Komposit-Transplantat-Ersatz der Aortenwurzel, der aufsteigenden Aorta und des proximalen Aortenbogens

Einführung und allgemeine Strategie

Es gibt mehrere Indikationen für die Reparatur der Aortenwurzel und der aufsteigenden Aorta. Die häufigste ist die aneurysmatische Erweiterung der Aortenwurzel ± aufsteigenden Aorta, die mit einer Aortenklappenfunktionsstörung (im Allgemeinen Regurgitation) einhergeht. In diesem Fall können die Klappenblätter der Aortenklappe grundsätzlich normal sein, aber es besteht ein Verlust der sinotubulären Verbindung aufgrund der Erweiterung der Aorta. Dies kann zu einer unzureichenden Koaptation der Klappensegel führen und somit eine Klappenregurgitation verursachen. Bei anderen Patienten können die Klappenblätter der Aortenklappe aufgrund einer bikuspiden Morphologie (echte bikuspide oder pseudobikuspide Klappe) abnormal sein, und die Erkrankung ist mit einer vergrößerten aufsteigenden Aorta verbunden. Wenn die primäre Indikation zur Operation die Aortenklappenerkrankung oder eine Myokardrevaskularisation ist, wird die aufsteigende Aorta in der Regel sehr großzügig ersetzt (d. h. wenn der Durchmesser größer als 4,5 cm ist). Eine weitere Situation, die eine Reparatur der Aortenwurzel und der aufsteigenden Aorta erforderlich macht, ist der Patient mit schwerer Aortenklappenstenose (entweder bikuspide oder trikuspide Aortenklappe) und mit poststenotischer Dilatation der aufsteigenden Aorta. Wenn bei dieser Patientenkategorie der sinotubuläre Übergang erhalten bleibt und der Durchmesser der Aortenwurzel auf Höhe der Valsalva-Sinusknoten nicht mehr als 4 cm beträgt, führt der Autor in der Regel einen separaten Aortenklappenersatz und einen supracoronaren Ersatz der aufsteigenden Aorta mit einem Prothesentransplantat durch.

In den letzten zehn Jahren ist der Autor beim Ersatz der gesamten aufsteigenden Aorta zunehmend aggressiver vorgegangen und hat eine kurze Zeit des milden hypothermischen Arrestes sehr großzügig eingesetzt, um die distale Anastomose ohne Aortenkreuzklemme durchzuführen. Die Hauptvorteile dieser Strategie sind: eine möglichst vollständige Reparatur der aufsteigenden Aorta und eine einfachere Fertigstellung der distalen Anastomose auf der Höhe der proximalen Aortenbogenanastomose. Die Erfahrungen der Institution des Autors mit moderatem hypothermem Kreislaufstillstand (Kerntemperatur 28-30°C und Trommelfelltemperatur 22-24°C) waren sehr ermutigend, mit einer Rate von neurologischen Komplikationen unter 2% für elektive Operationen.

Die präoperative Untersuchung von Patienten, bei denen eine Operation der Aortenwurzel und des aufsteigenden ± proximalen Aortenbogens erforderlich ist, umfasst im Allgemeinen eine transthorakale Echokardiographie und entweder einen Angio-CT-Scan oder eine Magnetresonanztomographie, um alle erforderlichen Informationen über die gesamte thorakale Aorta zu erhalten. Eine genaue Beschreibung der Aortenerweiterung ist notwendig, um das Verfahren optimal zu planen, insbesondere die Höhe der distalen Anastomose. Bei Patienten, die jünger als 40 Jahre sind und bei denen im Herz-CT-Scan keine Verkalkung der Herzkranzgefäße festgestellt wurde, wird keine Angiographie durchgeführt. Diese Untersuchung wird jedoch bei allen Patienten mit signifikanten kardiovaskulären Risikofaktoren und bei Patienten über 40 Jahren durchgeführt.

Klinische Vignetten

Im ersten Video wird die Technik des Ersatzes der Aortenwurzel durch einen Verbundtransplantat demonstriert (Video 1). Der Patient war 45 Jahre alt und litt an einer anulo-aortalen Dilatation mit schwerer Aortenklappenregurgitation. Der Anulus hatte einen Durchmesser von 29 mm, und auf der Höhe der drei Kommissuren waren zahlreiche Fenestrationen vorhanden. Der Autor war der Ansicht, dass ein David-Verfahren angezeigt war, aber der Patient bestand auf der definitivsten Option, nämlich einer mechanischen Klappe. Es wurde eine Resektion der Aortenwurzel und der Aortenklappe durchgeführt, und die Koronaröffnungen wurden mit einem kleinen Rand aus Aortengewebe entfernt. Ein 27-mm-Verbundtransplantat wurde dimensioniert, und die Fixierung auf Höhe des Aortenanulus erfolgte mit unterbrochenen teflonarmierten Ethibond 2.0-Nähten. Die Nähte wurden von der Ventrikelseite aus gesetzt. Alternativ können die Nähte auch von außen nach innen ausgeführt werden, wobei die Pledgets außerhalb der Aorta belassen werden (dies ist besonders hilfreich, um den Aortenanulus ein wenig zu verengen). Die Koronararterien wurden mit kontinuierlichen 6,0 Prolene-Nähten reimplantiert, beginnend mit dem linken Ostium. Zur Kontrolle der Hämostase wird dem Aortentransplantat Kardioplegie eingeflößt, und es kann Fibrinkleber (Evicel, Ethicon, (New Brunswick, NJ, USA)) verwendet werden. Schließlich wird die distale Anastomose durchgeführt, die Kreuzklemme entfernt und eine sorgfältige Entlüftung durch Nadelpunktion des Transplantats und CO2-Insufflation im Operationsfeld vorgenommen.

Das zweite Video zeigt die Technik eines separaten Ersatzes der Aortenklappe und des suprakoronaren Transplantats bei einem 68-jährigen Mann, der sich mit einer schweren Aortenstenose in Kombination mit einer mäßigen Regurgitation und einer poststenotischen Dilatation der aufsteigenden Aorta vorstellte (Video 2). Die Abmessungen der Aortenwurzel waren praktisch normal mit einem Durchmesser von 3,8 cm auf Höhe der Valsalva-Sinus, und die sinotubuläre Verbindung war gut erhalten. Auf dieser Ebene war die Qualität der Aortenwand ausgezeichnet. Selektive Kardioplegie wurde in die Koronararterien verabreicht. Der Aortenklappenersatz wurde mit einer biologischen Edwards Lifesciences (Irvine, Kalifornien, USA) Perimount Magna Ease 25 mm Prothese und der suprakoronare Graftersatz mit einer Vascutek Terumo Anteflow (Renfrewshire, Schottland, UK) Prothese 28 mm (Seitenarm 10 mm) durchgeführt. Die distale Anastomose wurde zuerst durchgeführt, dann wurde der Transplantat auf die entsprechende Länge geschnitten und die proximale Anastomose zuletzt durchgeführt. Für die Anastomosen wurde kein Verstärkungsmaterial verwendet. Die gesamte Cross-Clamp-Zeit betrug 52 Minuten, einschließlich eines leichten hypothermischen Kreislaufstillstands von acht Minuten und einer antegraden zerebralen Perfusion von fünf Minuten. Der Patient erholte sich gut und konnte am sechsten postoperativen Tag entlassen werden.

Operationstechnik

Kardiopulmonaler Bypass und Myokardprotektion

Patienten mit Aortenwurzelerkrankung und solche mit aufsteigendem Aortenaneurysma werden über eine mediane Sternotomie operiert. Bei der Mehrzahl der Patienten mit einem arteriosklerotischen Aneurysma ist in der Regel die gesamte aufsteigende Aorta geweitet. Wenn der arterielle Rückfluss des kardiopulmonalen Bypasses über die Aortenkanüle erfolgt, wird die Kanüle in den kranialsten Teil der aufsteigenden Aorta gelegt. Eine Alternative zur direkten Aortenkanülierung ist die Kanülierung der rechten Arteria subclavia bei allen Patienten mit akuter Aortendissektion vom Typ A und bei Patienten, bei denen ein schwieriger sternaler Wiedereintritt aufgrund eines Redo-Verfahrens erwartet wird. Die Kanülierung der Arteria femoralis wird nur in Ausnahmefällen durchgeführt, z. B. bei Patienten, die während einer mechanischen Regurgitation eine Notfallkanülierung benötigen. Die venöse Drainage erfolgt über eine rechtsatriale Kanüle mit einer zweistufigen Kanüle. Der kardiopulmonale Bypass wird bei mäßiger Hypothermie angelegt (entweder 32 °C für einfachere Eingriffe oder 28-30 °C für Eingriffe, bei denen ein kurzer Kreislaufstillstand geplant ist). Bei Patienten mit signifikanter Aorteninsuffizienz wird ein Ventil für die linke Herzhöhle durch die rechte obere Lungenvene und dann durch die Mitralklappe in den linken Ventrikel gelegt. Es ist sehr wichtig, eine linksventrikuläre Dilatation im Falle von Kammerflimmern während der Kühlphase zu vermeiden. Manchmal ist eine Querabklemmung der Aorta unmittelbar nach Beginn des Herzflimmerns erforderlich. Sobald die Aorta abgeklemmt ist, öffnet der Autor die aufsteigende Aorta und verabreicht antegrade Kaltblutkardioplegie direkt in die Koronaröffnungen. Bei Patienten ohne Aortenregurgitation wird die Kardioplegie über eine Aortenwurzelkanüle verabreicht. Die Kaltblutkardioplegie wird während des gesamten Falles in Abständen von 20-30 Minuten wiederholt.

Aortenwurzelersatz

Die spezifischen Techniken für die Aortenwurzelreparatur – z. B. ein David-Verfahren oder ein zusammengesetzter Transplantatersatz (Video 1) – sind auf die Pathologie zugeschnitten und basieren auf dem Zustand der Aortenklappe, den Sinus Valsalva und der Lage der Koronaröffnungen. In der Tat gibt es mehrere operative Techniken zur Reparatur der Aortenwurzel, und die Indikation wird für jeden Patienten individuell gestellt. Wenn die Aortensinusknoten eine normale Größe aufweisen und die Aortenklappenblättchen erkrankt sind, ist der Aortenklappenersatz in Kombination mit einem suprakoronaren Transplantat unser bevorzugter Ansatz (Video 2). Bei einigen Patienten mit normalen Aortenklappenblättchen und normalen Aortensinus ist der alleinige Ersatz der aufsteigenden Aorta mit einem unterdimensionierten suprakoronaren Transplantat die bevorzugte Technik, da sie in der Regel wirksam genug ist, um eine gleichzeitig bestehende leichte bis mittelschwere Klappenregurgitation durch Verengung der sinotubulären Verbindung zu behandeln.

Wenn der Durchmesser der Aortensinus mehr als 4 cm beträgt (bei Patienten unter 70 Jahren) und die Aortenklappenblättchen erkrankt sind, ist ein Aortenwurzelersatz nach der modifizierten Bentall-Technik indiziert. Bei diesen Patienten sind die Herzkranzgefäße in der Regel nach kranial vom Aortenanulus verlagert. Bevor mit der Rekonstruktion begonnen wird, reseziert der Autor in der Regel die aufsteigende Aorta und die Aortenwurzel vollständig. Die Koronaröffnungen werden mit einem kleinen Ring aus Aortengewebe exzidiert und mobilisiert, um eine spannungsfreie Re-Implantation in die Aortenprothese zu ermöglichen. Die Einschlusstechnik wurde in den letzten 20 Jahren nicht mehr angewandt, da der Autor der Meinung ist, dass diese Technik mittel- bis langfristig häufiger mit Pseudoaneurysmen der Koronaröffnungen assoziiert ist.

Das Verfahren beginnt mit der proximalen Naht der Verbundtransplantatprothese an den Aortenanulus unter Verwendung einer separaten Matratzennaht aus 2,0 Ethibond, die mit kleinen Teflonpledgets unterlegt ist. Die erste Naht wird auf Höhe der Kommissur zwischen linkem und rechtem Koronarsinus platziert und die folgenden werden im Uhrzeigersinn genäht (Abbildung 1). Die Nähte werden durch den Anulus platziert, wobei die Pledgets entweder auf der Aortenseite belassen werden, so dass der Anulus umgestülpt wird, allerdings in kleinen Ringdurchmessern. Der Autor zieht es vor, diese Nähte von der Ventrikelseite zur Aorta zu nähen, so dass die Pledgets unter dem Aortenanulus liegen. Dann werden die Fäden durch den Nahtring der Verbundprothese gelegt (Bild 2), die später mit einem Fallschirm zum Aortenanulus hinuntergezogen wird (Bild 3). Die Nähte werden dann angezogen und die Klappe in den Ausflusstrakt des linken Ventrikels platziert (dies sorgt für eine ausgezeichnete Hämostase).

Bild 1: Das Vernähen des Verbundtransplantats am Aortenanulus beginnt auf der Höhe der Kommissur zwischen dem linken und rechten Koronarsinus und wird im Uhrzeigersinn bis zur Mitte des Nicht-Koronarsinus fortgesetzt. Danach wird die Vorhandtechnik für den Rest des Nicht-Koronarsinus und den linken Koronarsinus angewendet.

Bild 2: Die Nähte werden durch die Nähmanschette der Klappe geführt. In diesem Fall wurden die Teflonpflaster unterhalb des Aortenanulus platziert. Alternativ können die Nähte von der Aortenseite aus (outside-in) durchgeführt werden, so dass die Teflon-Pledgets außerhalb des Blutflusses liegen. Dies ist besonders vorteilhaft, wenn der Aortenanulus verkleinert werden muss.

Bild 3: Das Verbundtransplantat wird dann per Fallschirm in den Aortenanulus (mechanische Klappe) oder bei Verwendung einer bioprothetischen Klappe in eine supra-annuläre Position gebracht. Die Nähte werden angezogen und durchtrennt. Zu diesem Zeitpunkt muss die Kerntemperatur in der Regel auf 28 oder 30 °C gebracht werden, um mit der distalen Anastomose auf der Höhe des proximalen (offenen) Aortenbogens fortzufahren.

Nach Durchführung der ringförmigen Anastomose hat die Temperatur des Patienten in der Regel die angestrebte Kerntemperatur von 28 bis 30 °C erreicht. Der Patient wird in Trendelenburg-Lage gebracht und Pentothal verabreicht. Nachdem der Bispektralindex auf Null gesunken ist, wird der extrakorporale Kreislauf unterbrochen. Die arterielle Kanüle wird aus der aufsteigenden Aorta herausgezogen. Zu diesem Zeitpunkt wird der kraniale Teil der aufsteigenden Aorta reseziert, und anschließend werden selektive Perfusionskatheter in beide gemeinsamen Karotisarterien zur antegraden selektiven zerebralen Protektion gelegt. In der Regel dauert es etwa 30 Sekunden bis 1 Minute, bis die zerebrale Perfusion beginnt. Diese Technik der zerebralen Perfusion erfordert einen konstanten Fluss von etwa 500 Millilitern pro Minute, wobei der Perfusionsdruck 60 mmHg nicht überschreitet. Bei einem hypothermischen Kreislaufstillstand mit zerebraler Perfusion wird die distale Anastomose auf der Höhe der Innominatarterie angelegt. In der Regel wird ein Vascutek Anteflow-Prothesentransplantat verwendet, das die Rekanülierung des Patienten durch den Seitenarm der Prothese erleichtert, sobald die distale Anastomose durchgeführt wurde. Kurz vor der Wiederaufnahme des extrakorporalen Kreislaufs zieht der Autor die Perfusionskatheter zurück und betrachtet die fast abgeschlossene Entlüftung der supra-aortalen Äste, des Aortenbogens und der Prothese, die knapp unterhalb des Seitenarms abgeklemmt ist. Die Kontrolle der Blutstillung kann in diesem Stadium sehr einfach um die gesamte Anastomose herum erfolgen.

Danach wird die Arbeit an der Aortenwurzel fortgesetzt. Dann werden die Anastomosen der Koronaröffnungen mit dem Gefäßtransplantat durchgeführt. Zunächst muss mit einem Thermofräser ein Neoostium angelegt werden (Bild 4). Der Autor beginnt immer mit der Wiederanastomose der linken Koronararterie. Diese Anastomose wird mit einer kontinuierlichen 6.0 Prolene-Naht durchgeführt. Ein Rinderperikardstreifen wird nur ausnahmsweise bei sehr brüchigen Koronarknöpfen oder im Falle einer Aortendissektion verwendet. Für den linkshändigen Chirurgen ist es relativ einfach, diese kontinuierliche Naht von der Innenseite der Koronaröffnung und dann von der Außenseite des Transplantats zu beginnen. Der hintere Teil der Anastomose wird konstruiert und dann wird die Naht gewechselt. Für den vorderen Teil dieser Anastomose wird die Naht von der Außenseite der Koronaröffnung bis zur Innenseite der Gefäßprothese genäht (Bild 5). Wenn die linke Koronaröffnung reimplantiert wurde, wird das gleiche Verfahren für die rechte Koronararterie durchgeführt und die Anastomose erfolgt auf ähnliche Weise wie auf der linken Seite (Bild 6): hier wird die Naht (für die Rückwand) von innen nach außen des Transplantats und danach von außen nach innen genäht. Nachdem beide Koronaranastomosen durchgeführt wurden, wird das Transplantat mit Hilfe von Kaltblut-Kardioplegie in die Aortenwurzel und einer Kreuzklemme für das Transplantat unter Druck gesetzt. In diesem Stadium kann etwas Fibrinkleber verwendet werden, um die kleine Nahtlinie zu versiegeln.

Bild 4: Anlegen der linken Neoöffnung, um die linke Koronararterie wieder anzunähen, mit einem thermischen Cutter.

Bild 5: Das linke Koronarostium wurde wieder angenäht. Ich beginne die Anastomose an der hinteren Wand von der Innenseite der Koronararterie und nähe das Transplantat von außen. Sobald die Hälfte der Anastomose durchgeführt wurde, fährt der Autor mit dem anderen Ende der Naht fort und führt die Vorderwand von außen nach innen in die Koronararterie und von innen nach außen durch das Transplantat (der letzte Stich wird in diesem Bild demonstriert).

Bild 6: Gleiches Verfahren für die rechte Koronararterie. Die Anastomose für den linkshändigen Chirurgen wird an der Rückwand von innen nach außen durch das Transplantat begonnen und dann die Nadel in den Koronarknopf von außen nach innen geführt. Sobald die Hälfte der Anastomose durchgeführt ist, wird die Arbeit mit dem anderen Ende der Naht fortgesetzt, die durch das Transplantat in-out und dann durch die Koronaröffnung geführt wird.

Bei einer minimalen, aber nicht übermäßigen Mobilisierung der Koronararterien ist die direkte Implantation dieser Knöpfe in das Gefäßtransplantat immer möglich. In einigen wenigen, aber komplexen Fällen von Reoperationen kann eine alternative Technik der Implantation der Koronararterien erforderlich sein, wenn die Mobilisierung der Knöpfe gefährlich sein kann. In diesen Fällen hat der Autor die klassische Cabrol-Technik mit einem 6 bis 8 Millimeter langen Prothesentransplantat zur Reimplantation der entsprechenden Koronararterie verwendet. In jüngerer Zeit hat der Autor die Verwendung eines kurzen Segments der Vena saphena magna für diesen Zweck bevorzugt. Vor Beendigung des Eingriffs wird die proximale Prothese des Verbundtransplantats (proximaler Teil) mit dem aus dem Aortenbogen stammenden Prothesensegment mit einer fortgesetzten 4,0 Prolene-Naht anastomosiert.

In diesem Stadium wird die aufsteigende Aorta mit einer Nadel entlüftet und die Kreuzklemme entfernt. Der Patient befindet sich immer noch in Trendelenburg-Lage, und die Entlüftung wird durch den Einsatz einer CO2-Insufflation im Operationsfeld erleichtert (Bild 7). Epikardiale Schrittmacherelektroden werden am Ventrikel und am rechten Atrium platziert, und der Patient wird vom kardiopulmonalen Bypass unter AAI-Stimulation 90/min. entwöhnt, sobald die Kerntemperatur 35,5 °C erreicht hat.

Bild 7: ;Intraoperativer Situs am Ende des Eingriffs. Die Verbundtransplantatprothese wurde mit dem proximalen Bogen – aufsteigendes Transplantat anastomosiert. Eine Nadel wird zur Entlüftung verwendet. Der Patient befindet sich in Trendelenburg-Lage. Der Anteflow-Seitenarm mit der arteriellen Kanüle für die Rückkehr von der CPB wird belassen.

Das Perikard wird über dem Prothesentransplantat verschlossen, und Thoraxdrainagen werden in die Perikardhöhle und in den Retrosternalraum gelegt. Das Sternum wird in der üblichen Weise mit Drähten verschlossen. Anschließend wird die Haut intrakutan mit selbstresorbierendem Nahtmaterial verschlossen. Vor dem Verlassen des OP-Saals bestätigt die transösophageale Echokardiographie die Qualität der Reparatur und überprüft die Füllung des Herzens, die Funktion der Klappe und die Kontraktilität beider Ventrikel.

Die Reparatur der Aortenwurzel mit dem Verbundtransplantat ist eine etablierte Technik für Patienten, bei denen eine Aortenklappen-schonende Wurzelreparatur nicht geeignet ist. Das Verbundtransplantat ist mit dem besten auf dem Markt erhältlichen Prothesenmaterial erhältlich: Bileaflet-Klappen, die an Gefäßprothesen befestigt sind, die für den isolierten Aortenersatz verwendet werden (1).

Seit der ursprünglichen Beschreibung durch Bentall wurden zahlreiche Modifikationen der Technik vorgeschlagen. Die heutige Technik der Koronararterienwiederanheftung mit offenen oder geknöpften Anastomosen wurde 1981 von Nicholas Kouchoukos eingeführt (2). Materialverfeinerungen haben die Hämostase auf der Ebene des Gefäßtransplantats und auch an der Verbindung der Ventilnähmanschette mit der Gefäßprothese erheblich verbessert. Daher ist die derzeitige Methode für Verbundtransplantate eher die offene Technik als die Transplantateinbindungstechnik, die für die komplexesten Fälle (z. B. Reoperationen) immer noch empfohlen werden kann. Bei schwieriger Hämostase kann ein Perikardpatch verwendet werden, um das Transplantat einzuschließen (die Nahtlinie verläuft von der Pulmonalarterie über den freien oberen Rand des rechten Ventrikels und auf der rechten Seite zur Vena cava superior). Wenn es aufgrund anhaltender Blutungen zu Spannungen unter dem Patch kommt, kann der Raum unter dem Patch mit einem kleinkalibrigen Transplantat als Abwandlung der von Cabrol beschriebenen Technik in den rechten Vorhof abgeleitet werden. Mit den heutigen Verbesserungen ist dies extrem selten.

Die Erfahrung mit dem Ersatz von Verbundtransplantaten in der Institution des Autors umfasst etwa 80 Fälle pro Jahr mit unterschiedlichen Pathologien (3). Bei elektiven Eingriffen ist die Krankenhaussterblichkeit vergleichbar mit der Sterblichkeit bei isoliertem Aortenklappenersatz und liegt bei 1,5 bis 2,5 %. Das perioperative Risiko ist bei einer Aortendissektion erhöht, aber eine radikale Reparatur der Aortenwurzel verhindert spätere Reoperationen.

Die Tatsache, dass die Operation von einem linkshändigen Chirurgen durchgeführt wird, erhöht das perioperative Risiko nicht (4). In seinem Bericht über linkshändige Chirurgen hat Adsumilli die Wahrnehmungen linkshändiger Chirurgen bei der Anpassung an eine rechtshändige Welt aufgezeigt (5). Persönlich geht der Autor nicht davon aus, dass linkshändige Chirurgen sich an Techniken anpassen müssen, die von rechtshändigen Mentoren beschrieben werden. Eine frühzeitige laterale Betreuung während des Medizinstudiums und der chirurgischen Facharztausbildung mit der Bereitstellung von linkshändigen Instrumenten kann die Unannehmlichkeiten, die linkshändigen Chirurgen beim Lernen entstehen können, verringern. Der Autor hat jedoch festgestellt, dass einige Situationen dadurch erleichtert werden, dass er Linkshänder ist, z. B. die Konstruktion der distalen Anastomose am offenen Bogen sowie die Wiederanbindung der linken Koronararterie an den vaskulären Teil des Verbundtransplantats.

1. Turina M. Composite Graft replacement of the aortic root using the button technique. Multi-Media Manual Cardio-thorac Surg 2003, doi: 10.1510/MMCTS.2003.000001.
2. Kouchoukos NT, Karp RB. Resektion eines aszendierenden Aortenaneurysmas und Ersatz einer Aortenklappe. J Thorac Cardiovasc Surg. 1981;81:142-3.
3. Paterick TE, Ammar KA, Jan MF, Loberg R, Buch M, Khandheria BK, Tajik AJ. Aortopathien: Ätiologien, Genetik, Differentialdiagnose, Prognose und Management. Am J Med 2013;126:670-8.
4. Bann S, Darzi A. Selection of individuals for training in surgery, Am J Surg 2005;190:98.102.
5. Adusumilli PS, Kell C, Chang JH, Tuorto S, Leitman IM. Left-handed Surgeons: Are They Left Out? Aktuelle Chirurgie 2004;61:587-91