Kurzzeitige orale Kortikosteroide: Mangelnder Nutzen und potenzielle Schäden bei häufigen akuten Erkrankungen

Ärzte für Allgemeinmedizin sind sich im Allgemeinen einig, dass der Einsatz von Antibiotika bei Patienten mit Infektionen der oberen und unteren Atemwege sowie der Einsatz von Opioiden bei Erkrankungen wie Rückenschmerzen überlegter und selektiver erfolgen sollte. Dennoch werden bei Patienten mit akuten Atemwegsinfektionen nach wie vor häufig Antibiotika verschrieben.1 Patienten suchen bei akuten Infektionen zunehmend Notfallzentren auf, die bei Atemwegsinfektionen häufiger Antibiotika verschreiben als Hausarztpraxen.1 Ärzte verschreiben auch häufig kurze Kurse oraler Kortikosteroide, wobei die häufigste Indikation einer Studie zufolge eine akute Atemwegsinfektion war.2

Meta-Analysen deuten darauf hin, dass Kortikosteroide bei akutem Husten und Halsschmerzen einen geringen Nutzen haben könnten, aber sie schlossen Studien ein, die klein waren oder ein hohes Risiko der Verzerrung aufwiesen.3,4 Die beste Evidenz stammt aus mehreren gut konzipierten und ausreichend leistungsfähigen randomisierten Studien. In der ersten Studie wurden 565 Kinder im Vereinigten Königreich mit leichten bis mittelschweren Halsschmerzen randomisiert auf oral verabreichtes Dexamethason (10 mg) oder Placebo untersucht.5 Der einzige Nutzen bestand in einer leichten Verringerung der Symptome nach zwei Tagen, aber keine Verbesserungen zu anderen Zeitpunkten oder bei anderen Ergebnissen. Die Autoren kamen insgesamt zu dem Schluss, dass dieser geringe Nutzen den potenziellen Schaden nicht aufwiegt. Was den Husten betrifft, so wurden in einer kürzlich durchgeführten Studie 401 Erwachsene mit akutem Husten, aber ohne Asthma in der Vorgeschichte, nach dem Zufallsprinzip entweder mit Prednisolon, 40 mg einmal täglich, oder mit Placebo behandelt.6 Die Forscher fanden keinen klinisch signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen in Bezug auf die Schwere oder Dauer des Hustens, den Antibiotikaverbrauch, die Spitzenflussrate oder die Patientenzufriedenheit. Dies galt sogar für Patienten mit Keuchen bei der Erstvorstellung. Bei Rückenschmerzen wurden in einer Studie 269 Erwachsene mit Ischiasbeschwerden nach dem Zufallsprinzip in eine 15-tägige Behandlung mit Prednison, 60 mg einmal täglich, die auf 20 mg einmal täglich reduziert wird, oder Placebo eingeteilt, und es wurde keine Verringerung der Schmerzen, der Funktion oder anderer Ergebnisse festgestellt.7 Unerwünschte Wirkungen wie Schlaflosigkeit, Nervosität und gesteigerter Appetit traten jedoch häufiger in der Prednisongruppe auf.

Die bisher besten Erkenntnisse sprechen also nicht für einen signifikanten Nutzen von Kortikosteroiden bei Patienten mit Husten, Halsschmerzen oder Rückenschmerzen. Allerdings können sie auch Schaden anrichten. In einer kürzlich durchgeführten Studie wurden 1,5 Millionen Erwachsene in den USA identifiziert, die zwei Jahre lang ununterbrochen bei einer Krankenversicherung eingeschrieben waren.2 Durch die Verknüpfung von Apothekenaufzeichnungen mit neuen Diagnosen fanden die Autoren heraus, dass 21 % der Patienten während des Studienzeitraums eine kurze Behandlung (weniger als 30 Tage) mit einem systemischen Kortikosteroid erhielten, und die Hälfte erhielt eine sechstägige Behandlung mit Methylprednisolon. Die mittlere Dosis betrug 20 mg Prednison, und die häufigsten Indikationen waren Infektionen der Atemwege, Rücken- oder Nackenschmerzen und Allergien. Patienten, die im Vorjahr ein orales Kortikosteroid erhalten hatten, sowie Patienten, die ein inhalatives oder intranasales Kortikosteroid erhielten, wurden ebenso ausgeschlossen wie Organtransplantationspatienten und Patienten mit bösartigen Erkrankungen. Die Forscher stellten einen klinisch und statistisch signifikanten Anstieg des Risikos für schwerwiegende Komplikationen in den ersten fünf bis 30 Tagen nach Verschreibung des Kortikosteroids fest; dieses Risiko nahm in den folgenden zwei Monaten ab. Die relativen Risiken in diesem ersten Monat betrugen 5,3 für Sepsis, 3,3 für venöse Thromboembolien und 1,9 für Frakturen. Die absoluten Erhöhungen betrugen 0,8 zusätzliche Episoden von Sepsis, 2,2 zusätzliche Episoden von venösen Thromboembolien und 7,1 zusätzliche Frakturen pro 1.000 Personenjahre oder etwa eine zusätzliche schwere Komplikation pro 100 Personenjahre. Da das größte Risiko im ersten Monat nach der Verschreibung des Kortikosteroids auftritt, entspricht dies etwa einer zusätzlichen schweren Komplikation pro 1.000 Kurzzeitbehandlungen mit einem Kortikosteroid.

Eine Kurzbehandlung mit oralen Kortikosteroiden ist für viele Patienten mit einer akuten Exazerbation von Asthma oder einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung sowie für ausgewählte Patienten mit einem Peritonsillarabszess8 , einer schweren Pharyngitis (gekennzeichnet durch Schmerzen beim Schlucken und ein mäßiges bis schweres Rachenerythem)9 und einer ambulant erworbenen Lungenentzündung, die einen Krankenhausaufenthalt erfordert, geeignet.10,11 Der weit verbreitete Einsatz von Kortikosteroiden bei Patienten mit nicht-pneumonischen Infektionen der unteren Atemwege, nicht-schweren Halsschmerzen oder Schmerzen im unteren Rückenbereich ist jedoch unangemessen und das Risiko seltener, aber potenziell schwerwiegender Schäden nicht wert.

Anmerkung der Redaktion: Dr. Ebell ist stellvertretender Redakteur für evidenzbasierte Medizin bei AFP.