Isoechoische Schilddrüsenknoten nicht immer „risikoarm“ und gutartig

Issue: August 2017

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Ein 59-jähriger hispanischer Mann wurde von der HNO-Abteilung wegen einer Schilddrüsenmasse an die endokrine Klinik überwiesen. Der Patient hatte keine Vorgeschichte von Bestrahlungen im Kopf- und Halsbereich, aber 2 Jahre zuvor wurde bei der körperlichen Untersuchung eine 1 cm große Masse „in der Nähe der Schilddrüse“ festgestellt, ohne dass zusätzliche Untersuchungen durchgeführt wurden. Er hatte keine familiäre Vorgeschichte von Schilddrüsenkrebs.

Ein Ultraschall des Halses, der in der endokrinen Klinik durchgeführt wurde, zeigte einen gut definierten heterogenen, isoechoischen Knoten, größer als 6,5 cm x 4 cm x 5,5 cm, in einer ansonsten normalen Schilddrüse (Abbildungen 1 und 2). Es wurden keine abnormen Knoten oder Massen in der bilateralen zentralen oder lateralen Halsregion, in den Ebenen II, III, IV, V und VI festgestellt. Eine grobe Schätzung ergab eine etwa 1,5 cm lange Abweichung der Luftröhre nach rechts ohne offensichtliche Verengung der Luftröhre auf Höhe der Schilddrüse (Abbildung 2).

Risikoklassifizierung

Nachdruck der Bilder mit Genehmigung von: Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU

Dieser Knoten wurde auf der Grundlage der Richtlinie der American Thyroid Association von 2015 als „geringes Risiko“ eingestuft. Es wurde eine Feinnadelbiopsie durchgeführt, da der Knoten mit geringem Risiko eine Größe von mehr als 2 cm aufwies. Die Zytologie war Bethesda VI, bösartig mit follikulären Zellen, die vergrößerte Kerne, Kernfurchen, vesikuläres Chromatin, membrangebundene Nukleoli und synzytäre, dreidimensionale Zellgruppen aufwiesen, die mit einem papillären Schilddrüsenkarzinom übereinstimmen.

Aufgrund der Diskrepanz zwischen der Bezeichnung „geringes Risiko“ im Ultraschall und der Bethesda-VI-Zytologie wurde ein ThyroSeqV.2-Test durchgeführt, der eine Dreifachmutation ergab: NRAS-Mutation (p.Q61R, c.182A>G), TERT-Promotor-Mutation (c.1-124C>T; C228T), ElF1AX-Mutation (c.371G>C; p.G124A). Die RAS-Mutation ist mit einem ca. 80%igen Risiko für Krebs verbunden, in der Regel eine follikuläre Variante des papillären Karzinoms, aber sie tritt auch selten bei follikulären Schilddrüsenkarzinomen auf. Das Vorhandensein einer TERT-Mutation ist mit einem höheren Risiko für Fernmetastasen und Krankheitspersistenz verbunden. Das Vorhandensein von Dreifachmutationen ist mit einem etwa 99%igen Krebsrisiko verbunden und lässt auf ein Schilddrüsenkarzinom mit einem aggressiveren biologischen Verhalten schließen.

Präoperative Bildgebung, Labortests

Aufgrund des erhöhten Risikos für aggressives Verhalten wurde bei dem Patienten eine präoperative CT-Bildgebung des Halses zur Operationsplanung durchgeführt. Die CT-Aufnahme des Halses zeigte eine gut abgekapselte, heterogen verstärkte Masse mit den Maßen 5,2 cm x 5,8 cm x 4,6 cm in der rechten Schilddrüse, ohne Anzeichen einer Infiltration der umliegenden Weichteile oder einer Umhüllung der umliegenden Strukturen (Abbildung 3). Die Luftröhre war ohne signifikante Verengung nach links gewandert, und die rechte Halsschlagader und die Jugularvene waren nach rechts verlagert, ohne dass es Anzeichen für eine damit verbundene Stenose oder Verengung gab. Es gab keine Anzeichen für eine lokale Invasion oder eine zervikale Lymphadenopathie.

Die Schilddrüsenfunktion des Patienten war normal mit einem Schilddrüsen-stimulierenden Hormonspiegel von 2,01 uIU/mL (Referenzbereich, 0,35-4,9 uIU/mL). Eine totale Thyreoidektomie mit prophylaktischer bilateraler zentraler Halsdissektion ergab ein 8 cm x 3,5 cm x 3,5 cm großes, schlecht differenziertes Schilddrüsenkarzinom ohne Anzeichen einer kapsulären oder lymphatischen Invasion und ohne extrathyreoidale Ausdehnung oder Adenopathie.

Ultraschall-Risikostratifizierung

Der Ultraschall der Schilddrüse wird zur Stratifizierung des Krebsrisikos bei Schilddrüsenknoten verwendet, um festzustellen, ob eine Feinnadelbiopsie erforderlich ist. Bei der Interpretation von Ultraschallbildern wird Schilddrüsenkrebs mit Mikroverkalkungen, Hypoechogenität im Vergleich zur umgebenden Schilddrüse oder Bandmuskulatur, unregelmäßigen Rändern (definiert als infiltrativ, mikrolobulär oder nadelförmig) und einer Form, die im Querschnitt größer als breit ist, in Verbindung gebracht. Zu den Ultraschallmerkmalen, die sehr spezifisch für Schilddrüsenkrebs sind (Median > 90%), gehören Mikroverkalkungen, unregelmäßige Ränder und eine hohe Form.

Die Merkmale, die für das klassische papilläre Schilddrüsenkarzinom spezifisch sind, sind nicht gut bekannt, während das follikuläre Schilddrüsenkarzinom und die follikuläre Variante des papillären Schilddrüsenkarzinoms Unterschiede in den sonographischen Merkmalen aufweisen. Bei diesen Tumoren handelt es sich eher um isoechoische bis hyperechoische (52%-65%), nicht verkalkte, runde (Breite größer als anterioposteriore Dimension) Knoten mit regelmäßigen glatten Rändern (39%) oder Halo (25%) und ohne Mikroverkalkungen.

Allerdings kann es sich bei isoechoischen/hyperechoischen Knoten um aggressive, schlecht differenzierte Schilddrüsenkarzinome handeln, wie das Beispiel dieses Patienten zeigt. In einer Gruppe von 30 schlecht differenzierten Schilddrüsenkarzinomen betrug das Durchschnittsalter des Patienten 53,7 Jahre (Spanne 14-73 Jahre) mit einem großen solitären (80 %) Tumor mit einer mittleren Größe von 3,6 cm (Spanne 0,6-10 cm), heterogener Echogenität (93,3 %), umschriebenem Rand (63,3 %), ovaler bis runder Form (63,3 %) und Hypoechogenität (60 %). Für den Endokrinologen ist es wichtig zu wissen, dass 15 bis 20 % der Schilddrüsenkarzinome im Ultraschall isoechoisch oder hyperechoisch sind und es sich dabei in der Regel um ein follikuläres Schilddrüsenkarzinom oder eine follikuläre Variante eines papillären Schilddrüsenkarzinoms handelt.

• Hahn SY, et al. J Ultrasound Med. 2016;doi:10.7863/ultra.15.09058 35:1873-9.
• Haugen BR, et al. Thyroid. 2016;doi:10.1089/thy.2015.0020.
• Jeh SK, et al. Korean J Radiol. 2007;doi:10.3348/kjr.2007.8.3.192.
• Kim DS, et al. J Ultrasound Med. 2009;doi:10.7863/jum.2009.28.12.1685.

• Für weitere Informationen:
• Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU, ist Mitglied des Editorial Board von Endocrine Today. Sie ist außerordentliche Professorin für Medizin und Direktorin für Schilddrüsengesundheit in der Abteilung für Endokrinologie, Diabetes und Ernährung am Boston Medical Center. Sie ist zu erreichen unter Boston Medical Center, 88 E. Newton St., Boston, MA 02118; E-Mail: [email protected].

Enthüllung: Lee meldet keine relevanten finanziellen Angaben.