Laparoskopische Reparatur riesiger paraösophagealer Hernien

Operative Schritte

Abbildung 2: Laparoskopische Platzierung der Ports für die Reparatur riesiger paraösophagealer Hernien.

Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch, und der Chirurg arbeitet von der rechten Seite, während der Assistent auf der linken Seite sitzt. Vier 5-mm- und ein 10-mm-Laparoskopie-Port (Versaport, United States Surgical Corporation (USSC); Norwalk, CT) werden im Oberbauch platziert (Abbildung 2). Das linke laterale Segment der Leber wird mit einem flexiblen 5 mm Retraktor (Snowden Pencer, Genzyme; Tucker, GA) nach vorne zurückgezogen und an einer stationären Haltevorrichtung (Mediflex; Islanda, NY) befestigt.

Nach der Freilegung des Hiatus wird der Vorfallmagen mit atraumatischen Greifern (Snowden Pencer) „von Hand zu Hand“ in den Bauchraum reduziert (Abbildung 3). Die Dissektion beginnt mit der Durchtrennung des gastrohepatischen Ligaments und der Freilegung des rechten Zwerchfells mit der Ultraschallschere (USSC) oder dem harmonischen Skalpell (Ethicon; Cincinnati, OH). Anschließend wird das Ligamentum gastrosplenicum zusammen mit den hinteren Ansätzen am Fundus durchtrennt. Die Dissektion wird fortgesetzt, um die Kreuzung der rechten und linken Crura im retroösophagealen Raum freizulegen. Der Bruchsack und das gastroösophageale Fettpolster werden vorsichtig herauspräpariert, wobei der Nervus vagus anterior mit dem Fettpolster nach rechts in die Speiseröhre geschoben wird (Abbildung 4). Eine Kombination aus scharfer Dissektion mit der Ultraschallschere und stumpfer Dissektion mit einer Zange wird verwendet, um den Bruchsack vollständig aus dem Mediastinum und aus dem Bereich der Zwerchfellreparatur oder der Fundoplikatio zu entfernen. Der gesamte Bruchsack sollte aus der Bruchhöhle entfernt werden, wobei Teile des Bruchsacks in der Nähe des Vagusnervs belassen werden können, um Verletzungen zu vermeiden. Der distale Ösophagus wird dann nach oben mobilisiert, um festzustellen, ob eine Ösophagusverkürzung vorliegt.

Abbildung 3: Laparoskopische „Hand-über-Hand“-Reduktion des intrathorakalen Magens.	Abbildung 4: Dissektion des vorderen gastroösophagealen Fettpolsters.	Abbildung 5: Amboss-Positionierung für den EWR-Klammerer.

Wenn der ösophagogastrische Übergang nicht unterhalb des Zwerchfellhiatus mit einem adäquaten, spannungsfreien Segment des intraabdominalen Ösophagus verbleibt, wird vor der Fundoplikatio eine Collis-Gastroplastik hinzugefügt. Ein Maloney-Ösophagus-Bougie wird vom Operationsteam transoral über den gastro-ösophagealen Übergang entlang der unteren Kurve platziert. In der Regel verwenden wir einen 50 French Bougie. Eine große, konisch zulaufende Nadel, die an einer Vicryl-Naht Nr. 2 befestigt ist, wird gerade ausgerichtet und an der Spitze des Ambosses des 21-mm-EEA-Klammernahtgerätes (USSC) befestigt, und die Nadel wird von hinten nach vorne neben der Bougie durch den Magen geführt (Abbildung 5), etwa 4-5 cm distal der gastroösophagealen Verbindung. Der Amboss wird dann vorsichtig durch die hintere und vordere Magenwand neben der Bougie gezogen. Die sorgfältige Anwendung des Elektrokauters erleichtert die Passage der Amboss-Spitze. Der EWR-Klammerer wird dann in das Abdomen eingeführt, mit dem Amboss verbunden und dann gezündet. Der abgefeuerte EWR-Klammerer erzeugt einen kreisförmigen Defekt in der Magenwand, der die Fertigstellung des Gastroplastiksegments mit dem Endo-GIA-Klammerer ermöglicht. Der Endo-GIA II (USSC) wird in kranialer Richtung abgefeuert und liegt eng an der Bougie an, um einen mindestens 4 cm langen spannungsfreien intraabdominalen Neoesophagus zu schaffen (Abbildung 6).

Abbildung 6: Schaffung eines Neoesophagus mit einem Endo-GIA Klammergerät.	Abbildung 7: Naht des 360-Grad-Wickels um das Collis-Segment.	Abbildung 8: Abgeschlossene Kruralreparatur und Collis-Nissen-Fundoplikation.

Der Ösophagus oder Neoesophagus wird mit dem mobilisierten Magenfundus in einer 2-3 cm langen, schlaffen Nissen-Fundoplikation über eine Bougie gewickelt. In der Regel werden 3 unterbrochene Nähte (2-0 Surgidac, Endostitch, USSC) für die Fundoplikatio verwendet (Abbildung 7). Anschließend wird die Bougie entfernt und eine nasogastrische Sonde eingeführt. Die Crura wird mit unterbrochenem, geflochtenem 0-Polyesternahtmaterial (Surgidac, USSC), wiederum mit dem Endostitch-Gerät (USSC), posterior approximiert (Abbildung 8). In den meisten Fällen werden die Crura primär ohne übermäßige Spannung angenähert. In ungewöhnlichen Fällen eines übermäßig großen Defekts wird ein Flicken aus Gore-Tex (W.L. Gore; Flagstaff, AZ) verwendet, um den Verschluss zu verstärken.

Die nasogastrale Sonde wird am ersten postoperativen Tag entfernt und ein Barium-Schluck wird durchgeführt, um die Reparatur zu bewerten und ein Leck auszuschließen. Wird kein Leck festgestellt, wird noch am selben Tag mit der Gabe von klaren Flüssigkeiten begonnen, und der Patient kann am zweiten postoperativen Tag nach Hause entlassen werden. In den folgenden 3 Wochen wird die Ernährung zu Hause auf eine normale Diät umgestellt. Bei allen Patienten wird nach 1 Monat eine Nachuntersuchung mit einem weiteren Bariumschluck durchgeführt.