Kognitives Defizit bei bipolarer Störung

Einer der am meisten übersehenen Aspekte der bipolaren Störung ist die Möglichkeit der Entwicklung eines gewissen kognitiven Defizits als Teil der Krankheit. Dieses Versäumnis spiegelt die Tatsache wider, dass sich die Darstellung der bipolaren Störung in den Mainstream-Printmedien meist auf die zyklischen Stimmungsschwankungen und/oder depressiven Verstimmungen konzentriert, die das Kennzeichen der Störung sind.

Was wir typischerweise lesen, sind Beschreibungen der Stimmungsaufhellung, die Symptome wie hohe Energie, vermindertes Schlafbedürfnis, Gefühle der Euphorie, Grandiosität, Impulsivität, gesteigerte Libido usw. widerspiegeln. In ähnlicher Weise lesen wir am depressiven Ende des Stimmungsspektrums Beschreibungen von geringer Energie, geringem Selbstwertgefühl, Gefühlen der Traurigkeit, des Verlusts oder der Leere, Selbstmordgedanken, allgegenwärtigem Pessimismus, geringer Motivation und all den anderen Erfahrungen, die wir mit dem Gefühl der Depression verbinden.

Die Stimmung erhält in der Regel den größten Teil unserer Aufmerksamkeit, wenn es um Beschreibungen und Diskussionen über die bipolare Störung geht; in meinen Sitzungen mit Menschen, die mit der Störung leben, höre ich jedoch häufig auch Bedenken über ihre verminderten kognitiven Fähigkeiten. Um genauer zu sein, beziehe ich mich auf die Erfahrung einer verringerten kognitiven Kapazität im Vergleich zu der Zeit, bevor anhaltende Symptome der bipolaren Störung auftraten.

Beispiele für die Art von Defiziten, über die berichtet wird, sind Schwierigkeiten mit dem sprachlichen Arbeitsgedächtnis (Abrufen von Wörtern), Schwierigkeiten beim Planen, Setzen von Prioritäten und Organisieren von Verhalten (exekutive Funktionen), Probleme mit dem Behalten von Gelesenem oder Gehörtem sowie die Erfahrung leicht abgestumpfter oder verlangsamter Denkprozesse. Für manche Menschen mit bipolarer Störung ist es so, als ob sie einen allmählichen Rückgang der Hirnleistung im Vergleich zu ihrem vorherigen Funktionsniveau erfahren haben.

Bevor ich viele Leser erschrecke, ist das Schlüsselwort im vorangegangenen Satz „manche“. In der Forschungsliteratur gibt es eine große Bandbreite an Zahlen zu kognitiven Defiziten bei bipolaren Störungen, wobei die Studien Inzidenzraten zwischen 15 Prozent am unteren Ende und 60 Prozent am oberen Ende angeben.

Zugegeben, diese große Bandbreite sagt uns nicht viel. Forschungsstichproben, die in Bezug auf das Alter der Probanden, die Symptomschärfe, das Vorhandensein von Komorbiditäten und die Unterschiede in der Vorgeschichte der Behandlung stark variieren, liefern unterschiedliche Ergebnisse.

Eine wichtige Schlussfolgerung, die von zahlreichen Forschungsartikeln unterstützt wird, ist, dass es eine positive Korrelation zwischen dem Vorhandensein von kognitiven Defiziten und einer höheren Schärfe bipolarer Symptome zu geben scheint. Das bedeutet, dass Personen mit einer akuteren bipolaren Stimmungslage eher kognitive Defizite aufweisen.

Es gibt auch wichtige Erkenntnisse, die darauf hinweisen, dass Personen, deren Symptome im Laufe der Jahre gut behandelt wurden, weniger wahrscheinlich kognitive Beeinträchtigungen aufweisen. Diejenigen, die aufgrund von behandlungsresistenten Symptomen, Nichteinhaltung der Behandlung und/oder ungesunden Lebensgewohnheiten einen schwierigeren Verlauf ihrer Erkrankung erlebt haben, leiden häufiger unter kognitiven Beeinträchtigungen.

Eine wichtige Frage ist, ob die Manifestationen der kognitiven Defizitsymptome stimmungsphasenspezifisch sind oder ob sie ein gewisses Maß an Beeinträchtigung darstellen, das fortbesteht und unabhängig von den Zyklen der Manie, Hypomanie und Depression ist.

Die meisten stimmen darin überein, dass die Kognition beeinträchtigt ist, wenn man akut depressiv ist. Bei einer akuten Depression haben die Betroffenen oft das Gefühl, dass die Schnelligkeit und Schärfe ihrer Wahrnehmung ein wenig heruntergeschraubt wurde. Auch das Erinnern an geschriebene oder gesprochene Worte kann beeinträchtigt sein.

Betrachten Sie den depressiven Studenten, der am Abend vor dem Unterricht versucht, eine Leseaufgabe zu erledigen. Er erreicht das Ende des Kapitels und stellt fest, dass er sich an das meiste, was er auf den letzten 10 bis 15 Seiten gelesen hat, nicht mehr erinnern kann. Das Gleiche gilt für das Behalten von Material, das in einer Vorlesung vermittelt wurde. Der Student versucht wirklich zu verfolgen, was gesagt wird, aber das in der Vorlesung vermittelte Material bleibt einfach nicht haften.

Hypomanie und Manie führen ebenfalls zu einem breiten Spektrum an kognitiven Veränderungen. Das rasende Denken ist eine häufige Erfahrung während der Stimmungsaufhellung, und die Folge des beschleunigten Denkens kann sich wiederum als fehlerhaftes Gedächtnis und beeinträchtigte Konzentration manifestieren. Die Gedankeninhalte der Person schreiten so schnell voran, dass es schwierig wird, bestimmte Gedanken festzuhalten oder ein klares Bewusstsein darüber zu bewahren, was man noch vor wenigen Minuten gedacht hat.

Zusätzlich zu rasenden Gedanken kann eine ungewöhnlich große Menge an Gedanken das Bewusstsein einer Person während hypomanischer/manischer Zustände überfluten. Zu viel, was gleichzeitig im Bewusstsein passiert, macht es schwierig, wirksame Reaktionen auszuwählen oder zu priorisieren. Der hypomanische/manische Mensch kann feststellen, dass ihm alles wichtig erscheint, während gleichzeitig immer wieder neue und noch wichtigere Gedanken auftauchen. Die Erfahrung ist die einer übermäßigen geistigen Aktivität, und die Konsequenz zeigt sich in Verhaltensreaktionen, die schlecht geplant, nach Prioritäten geordnet und ausgeführt werden.

Ein anderes Dilemma, das manchmal mit einer Stimmungsaufhellung einhergeht, ist die Erfahrung, zu sehr fokussiert zu sein. Ein Beispiel dafür wäre eine Person, die sich auf eine Idee, einen Plan oder ein Projekt fixiert und mit einer anhaltenden Fokussierung weit über das hinausgeht, was bei einer mittleren oder sogar depressiven Stimmung wahrscheinlich der Fall wäre. Dies führt manchmal zu einem erstaunlichen Ausbruch von anhaltender Konzentration und Produktivität in einer kurzen Zeitspanne. Das Problem ist, dass die Erfahrung, hyperfokussiert zu sein, oder der Verlust an kognitiver Flexibilität und Anpassungsfähigkeit auch dazu führen kann, dass der Einzelne sich nicht um wichtige Angelegenheiten kümmert, die wirklich Aufmerksamkeit erfordern.

Es gibt zahlreiche weitere Beispiele für die Auswirkungen der Stimmung auf die Kognition, aber an dieser Stelle sollte klar sein, dass die Polaritäten von Stimmungsaufhellung und Depression einen negativen Einfluss auf Gedächtnis, Konzentration, Denken und Planung haben. Dies sollte nicht überraschen. Es wäre sogar noch überraschender, wenn die Stimmungsintensität wenig oder gar keinen Einfluss auf die Kognition hätte.

In der Forschungsliteratur scheint es einen ziemlich breiten Konsens darüber zu geben, dass bei einigen Menschen mit bipolarer Störung das Vorhandensein kognitiver Defizite nicht nur ein Spiegelbild der Stimmungsintensität ist, sondern ein dauerhaftes Element der Krankheit selbst. Die spezifischen kognitiven Schwierigkeiten, die bei einer Person auftreten, können auch bei mittlerer Stimmungslage oder sogar während anhaltender Phasen der Remission vorhanden sein.

Dies ist der Punkt, an dem die Diskussion bei den Betroffenen möglicherweise Ängste hervorruft. Ich erinnere mich an einen jungen erwachsenen Patienten, der kürzlich sagte: „Sie meinen, zusätzlich zu all meinen Stimmungsschwankungen muss ich mich jetzt auch noch um den allmählichen Verlust meiner kognitiven Fähigkeiten sorgen? Meine beste Antwort an dieser Stelle ist: Vielleicht.

Es gibt viele komplexe Faktoren, die gründlich erforscht und bewertet werden müssen, damit man sich ein klareres Bild von seinem Potenzial für die Entwicklung kognitiver Defizite bei bipolarer Störung machen kann. Die wichtigste Erkenntnis ist, dass Menschen mit einer akuten Instabilität in der Vergangenheit eher mit anhaltenden kognitiven Schwierigkeiten zu kämpfen haben, während Menschen am unteren Ende des Akuitätskontinuums weniger wahrscheinlich mit anhaltenden Defiziten zu kämpfen haben. Und bei all dem gibt es keine Garantie für die eine oder andere Seite. Zweifellos werden wir Beispiele von Personen mit bipolarer Störung finden, deren Erfahrungen nicht mit den in diesem Beitrag angesprochenen Tendenzen übereinstimmen.

Wenden wir uns nun einigen pragmatischeren Implikationen dessen zu, was ich gesagt habe.

Erstens: Woher weiß man, ob man ein dauerhaftes kognitives Defizit hat? Der Schlüssel dazu ist, festzustellen, ob Ihre Schwierigkeiten mit dem Gedächtnis, dem Sprachabruf, der Aufmerksamkeit und Konzentration und/oder den exekutiven Funktionen (Planung, Organisation und Prioritätensetzung) während einer mittleren Stimmungslage (wenn Sie nicht in einem Auf- oder Abschwung sind) und/oder während einer anhaltenden Periode teilweiser Remission (der Stimmungszustand ist ziemlich stabil geblieben) vorhanden sind. Wenn weder das eine noch das andere der Fall ist, wenn Ihre kognitiven Schwierigkeiten nur in Zeiten intensiver Stimmungslagen auftreten und sich dann wieder auflösen, sobald Sie wieder auf dem Ausgangsniveau sind, dann können Sie davon ausgehen, dass Ihr aktueller Zustand kognitive Probleme widerspiegelt, die hauptsächlich stimmungsphasenspezifisch sind. Dies ist für die meisten Menschen, die mit einer bipolaren Störung leben, normal.

Es ist auch notwendig, das Vorhandensein von neurologisch begründeten Diagnosen wie der Aufmerksamkeitsdefizitstörung (ADS) auszuschließen. Wenn Sie an einer bipolaren Störung leiden und sich nicht sicher sind, ob eine ADS vorliegt, empfehle ich Ihnen, einen Fachmann aufzusuchen, der sich mit den Überschneidungen zwischen diesen beiden Störungen auskennt. In einem meiner früheren Blog-Beiträge, „Fehldiagnose der bipolaren Störung“ (Februar 2013), wird auch auf die diagnostischen Unterschiede zwischen Aufmerksamkeitsdefizit und bipolarer Störung eingegangen.

Wenn Sie bereits wissen, dass bei Ihnen sowohl ADS als auch eine bipolare Störung diagnostiziert wurde, stehen Sie vor der komplexen Aufgabe, herauszufinden, welche Defizite von welcher Störung herrühren und inwieweit es Überschneidungen zwischen den beiden gibt.

Frank gesagt, sind dies schwierige differenzialdiagnostische Entscheidungen, die nur mit Hilfe eines Neuropsychologen getroffen werden können, der Experte in der Beurteilung beider Störungen ist. Die gute Nachricht ist: Wenn Sie bereits wissen, dass Sie ADS haben, dann haben Sie bereits ein Leben gelebt, in dem Sie sich an einige Aspekte des kognitiven Defizits anpassen mussten. Die kognitiven Defizite, die sich aus der bipolaren Störung ergeben, stellen Sie nicht vor völlig neue Herausforderungen, die sich von dem unterscheiden, was Sie bereits gewohnt sind, damit zu leben und sich darauf einzustellen.

Das nächste Problem, das es zu berücksichtigen gilt, ist die Frage, ob die Symptome des kognitiven Defizits möglicherweise mit den Medikamenten zusammenhängen, die Ihnen verschrieben werden. Auch dies ist schwer zu klären, da jeder Mensch anders auf Medikamente reagiert.

Viele, die eines der atypischen antipsychotischen Medikamente einnehmen, erleben oft eine gewisse kognitive Dämpfung durch das Medikament. Wenn die Einnahme eines Antipsychotikums jedoch episodenhaft war, d. h. während einer Manie verschrieben und nach der Stabilisierung wieder abgesetzt wurde, oder wenn sie nur bei Bedarf fortgesetzt wurde, dann ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass Sie dauerhafte unerwünschte Wirkungen des Medikaments erfahren. Wenn Sie dagegen über einen längeren Zeitraum täglich ein Antipsychotikum eingenommen haben, ist das Risiko eines dauerhaften kognitiven Defizits höher.

Dennoch möchte ich die Leser nachdrücklich darauf hinweisen, dass die tägliche Einnahme eines Antipsychotikums nicht bedeutet, dass kognitive Defizitsymptome unvermeidlich sind. Die Menge und Häufigkeit der Einnahme sind wichtige Faktoren, ebenso wie die Anfälligkeit für Nebenwirkungen der Medikamente. Letztlich sollten diese Fragen mit dem verschreibenden Psychiater besprochen werden.

Die gleichen Fragen gelten für die Verwendung von Lithium sowie für die meisten anderen häufig verwendeten Stimmungsstabilisatoren (Medikamente gegen Krampfanfälle). Lamictal oder Lamotriene ist ein Ausreißer, da es ein relativ geringes Nebenwirkungsprofil hat, aber das heißt nicht, dass es keine kognitiven Auswirkungen hat. Im Vergleich zu den atypischen Antipsychotika und den anderen Stimmungsstabilisatoren, die typischerweise bei bipolaren Störungen eingesetzt werden, sind die Auswirkungen auf die kognitiven Funktionen eher am unteren Ende des Nebenwirkungskontinuums angesiedelt.

Die Feststellung, ob Ihre Medikamente für Veränderungen Ihrer kognitiven Fähigkeiten verantwortlich sein könnten, sollte mit einem ausführlichen Gespräch mit dem verschreibenden Arzt beginnen. Wenn er sich mit der Materie nicht hinreichend auskennt, lohnt es sich, eine zweite Meinung einzuholen, insbesondere von einer psychiatrischen Fachkraft, die auf die Behandlung bipolarer Störungen spezialisiert ist.

Was ist, wenn Ihnen all die von mir genannten Unterscheidungen immer noch unscharf erscheinen und Sie auch nach einer psychiatrischen Beratung nicht sicher sind, ob Sie unter bipolar bedingten kognitiven Defiziten leiden? Ich würde Ihnen empfehlen, sich mit einem Neuropsychologen zu treffen, der das neurokognitive Symptomprofil der bipolaren Störung gut kennt. Eine gründliche neuropsychologische Untersuchung kann Ihnen dabei helfen, konkret festzustellen, ob Sie dauerhafte Defizite im Zusammenhang mit Ihrer bipolaren Störung haben.

Eine weitere Überlegung in dieser Diskussion bezieht sich darauf, wo Sie sich im Verlauf Ihrer Störung befinden. Wenn Sie ein junger Erwachsener sind, bei dem die Symptome erst vor relativ kurzer Zeit aufgetreten sind (in den letzten Jahren), kann ich mir vorstellen, dass Sie diesen Blogbeitrag als beunruhigend empfinden. Das kann eine gute Sache sein, wenn es Ihre Entschlossenheit fördert, gesunde Lebensstilentscheidungen zu treffen, die die destabilisierenden Einflüsse Ihrer bipolaren Erkrankung abschwächen können. Regelmäßiger Schlaf (7½ bis 9 Stunden pro Nacht), ein stabiler Schlafrhythmus, ein konsequenter Tagesablauf, konsequente Bewegung, eine gesunde Ernährung und der Verzicht auf psychoaktive Substanzen sind Schlüsselelemente, die, wenn Sie ihnen genügend Priorität einräumen, einen positiven Einfluss auf Ihre Fähigkeit haben, Ihre bipolaren Symptome zu bewältigen. Je früher Sie mit einem gesunden Lebensstil Erfolg haben, desto größer sind Ihre Chancen, Ihre Erkrankung positiv zu stabilisieren.

Lassen Sie uns über die Bewertung und Prophylaxe hinausgehen und die Aussicht diskutieren, dass Sie sicher sind, dass die bipolare Störung bei Ihnen Bereiche mit kognitiven Defiziten hinterlassen hat, die mit dem in diesem Blogbeitrag Besprochenen übereinstimmen. Welche Möglichkeiten haben Sie?

Bedauerlicherweise habe ich keine „Fix-it“-Antworten. Defizite, die durch eine abnorme Hirnaktivität hervorgerufen werden (Manie, akute Depression, Rapid Cycling usw.), sind vergleichbar mit leichten Hirnverletzungen. Sie korrigieren sich nicht einfach von selbst. Stattdessen lernt das Gehirn, sich anzupassen und zu kompensieren, so dass die Verletzung nicht mehr durch funktionelle Beeinträchtigungen auffällt. Tritt die Hirnfunktionsstörung jedoch im Laufe der Zeit wiederholt auf, kann das Ausmaß der Schädigung durch Anpassung und Kompensation möglicherweise nicht ausreichend gemildert werden.

An dieser Stelle wird Akzeptanz entscheidend. Wenn man mit einer gewissen Einschränkung konfrontiert ist, die sich nicht ohne weiteres ändern lässt, dann tut man, was man kann, um zu akzeptieren, was ist. Ich weiß, das klingt abgedroschen und ist leichter gesagt als getan. Aber die Wahrheit ist, dass es einige Aspekte des Verfalls gibt, mit denen wir wirklich leben und sie akzeptieren müssen – wir alle, ob wir bipolar sind oder nicht. Das gilt ganz sicher für das Altern – wir haben keine große Wahl.

Ist das bei einem Menschen in den Dreißigern mit einer bipolaren Störung anders, der den kognitiven Verfall schon zu dem Zeitpunkt erkennt, als er oder sie das College betrat? Ja und nein.

Das „Nein“ beinhaltet die Tatsache, dass die bipolare Person im Alter von 33 Jahren immer noch mit Problemen der Akzeptanz in Bezug auf ihre Störung zu kämpfen hat, während die ältere Person, die in erster Linie mit dem altersgemäßen Verfall ringt, mehr Erfahrung mit Akzeptanz und Anpassung hat.

Die meisten von uns werden in der Regel besser mit Akzeptanz und Anpassung, wenn wir altern. Wenn wir das nicht tun, wird das Leben sehr viel schwieriger. Und was das „Ja“ betrifft – der bipolare Mensch musste bereits viele Dinge akzeptieren und sich an sie anpassen, mit denen er oder sie vor der Diagnose wahrscheinlich nicht gerechnet hat. Der Prozess der Akzeptanz und Anpassung hat bereits früher im Lebenszyklus begonnen, als dies bei der Mehrheit der Bevölkerung der Fall ist.

Wenn es in dem, was ich hier erörtere, eine gute Nachricht gibt, dann ist es das Ausmaß, in dem sich unsere technologieorientierte Kultur zunehmend auf persönliche „Apps“ konzentriert, die uns helfen, die Komplexität des Lebens zu bewältigen. Vergesslichkeit oder Planungsschwierigkeiten können durch den Einsatz von guten Terminplanungs-Apps, To-Do-Apps und sogar ausgefeilteren Projektmanagement-Apps gemildert werden. Wenn Sie beim Schreiben Schwierigkeiten haben, das schwer fassbare, aber perfekt passende Wort zu finden, können Sie eine gute Thesaurus-App zu Ihrem Freund werden lassen. Wenn Sie feststellen, dass Sie den mündlichen Inhalt von Vorlesungen oder Besprechungen nicht immer erfassen können, gibt es hervorragende, unauffällige und benutzerfreundliche digitale Aufnahmegeräte, die Sie unterstützen können, wenn Ihnen nichts mehr einfällt. Es gibt sogar immer mehr Apps, die bei der Selbstüberwachung von bipolarer Stimmung, Energie, Aktivität, Schlafzyklen und Medikamenteneinnahme helfen. Und sie werden von Jahr zu Jahr besser.

Möchten Sie sich wirklich auf die Technik verlassen, um innere Defizite auszugleichen? Natürlich nicht, man möchte die Dinge lieber selbst in der Hand haben. Aber das bedeutet nicht, dass es keine gute Strategie ist, wenn „oben zu sein“ unerreichbar scheint.

Manchmal kann der Prozess der Akzeptanz des Rückgangs sogar einige bedeutende Lebensveränderungen erforderlich machen, wie z.B. den Wechsel der beruflichen Rolle oder die Änderung langfristiger Karriereziele, die ein höheres Funktionsniveau erfordern als die derzeitigen Fähigkeiten einer Person. Wenn man die beruflichen Ziele, die man sich im frühen Erwachsenenalter gesteckt hat, nicht erreicht, bedeutet das nicht, dass es keine anderen gangbaren Wege gibt, die ein hohes Maß an Zufriedenheit bieten.

Selbst wenn man im weiteren Verlauf des Lebens seine hochrangige berufliche Position aufgeben und sich einer handlicheren Tätigkeit zuwenden muss, ist das machbar. Der schwierige Aspekt eines solchen Rückschritts besteht darin, die Anpassung vorzunehmen und sie nicht als Versagen zu empfinden.

Ein kognitives Defizit, das aus einer bipolaren Störung resultiert, ist genauso wenig Ihre Schuld wie eine Beeinträchtigung, die durch ein Hirntrauma verursacht wurde. Sie haben es nicht gewollt, Sie haben es sich nicht ausgesucht, und Sie können es nicht rückgängig machen. Wenn eine Veränderung Ihrer Lebensaktivitäten eine gesunde, adaptive Entscheidung darstellt, kann das neue Unterfangen dennoch ein integraler Bestandteil eines Gesamtbildes von Zufriedenheit und Erfüllung sein.

Abschließend möchte ich Sie ermutigen, die Tatsache nicht aus den Augen zu verlieren, dass wissenschaftlich fundierte Aspekte der bipolaren Behandlung fortlaufend weiterentwickelt werden. Derzeit werden Forschungsarbeiten zu kognitiven Sanierungsansätzen für bipolare Störungen durchgeführt. Neuere Interventionsstrategien befinden sich ständig in der Forschungspipeline. Und selbst wenn es keine herausragenden Forschungsergebnisse gibt, gibt es ein altes Sprichwort, das besagt, dass wir mit zunehmendem Alter weiser werden. Das ist wahr. Die Rolle der Reifung über die gesamte Lebensspanne hinweg bietet uns ein größeres Potenzial für Wachstum und gesunde Anpassung, als die meisten sich jemals vorstellen könnten.

Russ Federman, Ph.D., ABPP ist in privater Praxis in Charlottesville, VA tätig.