Kutane Inokulationsblastomykose

Abstract

Kutane Inokulationsblastomykose ist eine seltene Erkrankung. Wir berichten über einen Fall von kutaner Inokulationsblastomykose bei einem Patienten, der geimpft wurde, nachdem er bei der Gartenarbeit von einem Projektil getroffen wurde. Wir überprüfen auch Fälle von kutaner Inokulationsblastomykose, die anderswo beschrieben wurden, um das Syndrom besser zu charakterisieren.

Blastomykose wird durch eine Infektion mit dem dimorphen Pilz Blastomyces dermatitidis verursacht. Die Primärinfektion betrifft zunächst die Lunge und kann sich anschließend hämatogen auf extrapulmonale Bereiche ausbreiten. Fälle von kutaner Blastomykose gehen in der Regel von einer pulmonalen Stelle aus, unabhängig davon, ob eine pulmonale Infektion klinisch erkennbar war.

In seltenen Fällen kann eine kutane Inokulation mit B. dermatitidis ein Syndrom der kutanen Inokulationsblastomykose verursachen. Wir berichten über einen Fall von kutaner Inokulationsblastomykose und überprüfen die medizinische Literatur auf weitere Fälle, um die Krankheit besser zu charakterisieren.

Fallbericht

Ein 28-jähriger, zuvor gesunder Mann wurde 3 Wochen vor der Einlieferung ins Krankenhaus von einem Stein, der von einem Rasenmäher geworfen wurde, an der rechten Wange getroffen. Zunächst bemerkte der Patient eine dunkle, verfärbte Läsion an seiner rechten Wange. Später entwickelte er eine Rötung in diesem Bereich und einen „Schorf“. Etwa 1 Woche nach der Verletzung bemerkte der Patient eine schmerzhafte Schwellung an der rechten Seite seines Halses. Er suchte seinen Hausarzt auf, der ihm Cephalexin verschrieb, das der Patient 10 Tage lang einnahm, ohne dass sich sein klinischer Zustand verbesserte. Schließlich wurde er zur weiteren Untersuchung an einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt überwiesen. Vor der Überweisung hatte der Patient weder Fieber, Schüttelfrost, Nachtschweiß noch pulmonale, muskuloskelettale oder urogenitale Beschwerden gehabt.

Die medizinische und chirurgische Anamnese des Patienten ergab keine bemerkenswerten Befunde. Er befand sich nicht in Langzeittherapie. Er hatte 10 Jahre lang Tabak geraucht und gelegentlich Alkohol getrunken. Der Patient gab keinen illegalen Drogenkonsum an. Er war verheiratet und hatte 1 Kind. Er war Hunden, Katzen, Hühnern, Kaninchen und Schweinen ausgesetzt gewesen, bestritt aber, von diesen Tieren, die gesund zu sein schienen, gebissen oder gekratzt worden zu sein.

Bei der körperlichen Untersuchung war der Patient fieberfrei, und die Anomalien beschränkten sich auf Kopf und Hals. Er hatte eine erhabene verruköse Läsion mit erythematöser Basis über dem rechten Jochbeinbogen (Abbildung 1). Am rechten Hals unterhalb des Unterkieferwinkels befand sich eine Verhärtung von ∼2 × ∼3 cm Größe. Dieser Bereich war empfindlich, aber es gab keine Anzeichen von Krepitus oder Fluktuation.

Die Laboruntersuchung bei der Aufnahme ins Krankenhaus ergab eine erhöhte periphere Leukozytenzahl von 13.100 Zellen/mm3. Das Röntgenbild des Brustkorbs war unauffällig. Die CT des Kopfes und des Halses zeigte eine Weichteilschwellung anteroinferior des rechten Orbitalrandes ohne Anreicherung oder Verflüssigung. Seitlich des rechten Musculus sternocleidomastoideus befand sich eine sich vergrößernde heterogene Läsion (2 × 1,4 cm), die zwei kleine Bereiche mit Hypodensität enthielt, und daneben befand sich ein Fettstrang. Es wurde kein Abszess festgestellt. Eine durch Feinnadelaspiration entnommene Probe der Halsmasse war bei der Silberfärbung positiv für Pilze; der Pilz war morphologisch konsistent mit B. dermatitidis. Die Kultur der Probe bestätigte die Infektion mit diesem Organismus. Der Patient wurde mit einer 6-monatigen Behandlung mit Itraconazol behandelt, und die Anomalien im rechten Gesicht und am Hals verschwanden.

Diskussion

Wir berichten über einen Fall von kutaner Inokulationsblastomykose und überprüfen 21 zuvor veröffentlichte Fälle (Tabelle 1). Das Syndrom der kutanen Inokulationsblastomykose wurde erstmals im Jahr 1903 beschrieben. Zu den Diagnosekriterien gehörten Hautläsionen, oft mit fokaler Lymphadenopathie oder Lymphangitis, eine Anamnese der Inokulation mit Material, das bekanntermaßen oder wahrscheinlich die Organismen enthält, kein Hinweis auf eine systemische Beteiligung (vor, während oder nach der Präsentation) und die Wiederherstellung von Organismen aus Proben von Hautläsionen oder Lymphknoten durch Kultur oder direkten Abstrich. Ein zusätzlicher Fall wurde von der Überprüfung ausgeschlossen, weil Bedenken bestanden, ob eine kutane Inokulationsblastomykose vorlag. Dieser Patient war immungeschwächt und hatte schwache interstitielle Infiltrate auf einem Röntgenbild der Brust, das zum Zeitpunkt der Diagnose der kutanen Blastomykose angefertigt wurde. Daher war eine extrapulmonale Ausbreitung der Infektion auf die Haut an einem locus minoris resistentiae wahrscheinlicher.

Es gibt Schwächen in dieser Übersichtsarbeit, die anerkannt werden sollten. Da es sich um eine Literaturübersicht handelt, waren nicht für alle Fälle Daten über spezifische klinische Merkmale verfügbar. So wurde beispielsweise in einem Bericht die zur Bestätigung der Blastomykose verwendete Labormethode nicht angegeben. Dennoch deuten andere Merkmale dieses Falles stark darauf hin, dass es sich um ein Beispiel für kutane Inokulationsblastomykose handelt. Es handelte sich um einen Laboranten, der sich bei der Einführung von B. dermatitidis-haltigem Kulturmaterial eine traumatische Verletzung zugezogen hatte. Bei 6 weiteren Fällen wurde nicht erwähnt, dass eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs zum Ausschluss einer pulmonalen Infektion durchgeführt wurde. Es ist möglich, dass bei einigen oder allen dieser Patienten eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbs durchgeführt wurde und dies nicht erwähnt wurde.

Die Ursachen der kutanen Inokulationsblastomykose waren bei den 22 beschriebenen Patienten unterschiedlich. Bei 11 (50 %) der 22 Patienten erfolgte die Exposition in einer klinischen Umgebung (d. h. im Labor oder im Leichenschauhaus). Daher sollten geeignete Biosicherheitsverfahren befolgt werden, wenn klinisches Personal mit B. dermatitidis-haltigen Geweben oder Kulturen arbeitet. Die zweithäufigste Infektionsart war die Inokulation durch einen Tierbiss oder Kratzer; diese Ursache wurde bei 4 Patienten (18,2 %) angegeben. Bei sechs Patienten gab es eine Vielzahl unterschiedlicher Expositionen. Bei dem verbleibenden Patienten wurde vermutet, dass die Inokulation bei der Gartenarbeit erfolgte, obwohl sich der Patient nicht an ein vorangegangenes traumatisches Ereignis erinnern konnte.

Das Geschlecht des Patienten wurde in 21 Fällen angegeben; 16 Patienten (76,2 %) waren männlich. Diese männliche Prädilektion steht im Gegensatz zu den Geschlechtsdaten, die für 11 Cluster von Fällen nichtkutaner Inokulationsblastomykose erhoben wurden, die keine Geschlechtsdominanz zeigten. Interessant ist, dass unter den 22 Patienten mit kutaner Inokulationsblastomykose keine Kinder identifiziert wurden. Es wurde jedoch berichtet, dass Kinder häufig ungewöhnlichere Formen der Blastomykose aufweisen.

Das vielleicht auffälligste Ergebnis dieser Untersuchung war, dass die Inkubationszeit für die kutane Inokulationsblastomykose erheblich kürzer war als die für die durch pulmonale Exposition verursachte Blastomykose. Die mittlere Inkubationszeit für die kutane Inokulationsblastomykose betrug nur 2 Wochen. Die Inkubationszeit für Blastomykose, die durch respiratorische Exposition verursacht wird, ist deutlich länger; bei zwei Ausbrüchen betrug die mediane Inkubationszeit 45 Tage und 30 Tage, und bei einem Ausbruch reichte die Inkubationszeit von 33 bis 44 Tagen.

Hautläsionen aufgrund von kutaner Inokulationsblastomykose ähnelten in ihrem Erscheinungsbild einer kutanen Beteiligung als Folge einer systemischen Infektion. Für 21 (95,5 %) der 22 Fälle wurden Beschreibungen der Hautläsionen vorgelegt (Tabelle 1). In Berichten über 9 Fälle (42,9 %) wurden entweder Knötchen oder Papeln beschrieben. Verruköse Läsionen wurden bei 5 Patienten beobachtet, von denen einer (Patient 13) eine Läsion hatte, die als verruköses Knötchen beschrieben wurde. Die Läsionen von ⩾3 weiteren Patienten wurden nicht als verrukös eingestuft, obwohl ihre Beschreibungen mit denen von verrukösen Läsionen übereinstimmten. Die Läsionen wurden in 2 Fällen als Pusteln und in einem weiteren Fall als indolenter Abszess definiert. Nur 2 Patienten hatten eine Läsion, die als Ulzeration beschrieben wurde. Der verbleibende Patient wies eine erythematöse Verhärtung auf.

Die histopathologische Untersuchung der Hautläsionen wurde in 17 (77,3 %) der 22 Fälle durchgeführt. Eine detaillierte Beschreibung der pathologischen Befunde wurde für 10 Fälle beigefügt. In 7 Fällen lag eine Hyperplasie der Epidermis vor, in 6 Fällen traten epidermale Mikroabszesse/Abszesse auf, und in 1 Fall wurde eine Nekrose der Epidermis beschrieben. Die Dermis war von Entzündungszellen infiltriert, darunter polymorphkernige Leukozyten, Lymphozyten, Plasmazellen und Riesenzellen, oder in ⩾9 Fällen von Histozyten. Histopathologisch wurden bei kutanen Läsionen, die auf eine disseminierte pulmonale Infektion zurückzuführen sind, pseudoepitheliomatöse Hyperplasien mit Mikroabszessen festgestellt. Somit lassen sich primäre Formen der Hauterkrankung auf der Grundlage der histopathologischen Untersuchung nicht von sekundären Formen der Hauterkrankung unterscheiden. Dieser Eindruck steht im Gegensatz zu dem eines früheren Berichts, in dem die Autoren feststellten, dass es Unterschiede zwischen den beiden Formen der kutanen Blastomykose gibt. Es ist jedoch anzumerken, dass ihre Meinung auf den histopathologischen Befunden von nur einem Fall beruhte.

Lokale Knotenbeteiligung (Lymphadenopathie und/oder Lymphangitis) trat in ⩾11 (64,7%) von 17 Fällen auf, und es wurde keine Knotenvereiterung beschrieben. In 6 Fällen wurde ein Lymphknotenbefall nicht erwähnt. Systemische Symptome, einschließlich Fieber, Unwohlsein und Anorexie, traten nur bei 4 Patienten (18,2 %) auf.

In 17 Fällen wurde die Diagnose einer Blastomykose durch die Anzucht von Gewebe- oder Flüssigkeitsproben bestätigt, die entweder aus Hautläsionen oder lokalen Lymphknoten gewonnen wurden. In 4 weiteren Fällen waren die Ergebnisse der Pilzkulturen negativ, aber die histopathologische Untersuchung der Gewebeproben zeigte das Vorhandensein von Hefepilzen, die mit B. dermatitidis übereinstimmen. In 1 Fall wurde keine Laborbestätigung erwähnt. Aufgrund der relativ kurzen Inokulationsdauer der kutanen Inokulationsblastomykose sind die verfügbaren serologischen Tests wahrscheinlich nicht hilfreich, um eine frühe Labordiagnose zu stellen.

Derzeit wissen wir wenig über die Behandlung der kutanen Inokulationsblastomykose und darüber, ob medizinische oder chirurgische Eingriffe zur Heilung erforderlich sind. Bei einem Patienten (Patient 8) wurde keine Therapie durchgeführt, die Hautläsion bildete sich spontan zurück und während der dreijährigen Nachbeobachtungszeit trat an keiner Stelle ein Rückfall der Infektion auf. Patienten mit frühen Fällen von kutaner Inokulationsblastomykose erhielten nur eine lokale Behandlung mit Inzision und Drainage, chirurgischer Exzision oder Strahlentherapie, und auch bei ihnen kam es zu einem Abklingen der Krankheit, ohne dass sie eine systemische antimykotische Therapie erhielten.

Aufgrund der neueren Verfügbarkeit oraler systemischer antimykotischer Therapien, die relativ sicher sind, wurde eine orale antimykotische Behandlung zur Anwendung gebracht. Die Azole Ketoconazol und neuerdings auch Itraconazol wurden bei Patienten mit kutaner Inokulationsblastomykose eingesetzt. Obwohl bei der Behandlung des im vorliegenden Bericht beschriebenen Patienten eine verlängerte Therapie (6 Monate) mit Itraconazol angewandt wurde, deutet eine Überprüfung der Behandlung der anderen 21 in der Literatur beschriebenen Fälle darauf hin, dass eine systemische Therapie, falls überhaupt erforderlich, auf den Zeitraum beschränkt werden könnte, der zur Beseitigung der Anzeichen einer kutanen Erkrankung erforderlich ist.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die kutane Inokulationsblastomykose ein Syndrom ist, das nach direkter Inokulation von B. dermatitidis aufgrund einer traumatischen Verletzung auftritt. Es gibt nur wenige Fallberichte, aber die Prävalenz der Krankheit wird möglicherweise unterschätzt, weil sie spontan abklingen kann und die Patienten möglicherweise nie einen Arzt aufsuchen. Alle gemeldeten Fälle betrafen Erwachsene und traten überwiegend bei männlichen Patienten auf. Die mediane Inkubationszeit von 2 Wochen ist viel kürzer als bei der üblichen (pulmonalen) Form der Infektion. Die histopathologischen Befunde von Hautläsionen, die auf eine kutane Inokulationsblastomykose zurückzuführen sind, ähneln denen, die bei Läsionen aufgrund einer sekundären Ausbreitung durch eine pulmonale Infektion gefunden werden. Ein Lymphknotenbefall ist häufig, aber keine Voraussetzung für die Diagnose. Die Diagnose hängt entweder (1) von der direkten Untersuchung von Aspiraten oder Biopsieproben von Hautläsionen oder befallenen Lymphknoten oder (2) von der Wiederherstellung von Organismen aus Kulturen dieser Proben ab. Die Therapie ist unterschiedlich, und es bleibt die Frage offen, ob eine Behandlung erforderlich ist. In den jüngst beschriebenen Fällen wurde orales Itraconazol eingesetzt.