zunge, dem weichen Gaumen und dem Zahnfleisch. Dieses Enanthem wird von roten Papeln an den Handflächen und Fußsohlen begleitet, die schnell zu grauen, 3 mm bis 7 mm großen Bläschen werden, die von einem roten Heiligenschein an Händen und Füßen umgeben sind.

C. Nicht bleichende, 1 mm bis 3 mm große, eckig geformte, rosarote Flecken und Papeln mit leicht erhabenen, roten Rändern und leicht eingedrückten Zentren. Die Läsionen befinden sich hauptsächlich am Rumpf und an den unteren Extremitäten; Ekchymosen, Bulla und Nekrosen werden nicht beobachtet.

D.Etwas juckende, symmetrische, monomorphe, flachköpfige, rosa-braune Papeln oder Papulovesikel mit einem Durchmesser von 1 mm bis 10 mm, die das Gesicht, das Gesäß, die Unterarme und die Beinstrecker betreffen, wobei der Rumpf relativ verschont bleibt.

Antwort A ist am ehesten mit einer Herpes-simplex-Virusinfektion vereinbar. Antwort B entspricht der klassischen Beschreibung der Hand-Fuß-Mund-Krankheit, während D den Ausschlag des Gianotti-Crosti-Syndroms beschreibt. Die richtige Antwort ist also C, da der Patient an einer akuten Infektion mit Neisseria meningitidis, einem anaeroben gramnegativen Diplococcus, litt.

Die Differentialdiagnose der akuten Meningokokken ist umfangreich; andere bakterielle Septikämien, Rocky Mountain Fleckfieber, toxisches Schocksyndrom, Purpura fulminans, Gonokokken, Henoch-Schonlein Purpura, Leptospirose und enterovirale Infektionen müssen in Betracht gezogen werden.

Denken außerhalb des Lehrbuchs

Die Infektion mit N. meningitidis führt in der Regel zu einem asymptomatischen Trägerstatus, der der spezifischen Untergruppe, die den Erreger in sich trägt, lebenslange Immunität verleiht.Symptome der oberen Atemwege sowie eine Bakteriämie ohne Sepsis können ebenfalls auftreten. Bei einer akuten Meningokokkeninfektion (gekennzeichnet durch Fieber, Schüttelfrost, Hypotonie und Meningitis) können bis zu zwei Drittel der Patienten einen Hautausschlag entwickeln, der typischerweise aus einer petechialen Eruption besteht, die den Rumpf und die unteren Extremitäten betrifft. Die Petechien sind in der Regel klein, sternförmig und metallgrau mit einem erhabenen Rand und einem leicht vertieften vesikulären oder pustulösen Zentrum. Schleimhautoberflächen, einschließlich der Lid- und Bulbärkonjunktivae, können betroffen sein, und die Handflächen, Fußsohlen und der Kopf sind relativ spärlich.

Bei fulminanten Meningokokken-Infektionen kann der Ausschlag zu einer Ekchymose, bullösen hämorrhagischen Läsionen und ischämischen Nekrosen mit Ablösung und Schorfbildung fortschreiten. Autoamputation im Zusammenhang mit digitaler ischämischer Nekrose ist eine mögliche Komplikation. Eine verbrauchende Koagulopathie, die in dieser Situation auftritt, hat eine schlechte Prognose.

Bei einigen Patienten kann eine vorübergehende, bleiche, morbilliforme Eruption als einziger Hautbefund auftreten. Die Diagnose Meningokokken sollte daher nicht allein aufgrund des Fehlens eines lehrbuchmäßigen Ausschlags ausgeschlossen werden.

Ebenso sollte die Behandlung nicht verzögert werden, da die Zeit von entscheidender Bedeutung ist. N. meningitidis-Kulturen aus Blut, Haut und Liquor bestätigen die Diagnose, obwohl diese Tests nach der Verabreichung von Antibiotika eine geringe Empfindlichkeit aufweisen können. Biopsieproben von Patienten mit akuter Meningokokkämie zeigen leukozytoklastische Vaskulitis und Thrombose, und Organismen aus Hautläsionen können mit der Gram-Färbung sichtbar gemacht werden. Sofern verfügbar, kann die Echtzeit-Polymerase-Kettenreaktion von Hautgewebeproben zur Bestätigung der Diagnose beitragen.

Patienten mit höchstem Risiko

Besonders relevant für diesen Fall ist der CDC-Bericht, dass Studienanfänger, insbesondere diejenigen, die in Wohnheimen leben, im Vergleich zu anderen Personen desselben Alters ein leicht erhöhtes Risiko für Meningokokken-Erkrankungen haben.

Gegenwärtig sind in den Vereinigten Staaten zwei Arten von Impfstoffen zum Schutz vor Meningokokken-Erkrankungen zugelassen: der ursprüngliche Meningokokken-Polysaccharid-Impfstoff, oder MPSV4 (Menomune, Sanofi-Pasteur), und der neuere vierwertige Meningokokken-Konjugat-Impfstoff, oder MCV4 (Menactra, Sanofi-Aventis; Menveo, Novartis). Beide schützen gegen die Meningokokken-Subtypen A, C, Y und W-135.

Die ACIP empfiehlt, dass Studienanfänger (und ihre Eltern), die planen, in Wohnheimen zu wohnen oder bereits dort wohnen, über die Risiken einer Meningokokkenerkrankung und die Vorteile einer Impfung informiert werden sollten. Studienanfänger, die ihr Risiko für eine Meningokokkenerkrankung verringern wollen, sollten sich impfen lassen. Da der Impfstoff sicher und wirksam ist, kann er auch Erstsemestern zur Verfügung gestellt werden, die ihr Risiko für eine Meningokokkenerkrankung verringern wollen.

Dankenswerterweise haben die meisten Staaten Gesetze erlassen, die von den Hochschulen verlangen, dass sie neu eintretende Studenten und/oder Studenten, die auf dem Campus wohnen, über die Risiken einer Meningokokkenerkrankung informieren. In einigen Staaten ist die Impfung für bestimmte Studenten inzwischen vorgeschrieben, es sei denn, es wird eine Befreiung von der Impfpflicht gewährt.

Weitere Informationen finden Sie unter:www.cdc.gov/meningitis.

Andrew C. Krakowski, MD, absolvierte eine Facharztausbildung in Pädiatrie am JohnsHopkins Medical Institute und eine Facharztausbildung in Dermatologie an der University of California, San Diego. Derzeit ist er Stipendiat in der Kinderdermatologie amRady Childrens Hospital, San Diego. Auf dem Outdoor Channel ist er als Moderator der boonDOCS Wilderness & Travel Medicine Show zu sehen (email:[email protected]). Offenlegung: Dr. Krakowskireportiert keine relevanten finanziellen Enthüllungen.

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