Kosteneffizienz von Anastrozol im Vergleich zu Tamoxifen bei der adjuvanten Behandlung von Brustkrebs im Frühstadium in Brasilien

ARTIGO ORIGINAL

Kosteneffizienz von Anastrozol im Vergleich zu Tamoxifen, in der adjuvanten Behandlung von frühem Brustkrebs in Brasilien

Custo-efetividade do anastrozol em comparação com tamoxifeno no tratamento adjuvante do câncer de mama precoce no Brasil

Marcelo FonsecaI, *; Gabriela T. B. AraújoII; Everardo D. SaadIII

IMestrado – Gerente Médico e Operacional do Núcleo de Gestão de Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP, São Paulo, SP
IIDiretora administrativa Axia.Bio Consultoria Econômica, São Paulo, SP
IIIMédico e diretor da Dendrix Ltda, São Paulo, SP

ZUSAMMENFASSUNG

ZIEL: Brustkrebs, eine der häufigsten Krebsarten in vielen Entwicklungsländern, ist in Brasilien der häufigste Nicht-Haut-Tumor. Die Hormontherapie ist der Standard in der adjuvanten Behandlung von Hormonrezeptor-positiven Erkrankungen im Frühstadium, und sowohl Tamoxifen als auch Aromatasehemmer der dritten Generation sind Optionen für postmenopausale Frauen. Die vergleichende Kostenwirksamkeit verschiedener Behandlungsstrategien ist in Gesellschaften mit begrenzten Ressourcen von großem Interesse.
METHODEN: In einem Versuch, die Kosteneffizienz einer Vorabbehandlung mit Tamoxifen oder Anastrozol zu vergleichen, wurden die medizinischen und wirtschaftlichen Ergebnisse in einer hypothetischen Kohorte von 64-jährigen postmenopausalen Frauen unter Berücksichtigung des brasilianischen Gesundheitssystems im Jahr 2005, der primären Perspektive des privaten Sektors und eines Lebenszeithorizonts analysiert. Daten aus der ATAC-Studie, Markov-Modellierung, ein modifiziertes Delphi-Panel und Mikrokalkulation (in brasilianischen R$) wurden verwendet, um Kosten und Wirksamkeit der beiden Upfront-Strategien abzuschätzen.
ERGEBNISSE: Das Modell schätzte einen Gewinn von 0,55 abgezinsten Lebensjahren für Patientinnen, die Anastrozol erhielten, im Vergleich zu denen, die mit Tamoxifen behandelt wurden. Bei inkrementellen Kosten von 15.141,15 R$ schätzte das Modell die Kosteneffektivität von Anastrozol im Vergleich zu Tamoxifen auf 27.326,80 R$. Monte-Carlo-Simulationen zeigten, dass etwa 50 % der Fälle unter den von der Weltgesundheitsorganisation für Brasilien empfohlenen Schwellenwert von 29.229,00 R$ pro gewonnenem Lebensjahr fielen.
ZUSAMMENFASSUNG: Es wurde der Schluss gezogen, dass Anastrozol im Vergleich zu Tamoxifen eine kosteneffektive Option für die adjuvante Behandlung postmenopausaler Frauen mit Hormonrezeptor-positivem Brustkrebs im Frühstadium ist.

Schlüsselwörter: Aromatasehemmer. Anastrozol. Brustneoplasmen. Kosten-Nutzen-Analyse. Delphi-Technik. Markov chains. Tamoxifen.

RESUMO

OBJETIVO: O câncer de mama, o mais comum em vários países desenvolvidos, é o tumor não cutâneo mais frequente no Brasil. Die Hormontherapie ist die Standardbehandlung im Frühstadium einer Hormonrezeptor-positiven Erkrankung, und Tamoxifen und Aromatasehemmer der dritten Generation sind Optionen für postmenopausale Frauen. Der Vergleich der Kostenwirksamkeit verschiedener Behandlungen ist in Gesellschaften mit begrenzten Ressourcen von großem Interesse.
METHODEN: Um die Kosteneffizienz von Behandlungen mit Tamoxifen oder Anastrozol zu vergleichen, analysierten wir die medizinischen und wirtschaftlichen Ergebnisse in einer hypothetischen Kohorte von Frauen im Alter von 64 Jahren, unter Berücksichtigung des brasilianischen Gesundheitssystems im Jahr 2005, aus der Perspektive des privaten Sektors und mit einem lebenslangen Zeithorizont. Wir haben Daten aus der ATAC-Studie, ein Markov-Modell, ein modifiziertes Delphi-Panel und Mikrokalkulationen (in realen R$) verwendet, um die Kosten und die Wirksamkeit der beiden Strategien zu schätzen.
ERGEBNISSE: Das Modell schätzte einen Gewinn von 0,55 abgezinsten Lebensjahren für Patientinnen, die Anastrozol erhielten, im Vergleich zu denen, die mit Tamoxifen behandelt wurden. Bei Grenzkosten von 15.141,15 R$ schätzte das Modell die Kostenwirksamkeit von Anastrozol im Vergleich zu Tamoxifen auf 27.326,80 R$. Monte-Carlo-Simulationen zeigten, dass etwa 50 % der Fälle unter dem von der Weltgesundheitsorganisation für Brasilien empfohlenen Schwellenwert von 29.229,00 R$ pro gewonnenem Lebensjahr lagen.
ZUSAMMENFASSUNG: Wir kommen zu dem Schluss, dass Anastrozol im Vergleich zu Tamoxifen eine kosteneffektive Option in der adjuvanten Behandlung von Brustkrebs im Frühstadium bei Hormonrezeptor-positiven postmenopausalen Frauen ist.

Unterschiede: Aromatasehemmer. Anastrozol. Neubildungen der Brust. Bewertung der Kostenwirksamkeit. Delphi-Technik. Markov-Ketten. Tamoxifen.

EINFÜHRUNG

Brustkrebs ist die häufigste nicht-kutane Tumorart in Brasilien, wo jedes Jahr etwa 50.000 neue Fälle auftreten1. Auch in vielen anderen Entwicklungsländern ist sie eine der häufigsten Krebsarten und gilt als Problem für die öffentliche Gesundheit2. Ein kürzlich veröffentlichter Bericht deutet darauf hin, dass die Inzidenz von Brustkrebs in den USA zurückgeht3, was jedoch in den Entwicklungsländern unwahrscheinlich ist, wo die Annahme einer westlichen Ernährung und die zunehmende Nutzung der Mammographie die Inzidenz oder die Entdeckungsrate dieser Krankheit begünstigen4.

Brusttumore exprimieren bei etwa 75 % der Patientinnen, die nach der Menopause diagnostiziert werden, Hormonrezeptoren5,6. Diese Frauen machen etwa drei Viertel der Brustkrebspatientinnen bei der Diagnose aus7. Die Hormontherapie gilt in diesen Fällen als Standardbehandlung für die adjuvante Therapie von Erkrankungen im Frühstadium. Seit fast zwei Jahrzehnten gilt das Antiöstrogen Tamoxifen als Standard-Hormontherapie in der adjuvanten Behandlung postmenopausaler Frauen mit Brustkrebs im Frühstadium8. In jüngerer Zeit haben Aromatasehemmer der dritten Generation, darunter Anastrozol, Exemestan und Letrozol, die krankheitsfreien Überlebensraten im Vergleich zu einer fünfjährigen Behandlung mit Tamoxifen verbessert9.

Die Erstbehandlung mit Anastrozol über 5 Jahre wurde 2002 in den USA auf der Grundlage der Ergebnisse der Studie Anastrozol, Tamoxifen, allein oder in Kombination (ATAC) zugelassen10. In der ATAC-Studie führte Anastrozol zu einem statistisch signifikant längeren krankheitsfreien Überleben im Vergleich zu Tamoxifen oder der Kombination beider Wirkstoffe. Darüber hinaus verringerte Anastrozol die Inzidenz von kontralateralem Brustkrebs signifikant. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 68 Monaten betrug die relative Risikoreduktion für ein Rezidiv, einen neuen primären Brustkrebs oder einen Tod aus beliebiger Ursache durch Anastrozol im Vergleich zu Tamoxifen bei Patientinnen mit Hormonrezeptor-positiven Tumoren 17 %; in derselben Gruppe betrug die relative Risikoreduktion für ein Rezidiv oder einen neuen primären Brustkrebs 26 %11.

Angesichts der Überlegenheit einer Vorabbehandlung mit einem Aromatasehemmer im Vergleich zu Tamoxifen10,12 ist die Kosteneffizienz dieser beiden Wirkstoffe insbesondere in Gesellschaften mit begrenzten Ressourcen von Interesse. In dieser Studie wollten wir die Kosteneffizienz von Anastrozol im Vergleich zu Tamoxifen bei der adjuvanten Behandlung von postmenopausalen Frauen mit Brustkrebs im Frühstadium in Brasilien ermitteln. Außerdem wurden Messungen der durch die Verwendung von Anastrozol gewonnenen Lebensjahre durchgeführt.

METHODEN

Entwicklung des Modells

Wir verwendeten eine hypothetische Kohorte von 64-jährigen postmenopausalen Frauen, die sich einer definitiven Operation zur lokalen Behandlung von Brustkrebs im Frühstadium unterzogen. Es wurde davon ausgegangen, dass diese hypothetischen Patientinnen denen aus der ATAC-Studie ähnlich sind. Das Studienumfeld ist das brasilianische Gesundheitssystem im Jahr 2005, wobei die primäre Perspektive der private Gesundheitssektor ist (Versicherungsgesellschaften, Gesundheitspläne, Gesundheitspflegeorganisationen und Gesundheitsgenossenschaften) und der Lebenszeithorizont berücksichtigt wird. Die Daten stammen aus der medizinischen Fachliteratur, einschließlich der ATAC-Studie10, 11 , den offiziell veröffentlichten Preisen für Medikamente13, Verfahren14 und Krankenhausbedarf15 in Brasilien sowie aus nationalen Bevölkerungsstatistiken16. Informationen zu den lokalen Versorgungsmustern bei Brustkrebs, Komplikationen und Kosten wurden mit Hilfe eines modifizierten Delphi-Panels gewonnen, einer in pharmakoökonomischen Studien häufig verwendeten Methode17.

Es wurde ein Markov-Modell entwickelt, das den natürlichen Verlauf von Brustkrebs nach einer potenziell kurativen lokalen Operation widerspiegelt. Markov-Modelle werden verwendet, um die möglichen Übergänge von Patienten von einem diskreten Gesundheitszustand zu einem anderen in einem von einer endlichen Anzahl von Zuständen darzustellen. Solche Modelle sind nützlich, wenn Risiken im Zeitverlauf kontinuierlich sind, wenn der Zeitpunkt von Ereignissen wichtig ist und wenn Ereignisse mehr als einmal auftreten können. Die im Modell verwendeten Gesundheitszustände waren (1) Leben und Gesundheit, (2) lokoregionäres oder (3) entferntes Rezidiv, (4) Auftreten eines unerwünschten Ereignisses aufgrund einer adjuvanten Behandlung, (5) Notwendigkeit eines Behandlungswechsels nach einem unerwünschten Ereignis, (6) Tod durch Brustkrebs und (7) Tod aus anderen Gründen. Das Modell wurde verwendet, um zwei Kohorten von Patientinnen zu simulieren, die eine mit Anastrozol (1 mg pro Tag für die geplanten 5 Jahre) und die andere mit Tamoxifen (20 mg pro Tag für die geplanten 5 Jahre). Um die Unsicherheit der Modellparameter zu kompensieren, haben wir zehntausend Monte-Carlo-Interaktionen mit Variationen aller Parameter durchgeführt.

Gesundheitszustände und Kosten

Das Modell ging davon aus, dass alle Patientinnen eine adjuvante Behandlung (Anastrozol oder Tamoxifen) erhalten und dass die Patientinnen jedes Jahr zwischen den zuvor beschriebenen Gesundheitszuständen wechseln. Die Patienten begannen im Gesundheitszustand „gesund und munter“. Das Modell berücksichtigte die möglichen Übergänge von diesem Zustand zu jenen, die ein Rezidiv und den Tod aus anderen Ursachen beinhalten, wobei kontralateraler Brustkrebs als lokoregionales Rezidiv betrachtet wurde. Das Modell ging davon aus, dass nach einem lokoregionalen oder Fernrezidiv keine Patientin in den Zustand „gesund und munter“ zurückkehren würde, da einige Studien darauf hindeuten, dass das Ergebnis der Patientinnen durch eine lokale Salvage-Behandlung nicht beeinflusst wird18 und dass nur eine Minderheit der Patientinnen mit einem Lokalrezidiv nach einer Mastektomie19 oder einer konservativen Operation20 ein längeres Überleben hat. Patientinnen, die während der Simulation starben, wurden nicht weiter behandelt.

Microcosting wurde zur Bewertung des Ressourcenverbrauchs und der Kosten der verschiedenen klinischen Zustände verwendet (Tabelle 1). Die Kosten wurden in brasilianischen Reais (R$, wobei 1,00 R$ etwa 0,40 US$ entspricht) berechnet, wobei ein Abzinsungssatz von 3 % verwendet wurde und Sensitivitätsanalysen für die wirtschaftlichen Ergebnisse durchgeführt wurden, wobei die Abzinsungssätze von 1,5 % bis 5 % variiert wurden, um die inhärente Unsicherheit der klinischen und wirtschaftlichen Daten zu berücksichtigen. Die inkrementellen Kosten-Effektivitäts-Verhältnisse werden für den Lebenszeithorizont angegeben.

Wahrscheinlichkeiten

Die Wahrscheinlichkeiten für unerwünschte Ereignisse entsprachen den in der ATAC-Studie11 beobachteten. Die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens wurde aus der Kurve der Zeit bis zum Wiederauftreten in der ATAC-Studie abgeleitet, die bei Frauen mit Hormonrezeptor-positiven Tumoren unter Anastrozol im Vergleich zu Tamoxifen einen Rückgang um 26 % ergab11. Im Modell wurden die Wahrscheinlichkeiten für lokoregionale und Fernrezidive in jeder Gruppe anhand der Daten aus der ATAC-Studie berechnet, wobei ein konstantes Muster entlang der Simulation angenommen wurde. Diese Wahrscheinlichkeiten betrugen 34,16 % bzw. 65,83 % für lokoregionale und entfernte Rezidive in der Anastrozol-Gruppe und 40,11 % bzw. 59,89 % für lokoregionale und entfernte Rezidive in der Tamoxifen-Gruppe10. Die Ergebnisse wurden im Hinblick auf das Auftreten von Rezidiven nach der ursprünglichen Nachbeobachtungszeit der Studie simuliert, wobei davon ausgegangen wurde, dass der Nutzen der adjuvanten Anastrozol-Behandlung während der gesamten Lebenszeit der Patientin anhält. Um dieses Ziel zu erreichen, wurde eine Exponentialfunktion verwendet, die zur Extrapolation der ursprünglichen Kurve angepasst wurde, wie in Abbildung 1 dargestellt.

Nach einem Rezidiv wurde die Sterbewahrscheinlichkeit durch das ursprüngliche krankheitsfreie Intervall beeinflusst18,19,21,22. Da ein frühes Wiederauftreten typischerweise eine schlechtere Prognose bedeutet, waren die jährlichen Wahrscheinlichkeiten für Fernerkrankungen und Tod in dem Modell in den ersten fünf Jahren höher als in den folgenden Jahren. Für den Tod durch Brustkrebs lagen die jährlichen Wahrscheinlichkeiten im ersten Jahr bei 0,50, im zweiten Jahr bei 0,41, im dritten, vierten und fünften Jahr bei 0,32 und ab dem sechsten Jahr bei 0,2223. Die jährlichen Wahrscheinlichkeiten für eine Fernerkrankung nach einem Lokalrezidiv wurden aus der von Kamby und Sengelov24 vorgestellten Kurve abgeleitet. Die jährliche Wahrscheinlichkeit, an anderen Ursachen zu sterben, wurde aus der brasilianischen Vitalstatistik von 200116 entnommen.

ERGEBNISSE

Wirksamkeit

Bei lebenslanger Betrachtung führte die adjuvante Behandlung mit Tamoxifen zu einem Gewinn von 14,39 abgezinsten Lebensjahren. Bei Verwendung von Anastrozol ergab sich ein zusätzlicher Gewinn von 0,55 diskontierten Lebensjahren, so dass sich ein Gewinn von 14,94 diskontierten Lebensjahren ergab. Der für die Konsequenzen verwendete Diskontsatz betrug 1,5 %.

Kosten

Die durchschnittlichen Lebenszeitkosten, diskontiert mit 3 %, betrugen R$ 47.565,45 für eine Patientin, die Anastrozol erhielt, und R$ 32.424,30 für eine, die Tamoxifen erhielt. Bei Patientinnen, die Anastrozol erhielten, entfielen etwa 49 % der Kosten auf das Medikament selbst. Bei den Patientinnen, die Tamoxifen erhielten, entfielen dagegen fast 46 % der Ausgaben auf die Behandlung von Rezidiven. Das Modell sagt voraus, dass diese Patientinnen 17 % mehr für die Rezidivbehandlung ausgeben als Patientinnen, die Anastrozol erhalten. Für Patientinnen, die Anastrozol erhalten, wird jedoch vorhergesagt, dass sie im Durchschnitt 15 % mehr Ressourcen für die Behandlung der Remission nach der Behandlung aufwenden als Patientinnen, die Tamoxifen erhalten.

Die Kosten im Zusammenhang mit den Gesundheitszuständen „lokoregionales Rezidiv“, „Fernrezidiv“ und „Tod“ sind in der Gruppe der mit Tamoxifen behandelten Patientinnen höher, während die Kosten während des Zustands „am Leben und gesund“ für Anastrozol höher sind.

Kosten-Wirksamkeit

Bei der Simulation mit dem Lebenszeithorizont und unter Berücksichtigung des Gewinns von 0,55 abgezinsten Lebensjahren für Patientinnen, die Anastrozol erhalten, im Vergleich zu denen, die Tamoxifen erhalten, und mit inkrementellen Kosten von 15.141,15 R$, schätzte das Modell die Kosten-Wirksamkeit von Anastrozol im Vergleich zu Tamoxifen auf 27.326,80 R$ (Tabelle 2). Es wurden mehrere univariate Sensitivitätsanalysen durchgeführt (Daten nicht gezeigt). Das Modell reagierte empfindlich auf die Kosten der adjuvanten Therapie und auf die Wahrscheinlichkeit einer Unterbrechung der adjuvanten Behandlung mit Anastrozol. Bei Tamoxifen war das Modell empfindlich für die Kosten der metastasierten Erkrankung, die Wahrscheinlichkeit der Metastasierung und die Wahrscheinlichkeit der Unterbrechung der adjuvanten Behandlung mit Tamoxifen. Abbildung 2 zeigt die Ergebnisse von zehntausend Monte-Carlo-Simulationen für die Kosten-Wirksamkeits-Ergebnisse. Die Linie zeigt den Schwellenwert von 29.229,00 R$ pro gewonnenem Lebensjahr, wobei etwa 50 % der Simulationen unter diesem Schwellenwert liegen.

DISKUSSION

Die Durchführung eines entscheidungsanalytischen Modells unter Berücksichtigung des brasilianischen Umfelds ist in der Tat notwendig, da die Entscheidungsträger im Gesundheitswesen, vor allem die Budgetverantwortlichen, Entscheidungen über die Kostenerstattung und die Aufnahme bestimmter Arzneimittel oder Interventionen in das therapeutische Umfeld treffen müssen. Ein entscheidungsanalytisches Modell, das das brasilianische Szenario berücksichtigt, ist auch deshalb erforderlich, weil die Übertragbarkeit von Kostenwirksamkeitsergebnissen aus anderen Ländern noch Gegenstand der Forschung ist, potenziell irreführend sein und zu einer ineffizienten Nutzung der knappen Gesundheitsressourcen führen kann. Die klinischen Daten hingegen dürften größtenteils zwischen den Populationen verschiedener Länder übereinstimmen, so dass die klinischen Ergebnisse weitgehend über die Landesgrenzen hinweg extrapoliert werden können25. In diesem Modell wurde davon ausgegangen, dass brasilianische Frauen mit Brustkrebs im Frühstadium mit den in der ATAC-Studie untersuchten Frauen vergleichbar sind. Auch hier deuten die aktuellen Erkenntnisse darauf hin, dass der Behandlungseffekt und die relative Risikoreduktion möglicherweise besser verallgemeinerbar sind als die Preise, die klinischen Praxismuster und der Ressourcenverbrauch26. Tatsächlich weisen die Ansätze, die für die Übertragbarkeit verwendet wurden, darauf hin, dass zumindest eine länderspezifische Substitution von Daten zu Praxismustern und Stückkostendaten erforderlich ist26. Um die brasilianischen klinischen Praxismuster und die Ressourcennutzung zu ermitteln, wurde ein modifiziertes Delphi-Panel mit brasilianischen Fachleuten durchgeführt, und die Ergebnisse wurden in den Mikrokalkulationsprozess einbezogen.

In Anbetracht der jüngsten ATAC-Ergebnisse27 kann festgestellt werden, dass dieses Modell bis zum 108. Monat in der Lage war, das Muster des krankheitsfreien Überlebens in dieser simulierten Population angemessen vorherzusagen. Dies wird deutlich, wenn man den absoluten prozentualen Unterschied zwischen Tamoxifen- und Anastrozol-Patientinnen, die im 108: 4,1 %27 bzw. 4,0 %. Darüber hinaus wurde in dieser Studie die Unsicherheit der klinischen und wirtschaftlichen Daten mittels probabilistischer Sensitivitätsanalyse (Monte-Carlo-Simulation) bewertet.

In vielen Industrieländern wurden akzeptable Kostenwirksamkeitsschwellen für die Planung von Maßnahmen im Gesundheitswesen definiert. In Brasilien, einem Entwicklungsland mit begrenzten Ressourcen im Gesundheitswesen, gibt es jedoch keine solche Definition. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat eine akzeptable Kosteneffektivitätsschwelle vorgeschlagen, die weniger als das Dreifache des Pro-Kopf-Bruttoinlandsprodukts (BIP)28 beträgt. In Brasilien, wo das jährliche Pro-Kopf-BIP derzeit 9.743,00 R$ beträgt29 , kann eine Intervention mit einer Kosteneffektivität von bis zu 29.229,00 R$ nach WHO-Standards als kosteneffektiv angesehen werden. In diesem Modell wurde die Kosteneffektivität einer adjuvanten Behandlung mit Anastrozol im Vergleich zu Tamoxifen auf Lebenszeit auf 27.326,80 R$ geschätzt, wenn man eine 64-jährige postmenopausale Patientin mit hormonrezeptorpositivem Brustkrebs im Frühstadium betrachtet.

Es wurden mehrere andere Kosten-Wirksamkeits-Modelle für den Vergleich zwischen einer adjuvanten Behandlung mit Anastrozol oder Tamoxifen veröffentlicht. Hillner führte ein Computersimulationsmodell durch, in dem er die Ergebnisse von 64-jährigen Frauen mit Östrogenrezeptor-positivem Brustkrebs bewertete, die 5 Jahre lang mit Anastrozol oder Tamoxifen adjuvant behandelt wurden, wobei er Daten aus der ATAC-Studie30 verwendete. Sein Modell sagte voraus, dass die adjuvante Behandlung mit Anastrozol zu einer Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens um 2,9 bzw. 5,3 Monate nach 12 bzw. 20 Jahren führen würde. In Bezug auf das Gesamtüberleben würden diese Verbesserungen 0,9 bzw. 2,0 Monate betragen, was zu einer inkrementellen Kosteneffektivität von weniger als 100.000 R$ pro Lebensjahr nach 12 Jahren führen würde. Darüber hinaus würde die Einbeziehung von Lebensqualitätsgewichtungen für nicht tödliche Ergebnisse Anastrozol kurzfristig leicht begünstigen; langfristig würde jedoch ein erhöhtes Risiko für Hüftfrakturen durch die Verwendung von Anastrozol diesen Nutzen schmälern. Sie kamen zu dem Schluss, dass die durchschnittliche Frau aus gesellschaftlicher Sicht einen lebenslangen Gesamtnutzen aus der adjuvanten Anwendung von Anastrozol ziehen wird, wobei die zusätzlichen Kosten für diesen Nutzen nahe der Obergrenze der in Nordamerika willkürlich akzeptierten Spanne der zusätzlichen Kosten liegen31. Eine zweite Analyse, die in den Vereinigten Staaten im Auftrag der ATAC Trialists‘ Group durchgeführt wurde, kam zu dem Schluss, dass Anastrozol für die adjuvante Behandlung postmenopausaler Frauen mit Östrogenrezeptor-positivem Brustkrebs im Frühstadium eine kosteneffiziente Alternative zu Tamoxifen darstellt32.

Rochhi und Verma führten eine wirtschaftliche Analyse durch, in der sie Anastrozol und Tamoxifen bei der adjuvanten Behandlung von postmenopausalen Patientinnen mit Hormonrezeptor-positivem Brustkrebs im Frühstadium verglichen, wobei sie die typische Patientin aus der ATAC-Studie über die gesamte Lebenszeit und die kanadische Perspektive des öffentlichen Gesundheitswesens zugrunde legten33. In dieser Studie wurde die Ressourcennutzung von Statistics Canada übernommen und durch ein Expertengremium ergänzt. Dem Modell zufolge entstanden den mit Anastrozol behandelten Patientinnen im Vergleich zu den mit Tamoxifen behandelten Patientinnen zusätzliche Behandlungskosten, die jedoch teilweise durch die geringere Anzahl von Brustkrebsrezidiven ausgeglichen wurden. Bei den mit Anastrozol behandelten Patientinnen wurde eine absolute Verringerung des Risikos eines ersten Brustkrebsrezidivs um 5,6 % und eine Verringerung des Risikos, an Brustkrebs zu sterben, um 2,8 % prognostiziert. Dies entsprach 30.000,00 kanadischen Dollar pro gewonnenem Lebensjahr und 28.000,00 kanadischen Dollar pro gewonnenem qualitätsbereinigtem Lebensjahr. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Anastrozol-Therapie im Vergleich zu Tamoxifen als initiale adjuvante Therapie in dieser Patientenpopulation wirksam und kosteneffektiv ist.

In anderen Studien wurden die wirtschaftlichen Auswirkungen einer adjuvanten Behandlung mit Anastrozol im Vergleich zu Tamoxifen in verschiedenen Gesundheitsszenarien bewertet. In Slowenien34 und Belgien35 wurde Anastrozol langfristig als kosteneffektiv eingestuft, wobei jeweils die Perspektive der Gesundheitsdienstleister und des Gesundheitssystems berücksichtigt wurde. Darüber hinaus kam eine zweite Studie aus Kanada unter Berücksichtigung der Perspektive der Selbstzahler zu dem Schluss, dass eine frühzeitige Behandlung mit Anastrozol eine kosteneffiziente Alternative zu einer fünfjährigen Tamoxifen-Behandlung darstellt36. Auf der Grundlage der ATAC-Ergebnisse und aus der Perspektive des britischen National Health Service haben Mansel et al. vor kurzem gezeigt, dass die geschätzte inkrementelle Kosteneffektivität von Anastrozol im Vergleich zu Tamoxifen £17.656 pro gewonnenem QALY beträgt. Dabei wurden ähnliche klinische Bedingungen wie in den oben genannten Studien berücksichtigt, wobei die Wahrscheinlichkeit, dass die Kosteneffizienz von Anastrozol unter 30 000 GBP pro gewonnenem QALY liegt (der Schwellenwert im Vereinigten Königreich), bei über 90 % lag. Die Ergebnisse dieser Studie waren für alle in der Sensitivitätsanalyse getesteten Parameter robust37.

Die Kosteneffizienz der Krebsbehandlung variiert eindeutig über das weltweit unterschiedliche epidemiologische und wirtschaftliche Spektrum38. Obwohl neuartige Therapien in der Regel teurer sind als bestehende Alternativen, sinken ihre Preise im Laufe der Jahre tendenziell. Darüber hinaus können die Behandlungskosten durch die Verfügbarkeit von Generika weiter sinken. Modelle wie das in dieser Studie verwendete reagieren recht empfindlich auf Preiserhöhungen bei Medikamenten30. Daraus folgt, dass eine Verringerung des Preisverhältnisses zwischen Anastrozol und Tamoxifen die inkrementelle Kosteneffektivität von Anastrozol wahrscheinlich verringern wird. Außerdem hängt die Kosteneffizienz jeder Krebsbehandlung von der Lebenserwartung der Patientin ab. In Brasilien liegt die Lebenserwartung von Frauen im Alter von 64 Jahren derzeit bei 19,3 Jahren39.

ZUSAMMENFASSUNG

In Anbetracht der klinischen Überlegenheit von Anastrozol gegenüber Tamoxifen10,11,27 und der akzeptablen inkrementellen Kosteneffizienz dieser Strategie – die in mehreren Studien30, 32-35 gezeigt und in der vorliegenden Studie bestätigt wurde – legt unsere Analyse nahe, dass eine Vorabbehandlung mit Anastrozol über 5 Jahre die bevorzugte adjuvante Strategie für postmenopausale brasilianische Frauen mit Hormonrezeptor-positivem Brustkrebs im Frühstadium sein könnte.

FINANZIELLE UNTERSTÜTZUNG:

AstraZeneca do Brasil

Interessenkonflikt: keiner

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