Kolorektales Karzinom: Open Access

Schlüsselwörter

Handassistierte Chirurgie; Laparoskopie; Kolorektale Chirurgie; Kolektomie; Kolonkarzinom

Einführung

Obwohl über die erste laparoskopisch assistierte Kolektomie im Jahr 1991 berichtet wurde, blieb die Zahl der laparoskopischen Kolonoperationen eine Minderheit der Kolonresektionen. Dies wurde darauf zurückgeführt, dass die laparoskopische Kolektomie technisch anspruchsvoll ist und eine lange Lernkurve erfordert. Daher wurde die handassistierte laparoskopische Chirurgie (HALS) als nützliche Alternative zur laparoskopischen Kolonchirurgie befürwortet und als Hybridtechnik eingeführt, bei der die nicht dominante Hand des Chirurgen durch einen speziellen Handanschluss in den Bauchraum eingeführt wird, während das Bauchfell erhalten bleibt. Dies ermöglicht die laparoskopische Visualisierung, unterstützt die Dissektion, die Retraktion und die Platzierung der laparoskopischen Instrumente. In dieser Hinsicht kombiniert HALS die Vorteile der offenen Chirurgie – mit der nicht-dominanten Hand des Chirurgen im Bauchraum – mit denen der minimal-invasiven Techniken. Eine Hand im Bauchraum gibt dem Chirurgen das taktile Feedback, das bei der laparoskopischen Chirurgie fehlt, ermöglicht eine sichere Dissektion und Retraktion der Finger und verbessert die Hand-Augen-Koordination. All diese Faktoren können eine wichtige Rolle bei der Verkürzung der Operationszeit spielen.

HALS wird außerdem bei laparoskopischen Eingriffen befürwortet, die eine Inzision zur Entnahme des resezierten Präparats erfordern, wie z. B. bei der Kolonresektion. Eine solche Inzision, die normalerweise am Ende eines laparoskopischen Eingriffs vorgenommen wird, kann auch schon zu Beginn der Operation genutzt werden, um einen Handport zu platzieren, der es dem Chirurgen ermöglicht, seine nicht-dominante Hand zur Erleichterung der Dissektion einzusetzen und dadurch die Operationszeit zu verkürzen.

Die Technik der handassistierten laparoskopischen (HAL) Sigmakolektomie wird hier als Beispiel für die handassistierte laparoskopische Chirurgie beschrieben. Diese Technik wurde als „Brücke“ zur vollständig laparoskopischen kolorektalen Chirurgie eingeführt.

Indikationen für die Sigmakolektomie

Die Indikationen für die handassistierte laparoskopische Sigmakolektomie sind ähnlich wie bei der herkömmlichen offenen Methode. Die Technik kann allen Neueinsteigern angeboten werden, die eine Sigmapathologie haben, die eine Resektion erfordert. Die häufigsten Indikationen in der Region des Autors sind gut- oder bösartige Sigmastumore, Sigmavolvulus und seltener Divertikelerkrankungen.

Präoperative Vorbereitung

Routinemäßige präoperative Blutuntersuchungen, Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und EKG werden durchgeführt. Zum Staging gehören eine Computertomographie (CT) des Brustkorbs, des Abdomens und des Beckens, eine Koloskopie und eine Biopsie der Läsion zur Bestätigung der Diagnose. Es empfiehlt sich, zwei Einheiten gepackter roter Blutkörperchen vorzubereiten. Obwohl die präoperative Darmvorbereitung für die Kolonchirurgie sehr umstritten ist, wird die mechanische Darmvorbereitung in der Regel so früh wie möglich am Tag vor der Operation durchgeführt, um eine gasförmige Aufblähung des Dickdarms zu vermeiden, die während des operativen Eingriffs zu technischen Schwierigkeiten führen kann.

Bei Patienten mit Adenokarzinom des Sigmas ist es ratsam, den Tumor bei der Koloskopie vor der Operation mit Tusche zu tätowieren, wenn er auf dem CT-Scan nicht sichtbar ist. Dies ist vor allem dann von entscheidender Bedeutung, wenn eine laparoskopisch-assistierte und keine handassistierte Kolektomie durchgeführt werden soll. Außerdem wird eine Anti-DVT-Prophylaxe in Form von niedermolekularem Heparin verordnet und prophylaktische Antibiotika werden im Operationssaal während der Narkoseeinleitung verabreicht. Die Kombination aus Cefuroxim 750 mg und Metronidazol 500 mg wird in den meisten Fällen in einer einzigen Dosis verabreicht. In einigen Fällen werden zwei weitere Dosen 8 und 16 Stunden postoperativ verabreicht.

Benötigte Instrumente

Für eine erfolgreiche handassistierte laparoskopische Kolektomie wird eine Reihe von Instrumenten benötigt:

– Handport: Der Autor wurde in der Verwendung des Lap Disc (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio, USA) geschult. Die benötigte Größe (klein, mittel oder groß) hängt von der Dicke und Kontur der Bauchdecke des Patienten ab. Die Lap Disc besteht aus drei übereinander liegenden Kunststoffringen, die durch eine Silikonkautschukmembran miteinander verbunden sind (Abbildung 1). Der untere flexible Ring verfügt über einen Speicher, der es ermöglicht, ihn eng in die Bauchhöhle einzuführen. Die beiden starren oberen und mittleren Ringe werden über ein Schiebegetriebe miteinander verriegelt und durch Drehen im Uhrzeigersinn geschlossen, um den peritonealen Gasdruck aufrechtzuerhalten. Ein zu starkes Anziehen der Öffnung sollte vermieden werden. Um die Scheibe zu öffnen, wird der obere Ring angehoben und zunächst leicht im Uhrzeigersinn gedreht, um die Zahnräder freizugeben, und dann langsam gegen den Uhrzeigersinn gedreht.

Abbildung 1: LapDisc-Teile; 3 Kunststoffringe, die durch eine Silikonmembran miteinander verbunden sind.

– Elektrochirurgischer Generator: Ob das Harmonic Scalpel (Ethicon Endosurgery, USA) oder die Ligatur (Tyco, USA) verwendet wird, hängt ganz von der eigenen Vorliebe und dem Ermessen des Chirurgen ab.

– Zwei bis drei 12-mm- und 10-mm-Einwegtrokare.

– Endo-Stapler (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio, USA): zwei 45-mm-Endoskop-Gelenk-Linearschneider mit vaskulären und blauen Nachladevorrichtungen.

– Rundklammergeräte der offenen Chirurgie.

Verfahren

Position des Patienten und Einrichtung des Operationssaals

Unter Vollnarkose mit endotrachealer Intubation wird der Patient in Rückenlage auf den Tisch gelegt, wobei beide Arme an den Seiten verschränkt werden, um dem Chirurgen und dem Assistenten mehr Bewegungsfreiheit zu geben. Die Beine des Patienten werden flach und getrennt gelagert, um die transanale Passage der zirkulären Klammern für die kolorektale Anastomose in einer späteren Phase des Verfahrens zu erleichtern. Dadurch entfällt die Lloyd-Davies-Lagerung, die möglicherweise nicht erforderlich ist. Sobald die Anästhesie eingeleitet ist, werden eine nasale Magensonde und ein Harnkatheter eingeführt, die beide am Ende der Operation entfernt werden können.

Der primäre Chirurg steht auf der rechten Seite des Patienten und sein Assistent/Kameramann auf der linken Seite des Patienten. Die beiden Monitore (primär und sekundär) werden seitlich an den Beinen des Patienten platziert, um sowohl dem Chirurgen als auch dem Assistenten die beste und optimale Sicht auf den Bildschirm zu ermöglichen.

Platzierung des Handports

Nach der Vorbereitung des Abdomens und des Dammes mit einer sterilisierenden Lösung werden das Abdomen und die Beine abgetrocknet. Eine vertikale Mittellinieninzision (4 Finger breit) wird als Einführungsstelle für den Handport markiert. Dieser 6-7 cm lange Mittellinienschnitt, der über den Nabel hinausgeht, wird durch die Linea alba und das Peritoneum bis in die Bauchhöhle vertieft. Die Blutstillung wird mit Diathermie gesichert. Es werden zwei Schienennähte gelegt und an Hämostatika-Clips befestigt, um die Bauchdecke beim Einführen des Handports anzuheben und später das wiederholte Einführen der nicht-dominanten Hand des Chirurgen zu erleichtern. Es muss darauf geachtet werden, dass der Handport nicht mit den Clips berührt wird. Der Handport wird eingeführt, indem der flexible Ring langsam in die Bauchhöhle geschoben wird, nachdem die Bauchdecke mit Hilfe der Scherennähte auf dieser Seite angehoben wurde. Dann wird die andere Schienennaht angehoben und der flexible Ring langsam und vorsichtig in die Bauchhöhle geschoben. Der flexible Ring der Bandscheibe liegt dicht an der vorderen Bauchwand an. Die Öffnung der Lap-Scheibe wird im Uhrzeigersinn um einen 10-11-mm-Trokar festgezogen, und das Pneumoperitoneum wird durch Insufflation des Abdomens mit CO2 auf 13-15 mmHg herbeigeführt.

Platzierung der Trokare

Ein 12-mm-Trokar wird in die rechte Flanke oder in die rechte Fossa iliaca eingeführt, um die Passage des harmonischen Skalpells, anderer Dissektoren und Endopath-Klammergeräte zu ermöglichen. Ein weiterer 10-11 mm Trokar wird im suparpubischen Bereich über die Mittellinie für die Kamera eingeführt. Gelegentlich kann ein dritter 10-mm-Port in der linken Flanke auf Höhe des Nabels erforderlich sein, der als weiterer Port für die Kamera dient. Obwohl das 300-Kamera-Laparoskop bei der laparoskopischen Kolektomie ideal ist, bietet die 00-Kamera eine ebenso gute Sicht (Abbildung 2).

Abbildung 2: Operatives Foto der Platzierung von Handport und Trokar.

Das Verfahren

Nachdem die Portstelle eingeführt und die Öffnung um einen 10-mm-Trokar verschlossen wurde, wird ein Pneumoperitoneum induziert und das Laparoskop eingeführt. Die anderen 2-3 Trokare werden unter direkter Sicht an den oben angegebenen Positionen eingeführt. Nun wird die Bauchhöhle mit dem Laparoskop gründlich inspiziert. Dann wird der Trokar entfernt und die Innenseite der Scheibe mit sterilem K-y-Gel geschmiert. Der geölte Handrücken der nicht-dominanten (linken) Hand des Chirurgen wird durch die Portöffnung in die Bauchhöhle eingeführt. Die Bauchorgane, insbesondere die Leber, die Lymphknoten und der gesamte Dickdarm, werden gründlich abgetastet und der Ort der Pathologie wird identifiziert. Der Patient wird dann in eine steile Trendelenberg-Lage gebracht und nach rechts gekippt, um die Schwerkraftverlagerung der Dünndarmschlingen in den rechten oberen Quadranten mit anschließender Freilegung des Operationsfeldes zu ermöglichen.

Nach der Bestätigung der Lage der Pathologie wird mit der lateralen bis medialen Dissektion des Colon descendens und des Colon sigmoideum begonnen, indem der Dickdarm mit der Hand nach medial zurückgezogen und die laterale Peritonealreflexion an der weißen Linie von Toldts mit dem harmonischen Skalpell oder einem Dissektor geöffnet wird. Unter Umständen ist eine Mischung aus stumpfer und scharfer Dissektion mit der linken Hand und dem harmonischen Skalpell durch den zweiten Port erforderlich. Da der linke Dickdarm vollständig nach medial mobilisiert ist, müssen der linke Harnleiter und die Gonadengefäße identifiziert werden, bevor weiter vorgegangen werden kann. Die Dissektion wird entlang des absteigenden Dickdarms bis zur Milzflexur und nach unten bis zum oberen Rektum fortgesetzt. Der Dickdarm wird dann mit der Hand seitlich gespiegelt, um das linke Kolon und das Mesenterium sigmoideum sichtbar zu machen, das, wenn es gedehnt wird, die inferioren Mesenterialgefäße zur einfachen Identifizierung hervorhebt. Dieser Gefäßstiel wird mit seinen begleitenden Lymphknoten mit dem harmonischen Skalpell seziert und am besten mit Gefäßendostaplern oder, falls vorhanden, mit dem Ligasure-Gefäßversiegler unterteilt.

Die mediale Dissektion des Mesenteriums wird dann in der Ebene anterior der Gerota-Faszie auf ähnliche Weise mit dem harmonischen Skalpell fortgesetzt, um kleinere Mesenterialgefäße zu versiegeln. Dies wird fortgesetzt, bis das Hämatom der lateralen Dissektion sichtbar ist und die Stellen der erwarteten proximalen und distalen Resektionen erreicht sind. Dann werden Endostapler mit blauen Nachfüllpackungen durch den zweiten Trokar geführt und zur distalen Durchtrennung des Colon rectosigmoideum verwendet (Abbildung 3). Das durchtrennte proximale Ende wird dann über die Lap-Scheibe, die zum Schutz der Wunde in situ belassen wird, nach außen gebracht (Abbildung 4). Das proximale Ende wird nach Anlegen einer weichen, nicht quetschenden Darmklemme durchtrennt und das Präparat zur Histopathologie eingesandt.

Abbildung 3: Durchtrennung des Kolons distal des Tumors mit Hilfe von Endostaplern.

Abbildung 4: Der proximale Teil des transezierten Kolons, der den Tumor trägt, wird über den Handport exteriorisiert.

Der Amboss eines Rundklammergeräts der Größe 29 oder 31 wird im distalen Ende des Kolons platziert und darüber wird eine Sacknaht gelegt. Das mit dem Amboss versehene Ende des Dickdarms wird in die Peritonealhöhle zurückgeführt. Die linke Hand wird ebenfalls eingeführt und das Abdomen erneut insuffliert. Das Ende des absteigenden Dickdarms mit dem Amboss wird festgehalten und nach der Identifizierung des Rektumstumpfs ausgerichtet.

Die doppelt behandschuhte rechte Hand des primären Chirurgen wird dann verwendet, um den zirkulären Stapler per Anus einzuführen, nachdem ein Assistent eine Schließmuskeldehnung durchgeführt hat. Unter laparoskopischer Sicht wird der Amboss am Trokar des zirkulären Klammergeräts befestigt, wobei die anatomische Ausrichtung des Mesenteriums beibehalten wird (Abbildung 5). Der zirkuläre Stapler wird geschlossen – nachdem sichergestellt wurde, dass keine anderen Strukturen eingeschlossen sind – und mit der Doppelklammertechnik abgefeuert, wodurch die kolorektale End-zu-End-Anastomose entsteht. Die Klammervorrichtung wird dann zurückgezogen und die Doughnuts werden auf Vollständigkeit geprüft, bevor sie und der resezierte Teil des Kolons zur Histopathologie eingeschickt werden. Die Integrität der Anastomose wird geprüft, indem das Becken mit sterilem Wasser gefüllt und mit einer Blasenspritze oder einem starren Sigmoidoskop Luft durch den Anus insuffliert wird. Die parakolische Rinne wird schließlich auf Blutungen untersucht, die gesichert werden sollten. Je nach Ermessen des Chirurgen kann eine Saugdrainage in das Becken oder in die parakolische Rinne über die hypogastrische oder die linke Flankenportstelle eingelegt werden. Das Abdomen wird vollständig entleert, bevor alle Trokare entfernt werden, und an allen Trokarstellen werden Fasziennähte angebracht, um die Entstehung künftiger Trokarhernien zu vermeiden. Nach Entfernung der Portstelle wird ein Massenverschluss der Mittellinienwunde durchgeführt (Abbildung 6).

Abbildung 5: Herstellen der kolorektalen Kontinuität mit einem zirkulären Klammergerät.

Abbildung 6: Die tieferen Schichten der Handportstelle werden verschlossen.
Beachten Sie die Länge der Inzision; ein Zeigefinger lang

Postoperative Versorgung

Ein gemeinsamer Vorteil mit der laparoskopischen Kolektomie ist, dass HALS mit einem geringeren postoperativen Narkotikaverbrauch verbunden ist. Daher wird die intramuskuläre Analgesie nur für 24-48 Stunden verschrieben. Später wird auf orale nichtsteroidale entzündungshemmende Analgetika umgestellt. Sobald sich der Patient vollständig erholt hat, darf er schluckweise Wasser zu sich nehmen, und am ersten Operationstag wird freie orale Flüssigkeit verabreicht. Am zweiten Tag wird weiche Kost verabreicht und am dritten Tag wird die volle Ernährung wieder aufgenommen. Eine eventuell eingelegte Drainage wird entfernt, wenn der Inhalt minimal ist, in der Regel am zweiten oder dritten Tag, und der Patient wird am 4. oder 5. postoperativen Tag entlassen, wenn keine Komplikationen aufgetreten sind. Das kosmetische Ergebnis des Eingriffs ist sehr akzeptabel und zufriedenstellend, insbesondere für weibliche Patienten (Abbildung 7).

Abbildung 7: Operationsnarben der HAL-Sigmoid-Kolektomie nach 3 Monaten.

Diskussion

HALS wurde für segmentale Resektionen des Dickdarms, anteriore Resektionen, totale Kolektomie, Umkehrung des Hartmann-Verfahrens und rektale Verfahren wie Rektopexie und abdominoperineale Resektion verwendet. Zu den Vorteilen gegenüber der laparoskopisch-assistierten Kolektomie gehören die einfachere Exploration, Dissektion und Mobilisierung des Kolons sowie die bessere Kontrolle hämorrhagischer Unfälle, wodurch die Konversionsrate gesenkt wird.

Es besteht kein Zweifel, dass die HALS-Kolorektalchirurgie der offenen Kolektomie (OC) weit überlegen ist, da sie die Vorteile der minimalinvasiven Chirurgie bewahrt. Eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT), die zwei gut aufeinander abgestimmte Gruppen von Patienten verglich, die sich einer elektiven Kolonkarzinomresektion (HALS vs. offen) unterzogen, ergab, dass die Durchführung der HALS signifikant mehr Zeit in Anspruch nahm, jedoch mit signifikant geringerem Blutverlust und signifikant weniger Schmerzen verbunden war. Außerdem erholten sich die Patienten in der HALS-Gruppe schneller und hatten einen kürzeren Krankenhausaufenthalt. In einer anderen RCT wurde HALS mit einem signifikant kürzeren Krankenhausaufenthalt und einer kürzeren Inzisionslänge, einer schnelleren Erholung der Magen-Darm-Funktion, einem geringeren Bedarf an Analgetika und Blutverlust sowie niedrigeren Schmerzwerten in Verbindung gebracht. Darüber hinaus gab es keine signifikanten Unterschiede bei der Operationszeit, den Komplikationen oder der Zeit bis zur vollständigen Genesung.

In der Literatur wurden mehrere Studien veröffentlicht, in denen HALS mit laparoskopisch assistierten kolorektalen Verfahren verglichen wurde; bei einigen handelte es sich um RCTs, bei anderen um prospektive, nicht-randomisierte Studien. In der HALS-Studie wurde kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf die Operationszeit, die Länge der Inzision, die Komplikationsrate und die Dauer des Krankenhausaufenthalts festgestellt. Allerdings gab es in der HALS-Gruppe weniger Umstellungen. Targarona et al. stellten fest, dass die Operationszeit und das klinische Ergebnis ähnlich waren, aber die Konversionsrate in der laparoskopischen Gruppe viel höher war. Allerdings wurden 4 von 6 Konversionen in der laparoskopischen Gruppe mit der handassistierten Technik durchgeführt. Auch in der Studie der MITT-Gruppe (Minimal Invasive Therapy and Technology) wurde kein signifikanter Unterschied bei der Komplikationsrate und dem langfristigen klinischen Ergebnis festgestellt, allerdings war die Konversionsrate in der HALS-Gruppe niedriger. Darüber hinaus gab es keine offensichtlichen Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf die Zeit bis zur Wiederherstellung der Darmfunktion, die Verträglichkeit der Ernährung, die Dauer des Krankenhausaufenthalts, die postoperativen Schmerzwerte oder den Einsatz von Betäubungsmitteln. Tjandra et al. stellten fest, dass die onkologische Ausbeute in Bezug auf die Entfernung des Tumors und die Anzahl der entnommenen Lymphknoten in beiden Gruppen ähnlich war. Allerdings war die Operationszeit in der HALS-Gruppe deutlich kürzer. Auch die Wiederherstellung der Darmfunktion und die Flatuspassage waren in der HALS-Gruppe verzögert. Somit hat diese Studie einen gewissen Unterschied in der Erholung zugunsten der laparoskopischen Gruppe gezeigt. Eine große retrospektive Studie der Lahey-Klinik, in der die handassistierte Sigmoid-Kolektomie (n = 66) mit der laparoskopischen Sigmoid-Kolektomie (n = 85) verglichen wurde, ergab keinen signifikanten Unterschied bei der Erholung der Darmfunktion (2,5 Tage vs. 2,8 Tage), der Dauer des Krankenhausaufenthalts (5,2 Tage vs. 5,0 Tage) oder den kurzfristigen Komplikationen wie Anastomosenleck, Ileus und Wundinfektion (21 % vs. 23 %) zwischen den beiden Gruppen. Es gab jedoch einen signifikanten Unterschied in der Operationszeit (189 min vs. 203 min) und der Konversionsrate (0% vs. 13%) zugunsten der HALS-Gruppe. Die Inzisionslänge war jedoch signifikant kleiner (8,1 cm vs. 6,2 cm) in der laparoskopischen Gruppe. Auf der Grundlage der ausgewerteten Literatur kann beim Vergleich von HALS und laparoskopischer kolorektaler Chirurgie Folgendes festgestellt werden:

– HALS bietet ähnliche minimalinvasive Vorteile wie der laparoskopische Ansatz mit einer kürzeren Operationszeit und einer geringeren Konversionsrate.

– Beide Ansätze haben eine vergleichbare Komplikationsrate und Aufenthaltsdauer, aber die Schnittlänge ist bei HALS größer.

– Es gibt einen erhöhten Spiegel an Entzündungsmarkern mit einem erhöhten Bedarf an postoperativer Narkoseanalgesie und einer verzögerten Erholung der Darmfunktion nach HALS.

– HALS ist jedoch besser geeignet für adipöse Patienten und bei langwierigen operativen Eingriffen wie der totalen Kolektomie.

Der Autor hat HALS bei kolorektalen chirurgischen Eingriffen als Brücke zur vollständig laparoskopischen Chirurgie eingesetzt. Das Verfahren war leicht zu erlernen, einfach zu lehren und kann als „Zusatz“ zur laparoskopischen Chirurgie verwendet werden. Der Autor wendet nun bei allen Neueinsteigern vollständig laparoskopische kolorektale Verfahren an, und die handassistierte Chirurgie wird nur bei Schwierigkeiten oder zur Beschleunigung des Verfahrens eingesetzt. Da alle kontroversen Fragen im Zusammenhang mit der handassistierten kolorektalen Chirurgie geklärt sind, kann das HALS-Verfahren als zusätzliches Arsenal in der Hand von laparoskopischen Chirurgen, die kolorektale Eingriffe durchführen, betrachtet werden.

Schlussfolgerung

Die HALS-Sigmoid-Kolektomie vereint die Vorteile der laparoskopischen (minimal-invasiven) wie auch der konventionellen offenen Chirurgie mit der Wiederherstellung des taktilen Feedback-Gefühls, der sicheren Finger-Dissektion und der schnellen Kontrolle von Blutungsunfällen. Da am Ende der vollständig laparoskopischen Kolektomie eine abdominale Wunde für die Probenentnahme benötigt wird, kann dieser Zugang bereits zu einem frühen Zeitpunkt des Eingriffs angelegt und genutzt werden, was die Dissektion erleichtert und die Operationszeit verkürzt. Bei diesem hybriden Verfahren ist die Lernkurve sehr kurz, da die meisten technischen Probleme – wie die Handhabung des langen Dickdarms und die Ligatur mehrerer großer Gefäße -, die mit der laparoskopischen Kolektomie verbunden sind, überwunden werden. Die handassistierte laparoskopische Chirurgie wird als Ergänzung und „Brücke“ zu vollständig laparoskopischen Eingriffen empfohlen.

Interessenkonflikt

Der Autor hat keinen Interessenkonflikt oder eine finanzielle Offenlegung zu vermelden. Der Autor leitete jedoch Workshops zur handassistierten laparoskopischen Chirurgie, die von Ethicon Endosurgery (Johnson and Johnson Middle East) gesponsert wurden.

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