Induzierter Schwangerschaftsabbruch und das Risiko einer nachfolgenden Fehlgeburt

Abstract

Hintergrund Es sollte untersucht werden, wie sich ein chirurgisch induzierter Ersttrimester-Abbruch auf das Risiko einer Fehlgeburt in einer nachfolgenden Schwangerschaft auswirkt.

Methoden Bei der Studie handelt es sich um eine Schwangerschafts-Kohortenstudie. Sie wurde von November 1993 bis März 1998 in 15 allgemeinen Krankenhäusern oder Instituten für Geburtshilfe und Säuglingsmedizin in Shanghai, China, durchgeführt. Die Abbruchkohorte bestand aus schwangeren Frauen, deren frühere Schwangerschaften durch Vakuumaspiration beendet wurden (98 %). Die Referenzkohorte bestand aus Primigravidae. Die Probandinnen wurden im Gestationsalter von 35-63 Tagen rekrutiert. Insgesamt wurden 2953 schwangere Frauen rekrutiert; 1502 in der Abbruchkohorte, 1451 in der Referenzkohorte.

Ergebnisse Es gab nur 62 Frauen, die zur Nachuntersuchung verloren gingen. Die übrigen 2891 Frauen hatten 2732 Lebendgeburten und 137 Fehlgeburten. Etwa 5,5 % der Schwangerschaften in der Abtreibungskohorte waren Fehlgeburten und 4,0 % in der Referenzkohorte. Nach Kontrolle potenzieller Störfaktoren durch logistische Regression betrug das Odds Ratio (OR) für Fehlgeburten zwischen der Abtreibungskohorte und der Referenzkohorte 1,55 (95% CI: 1,08-2,23). Die bereinigte OR betrug 2,44 (95 % KI: 1,16-5,15) bei Frauen, die innerhalb von 49 Tagen nach dem Gestationsalter rekrutiert wurden, und 1,72 (95 % KI: 1,09-2,72) für die Ersttrimester-Fehlgeburt.

Schlussfolgerungen Ein induzierter Abbruch durch Vakuumaspiration ist mit einem erhöhten Risiko einer Ersttrimester-Fehlgeburt in der nachfolgenden Schwangerschaft verbunden.

Ein induzierter Abbruch wird weltweit zur Beendigung ungewollter Schwangerschaften eingesetzt. In China ist die Vakuumaspiration eine gängige Methode zur Beendigung von Schwangerschaften im ersten Trimester. Diese Technik gilt als relativ sicher – Gebärmutterhals und Gebärmutter werden kaum verletzt. Diese Schlussfolgerung wird durch eine Reihe von Studien1-3 gestützt, ist jedoch sehr umstritten. So zeigte eine kürzlich durchgeführte groß angelegte dänische Studie, dass bei Frauen, die innerhalb von drei Monaten nach dem Schwangerschaftsabbruch schwanger wurden, ein erhöhtes Risiko für eine Fehlgeburt bestand.4 Da weltweit jährlich 50 Millionen Schwangerschaftsabbrüche vorgenommen werden,5 kann selbst eine geringe negative Auswirkung von Bedeutung für die öffentliche Gesundheit sein. In dieser Arbeit haben wir die Daten einer Kohortenstudie verwendet, um den Zusammenhang zwischen Fehlgeburten und früheren induzierten Schwangerschaftsabbrüchen neu zu bewerten.

Methoden

Es handelt sich um eine Schwangerschaftskohortenstudie, die zwischen November 1993 und März 1998 durchgeführt wurde. Die Studienmethode wurde an anderer Stelle beschrieben.6 Hier eine kurze Einführung in das Forschungsverfahren.

Zwei Studienkohorten wurden während des Studienzeitraums in 15 allgemeinen Krankenhäusern oder Instituten für Entbindungs- und Säuglingsmedizin in Shanghai rekrutiert. Bei der einen handelt es sich um eine Abtreibungskohorte, die aus schwangeren Frauen besteht, deren frühere Schwangerschaften durch einen chirurgisch eingeleiteten Abbruch innerhalb von 3 Monaten des Schwangerschaftsalters beendet wurden. Bei der anderen handelt es sich um eine Referenzkohorte, die aus Primigravidae besteht (zur Kontrolle der Parität). Diejenigen, die eine andere Schwangerschaftsanamnese hatten (d. h. Totgeburt, Fehlgeburt, Eileiterschwangerschaft, Molarenschwangerschaft und Lebendgeburt), wurden in dieser Studie ausgeschlossen. Die Schwangerschaft wurde durch einen Test auf Choriongonadotropin (hCG) im Urin nachgewiesen. Frauen, die in einer der teilnehmenden Gesundheitseinrichtungen zur Schwangerenvorsorge erschienen, wurden in die Studie aufgenommen. Die Frauen wurden zur Teilnahme an der Studie eingeladen, wenn seit dem ersten Tag ihrer letzten normalen Menstruation nicht mehr als 63 Tage vergangen waren. Es wurden nur verheiratete Frauen in die Studie aufgenommen, um verlässliche Informationen über Schwangerschaftsabbrüche in der Vergangenheit zu erhalten. Keine der in Frage kommenden Frauen lehnte die Teilnahme an dieser Studie ab. Die Teilnehmerinnen gaben bei der ersten Befragung ihre informierte Zustimmung und wurden dann von geschulten Interviewern befragt. Es wurden Informationen zu demografischen Merkmalen, zur Verwendung von Verhütungsmitteln, zu reproduktiven Ereignissen (einschließlich induziertem Schwangerschaftsabbruch), zur Krankheitsgeschichte und zur Exposition gegenüber toxischen Chemikalien usw. erhoben. Möglicherweise wurden frühere Schwangerschaftsabbrüche nicht in vollem Umfang angegeben, was jedoch nur geringfügig sein dürfte, da chinesische Frauen motiviert sind, ihre Krankengeschichte genau anzugeben, um ein gesundes Kind zu bekommen (die Mehrheit der Paare in städtischen Gebieten hat nur ein Kind).

Da es jedoch weniger in Frage kommende Fälle als Kontrollen gab, änderten wir das Aufnahmeverfahren ab Januar 1997 und rekrutierten eine Frau für die Kontrollgruppe erst, nachdem zwei Fälle rekrutiert worden waren.

Nach der ersten Befragung wurden diese Teilnehmerinnen zur Nachuntersuchung in der 16., 24. und 32. Tag nach der Entbindung. Bei jeder Befragung wurden die mütterliche Gewichtszunahme, Verletzungen, Blutdruck, Schwangerschaftskomplikationen und Schwangerschaftsergebnisse erfasst.

Insgesamt wurden 2953 schwangere Frauen für diese Studie rekrutiert; 1502 bzw. 50,9 % hatten eine Vorgeschichte mit einem induzierten Schwangerschaftsabbruch. Davon hatten 1235 (82,2 %) einen Schwangerschaftsabbruch und 267 (17,8 %) zwei oder mehr. Nahezu 98 % dieser Schwangerschaften wurden durch Vakuumaspiration beendet. Etwa 84 % der induzierten Schwangerschaftsabbrüche waren auf ungewollte Schwangerschaften und 16 % auf Krankheiten während des ersten Trimesters der Schwangerschaft zurückzuführen.

In China ist die weithin akzeptierte Definition einer Fehlgeburt die spontane Beendigung einer Schwangerschaft vor der 28. Schwangerschaftswoche,7 im Gegensatz zur 20. Eine Fehlgeburt im ersten Trimester ist definiert als eine Schwangerschaft, die innerhalb von 14 Schwangerschaftswochen nach der letzten Menstruation abgebrochen wurde, und eine späte Fehlgeburt bezieht sich auf einen Abbruch zwischen 14 und 28 Schwangerschaftswochen.9

Mit Hilfe von Lebenszeittabellen wurden die Fehlgeburtenraten sowohl in den Abtreibungs- als auch in den Referenzkohorten berechnet. Logistische Regressionsanalysen wurden verwendet, um ein bereinigtes Risiko für Fehlgeburten zu erhalten, wobei für Alter, Ausbildung, Beruf, Familieneinkommen, Body-Mass-Index (BMI), Krankheiten während der Schwangerschaft, Rauchen, Alkohol- und Kaffeekonsum einen Monat vor der Rekrutierung, toxische Exposition, Empfängniszeit und Kalenderjahr bei der Rekrutierung kontrolliert wurde. Die Daten wurden auch nach dem Schwangerschaftsalter bei der Rekrutierung stratifiziert (35-49 Tage, 50-56 Tage, 57-63 Tage). Das Risiko einer Fehlgeburt wurde auf jeder Ebene des Schwangerschaftsalters mittels logistischer Regression neu analysiert. Die Fehlgeburten im ersten und zweiten Trimester waren ebenfalls von Interesse, und das Risiko für jede Art von Fehlgeburt wurde durch logistische Regression geschätzt. Darüber hinaus haben wir die Mantel-Haenszel-Methode angewandt, um das Risiko einer Fehlgeburt erneut zu analysieren, indem wir die Daten nach Tagen des Schwangerschaftsalters bei der Rekrutierung stratifiziert haben. Die Fehlgeburten im ersten und zweiten Trimester wurden ebenfalls mit einer ähnlichen Methode neu analysiert. Da die Frauen in der Abortkohorte in einem etwas höheren Schwangerschaftsalter rekrutiert wurden als die Frauen in der Kontrollkohorte, wurden die Frauen, die vor dem 50. Für diese Analysen wurden die Softwarepakete SPSS 9.0 und SAS 6.12 verwendet.

Ergebnisse

Unter den 2953 Teilnehmerinnen gingen 62 (2,1 %) für die Nachbeobachtung verloren; 38 in der Abortkohorte und 24 in der Referenzkohorte. Es gab keinen Unterschied beim Verlust der Nachbeobachtung zwischen den beiden Kohorten (P = 0,1).

Tabelle 1 zeigt den Prozentsatz der Teilnehmerinnen nach Merkmalen der Frauen und nach Kohorten. Die Verteilung des Schwangerschaftsalters bei der Rekrutierung, des mütterlichen Berufs, des Familieneinkommens, der Empfängniszeit und des Kalenderjahres bei der Rekrutierung waren signifikant unterschiedlich zwischen den beiden Kohorten. So wurden in der Referenzkohorte mehr Frauen vor dem 57. Schwangerschaftstag rekrutiert als in der exponierten Kohorte. Fast drei von fünf Frauen in der Referenzkohorte wurden vor Juni 1995 rekrutiert, das sind mehr als in der Abortkohorte (43 %) während des gleichen Zeitraums, was hauptsächlich auf eine Änderung des Rekrutierungsverfahrens im Jahr 1997 zurückzuführen ist. Aus dem gleichen Grund wurden mehr exponierte Frauen im Winter und Frühjahr rekrutiert als nicht exponierte Frauen. Nicht exponierte Frauen hatten auch eher einen Angestelltenjob mit höherem Einkommen als exponierte Frauen.

Nahezu 5,5 % (80/1464) der Schwangerschaften in der Abtreibungskohorte endeten mit einer Fehlgeburt, verglichen mit 4,0 % (57/1427) in der Referenzkohorte. Dieser Anteil nahm mit zunehmendem Schwangerschaftsalter bei der Rekrutierung ab: 13,0 % der vor dem 50. Schwangerschaftstag rekrutierten Frauen, 8,3 % zwischen 50 und 56 Tagen und 3,6 % zwischen 57 und 63 Tagen in der Abtreibungskohorte; in der Referenzkohorte lagen diese Zahlen bei 7.4 %, 6,0 % bzw. 2,7 %.

Da es sich bei einer Fehlgeburt um ein zeitabhängiges Ereignis handelt, wurde eine Lebenstabellenanalyse verwendet, um die Wahrscheinlichkeiten einer Fehlgeburt zwischen der Abtreibungs- und der Referenzkohorte bei verschiedenen Gestationsaltern zu vergleichen. Bei Einbeziehung aller Teilnehmerinnen war die Wahrscheinlichkeit einer Fehlgeburt in der Abtreibungskohorte bereits ab 12 Schwangerschaftswochen höher als in der Referenzkohorte (Abbildung 1). Der Unterschied wurde jedoch bei 9 Schwangerschaftswochen bei den Frauen deutlich, die vor dem 50. Schwangerschaftstag rekrutiert wurden (Abbildung 2).

Tabelle 2 zeigt die bereinigte Odds Ratio (OR) der Fehlgeburt nach Kontrolle für einige potenzielle Störfaktoren: Alter der Mutter, Bildung, Beruf, Familieneinkommen, BMI, Krankheiten während der Schwangerschaft, Rauchen, Alkohol- und Kaffeekonsum einen Monat vor der Rekrutierung, toxische Exposition, Empfängniszeit und Kalenderjahr bei der Rekrutierung. Frauen, die bereits einen Schwangerschaftsabbruch hinter sich hatten, wiesen ein erhöhtes Risiko für eine Fehlgeburt auf. Bei den Frauen, die nur einen vorangegangenen induzierten Schwangerschaftsabbruch hatten, lag das bereinigte OR bei 1,60 (95% CI: 1,10-2,33). Bei Frauen, die einen oder mehrere Abbrüche hatten, lag die bereinigte OR bei 1,55 (95 % KI: 1,08-2,23). Die Daten wurden auch nach dem Schwangerschaftsalter bei der Rekrutierung (Mitte der Tabelle 2) und nach der Art der Fehlgeburt (rechte Seite der Tabelle 2) stratifiziert, und der Zusammenhang wurde dann erneut analysiert. Der Zusammenhang bestand nicht mehr in den Untergruppen, die nach 49 Schwangerschaftstagen rekrutiert wurden, blieb aber bei den Frauen bestehen, die vor 50 Schwangerschaftstagen rekrutiert wurden. Darüber hinaus erhöhte eine vorangegangene induzierte Abtreibung nur das Risiko einer Fehlgeburt im ersten Trimester, nicht aber das Risiko einer Fehlgeburt im zweiten Trimester.

In Übereinstimmung mit den Ergebnissen der logistischen Regression zeigte die Mantel-Haenszel-Analyse, dass eine vorangegangene induzierte Abtreibung signifikant mit einem erhöhten Risiko für eine Fehlgeburt (<28 Wochen Schwangerschaftsalter) und eine Fehlgeburt im ersten Trimester (<14 Wochen Schwangerschaftsalter) verbunden war (Tabelle 3). Bei den Frauen, die vor dem 50. Schwangerschaftstag rekrutiert wurden, besteht ein grenzwertig signifikanter Zusammenhang zwischen einer Abtreibungsgeschichte und einer Fehlgeburt; die relativen Risiken betrugen 1,95 bzw. 1,68 für eine Fehlgeburt im ersten bzw. zweiten Trimester, waren aber auf dem Niveau von 0,05 nicht signifikant.05-Niveau nicht signifikant, was möglicherweise auf die geringe Stichprobengröße zurückzuführen ist.

Diskussion und Schlussfolgerung

Die Studie deutet darauf hin, dass ein höheres Risiko für eine Fehlgeburt, insbesondere innerhalb der ersten drei Schwangerschaftsmonate, mit einem früheren induzierten Schwangerschaftsabbruch im ersten Trimester verbunden ist. Da die meisten Schwangerschaftsabbrüche durch Vakuumaspiration beendet wurden, könnte die Schlussfolgerung weitgehend auf diese Technik zurückgeführt werden.

Die Ergebnisse früherer Studien sind jedoch widersprüchlich. Daling und Emanuel berichteten über eine Null-Assoziation zwischen einem früheren induzierten Abort und einer Fehlgeburt, aber alle Fälle und Kontrollen stammten aus einem einzigen Krankenhaus.10 Obwohl einige potenzielle Störfaktoren abgeglichen wurden (mütterliches Alter, sozioökonomischer Status, früherer fetaler Tod und Reihenfolge der Schwangerschaft), kann es in dieser Studie immer noch zu Selektionsverzerrungen kommen, da die Fälle aus nur einem Krankenhaus wahrscheinlich nicht repräsentativ für alle Fälle in der definierten Population sind. Andererseits haben die Autoren bei der Analyse der Fehlgeburten keine Angaben zum Gestationsalter gemacht. Wir wissen nicht, ob das Schwangerschaftsalter bei der Rekrutierung kontrolliert wurde. Eine Verzerrung kann auftreten, wenn zwischen den Vergleichsgruppen ein Unterschied im Gestationsalter besteht.

Eine weitere krankenhausbasierte Fall-Kontroll-Studie von Levin und Kollegen deutet darauf hin, dass mehrfache induzierte Aborte das Risiko einer nachfolgenden Erst- und Zweittrimester-Fehlgeburt erhöhen.9 Leider machten die Autoren keine Angaben zur Abtreibungsmethode. Außerdem stammten alle Fälle und Kontrollen aus einem einzigen Krankenhaus. Außerdem standen nur 32 % der im Krankenhaus aufgenommenen Fälle für eine Befragung zur Verfügung. Daher kann es in dieser Studie zu Selektionsverzerrungen kommen. Wright und Mitarbeiter berichteten über einen zehnfachen Anstieg der Inzidenz von Zweittrimesterabbrüchen nach vaginalem Schwangerschaftsabbruch.11 Da in dieser Studie nur das Alter der Mutter kontrolliert wurde, könnten andere Faktoren wie die Reihenfolge der Schwangerschaft und der sozioökonomische Status das Forschungsergebnis verfälschen. Die Abtreibungsmethode wurde nicht angegeben. Die Autoren gaben an, dass in allen Fällen eine gewaltsame Dilatation des Gebärmutterhalses vorgenommen wurde. Daher sollte die Assoziation nicht auf die Methode der Vakuumaspiration zurückgeführt werden.

Eine multizentrische Studie der Weltgesundheitsorganisation berichtete über eine Null-Assoziation zwischen einem durch Vakuumaspiration beendeten Schwangerschaftsabbruch und einer Fehlgeburt im mittleren Trimester.12 Diese Schlussfolgerung ist jedoch aufgrund der geringen Stichprobengröße fraglich. In einer kürzlich durchgeführten großen Studie, die sich auf dänische nationale Register stützt, wurde ein erhöhtes Risiko für eine Fehlgeburt nach einem eingeleiteten Schwangerschaftsabbruch (der in der Mehrzahl durch Vakuumaspiration beendet wurde) bei Frauen festgestellt, die innerhalb von drei Monaten nach dem eingeleiteten Abbruch schwanger wurden.4 Dieser Zusammenhang wurde nicht bei Frauen festgestellt, deren Schwangerschaftsabbruch mehr als drei Monate vor der nächsten Schwangerschaft stattfand.

In unserer Studie haben wir fast 3000 Teilnehmerinnen aus 15 Krankenhäusern rekrutiert. Die Stichprobengröße und die Anzahl der beteiligten Krankenhäuser übersteigen die der meisten früheren Studien. Dadurch können wir den Zusammenhang zwischen induziertem Schwangerschaftsabbruch und Fehlgeburt besser feststellen und die Verzerrung der Krankenhausauswahl verringern. Alle Teilnehmerinnen wurden zwischen der fünften und neunten Schwangerschaftswoche aufgenommen, was es uns ermöglichte, frühe Schwangerschaftsabbrüche festzustellen, die in anderen Studien nicht erfasst werden konnten.10,12

Die Art und Weise, wie diese Studie durchgeführt wurde, gibt jedoch Anlass zu weiteren Bedenken. Erstens berichteten Wilcox und Mitarbeiter, dass 22 % der Schwangerschaften klinisch nicht erkannte Frühverluste waren, verglichen mit 9 %, die klinisch erkannt wurden.13 In unserer Studie wurde die Schwangerschaft mittels Enzymimmunoassay (EIA) für humanes Choriongonadotropin (hCG) nachgewiesen, der in China während des Untersuchungszeitraums weit verbreitet war. Voraussetzung für die Aufnahme in die Studie war, dass die Frau einen Krankenhausarzt aufsuchte, nachdem sie die Schwangerschaft selbst festgestellt hatte. Daher wurden alle Fehlgeburten in unserer Studie klinisch als Schwangerschaftsverlust erkannt. Wir wissen nicht, ob es einen Unterschied in der Spontanabortrate zwischen den an der Studie beteiligten und den nicht beteiligten Frauen gibt. Zweitens wurden die Fälle in einem späteren Schwangerschaftsalter rekrutiert als die Kontrollen. Da eine Fehlgeburt eher in einem früheren Schwangerschaftsalter auftritt,13 gaben die Befragten in der exponierten Gruppe seltener einen Schwangerschaftsverlust an als nicht exponierte Frauen. Drittens könnten die Befragten zu wenig über ihre Abtreibungsgeschichte berichten, obwohl wir einige Techniken zur Vermeidung von Erinnerungsfehlern angewandt haben, z. B. die Schulung der Interviewer, die Einbeziehung verheirateter Frauen und die Befragung in einem privaten Umfeld. Infolgedessen würde das Forschungsergebnis in Richtung der Null tendieren. Schließlich waren 90 % der Studienteilnehmerinnen unter 30 Jahre alt. Frauen mit früheren ungünstigen Schwangerschaftsergebnissen wurden von dieser Studie ausgeschlossen. In gewisser Weise waren die Teilnehmerinnen unserer Studie relativ jünger und gesünder als die Allgemeinbevölkerung. Dies könnte zum Teil die insgesamt niedrige Fehlgeburtenrate in dieser Studie erklären.

Es gibt einige Mechanismen, die einen Zusammenhang zwischen einem induzierten, durch Vakuumaspiration beendeten Schwangerschaftsabbruch und einer Fehlgeburt im ersten Trimester herstellen. Reproduktive Infektionen (RTI) könnten einer der Mechanismen sein. Bis zu einem gewissen Grad erhöht ein induzierter Abort das Risiko für RTI.14 Einige dieser Infektionen, wie Herpes simplex und Syphilis, wurden mit einer erhöhten Inzidenz von Spontanaborten in der ersten Hälfte der Schwangerschaft in Verbindung gebracht.8 Ein weiterer Mechanismus könnte eine Verzögerung der Implantation sein. Der mittlere Zeitpunkt der Einnistung bei Empfängnissen, die mit einer Lebendgeburt endeten, wurde mit 9,1 Tagen nach dem Eisprung angegeben.15 Bei Schwangerschaften, die innerhalb von 6 Wochen nach der letzten Menstruation endeten, betrug der Zeitpunkt dagegen 10,5 Tage. Ein starker Anstieg des Risikos eines frühen Schwangerschaftsverlustes wurde mit einer späten Einnistung in Verbindung gebracht. Wir vermuten, dass das durch den induzierten Abbruch verursachte leichte Trauma der Gebärmutter sowie eine Gebärmutterinfektion die Einnistung des Embryos verzögern und dann zu einer Fehlgeburt führen könnten. Diese Hypothese wird durch die dänische Studie gestützt: Nach einem kurzen Schwangerschaftsintervall erholt sich die Gebärmutter nicht vollständig vom letzten induzierten Abort, so dass dieser Abort mit einem erhöhten Risiko für eine nachfolgende Fehlgeburt verbunden ist.4 Nach einem längeren Schwangerschaftsintervall hat sich die Gebärmutter eher erholt. Infolgedessen besteht dieser Zusammenhang nicht mehr. Viele Gynäkologen argumentieren, dass eine Zervixinsuffizienz zu einer Fehlgeburt im mittleren Trimester führt. Eine Zervixinsuffizienz ist in der Regel durch eine Dilatation des Gebärmutterhalses im zweiten Trimester oder vielleicht zu Beginn des dritten Trimesters gekennzeichnet. Dieser Effekt ist bei der Vakuumaspiration weniger ausgeprägt.

Induzierter Schwangerschaftsabbruch ist in China seit den 1960er Jahren legal. Wu und Mitarbeiter berichteten, dass etwa ein Viertel der unverheirateten Frauen in Schanghai mindestens einen vorangegangenen induzierten Schwangerschaftsabbruch hatten (voreheliche Lebendgeburten sind in China selten).16 Daraus schätzen wir, dass etwa 15 % der Ersttrimester-Fehlgeburten in Schanghai auf eine vorangegangene induzierte Abtreibung zurückgeführt werden können. Da jedoch die sehr frühen Schwangerschaftsverluste von dieser Untersuchung ausgeschlossen wurden, sind weitere Studien erforderlich, bei denen ein sehr empfindlicher und spezifischer Test zum Nachweis der Empfängnis verwendet wird. Unsere Studie hat gezeigt, dass ein induzierter Abort durch Vakuumaspiration mit einem erhöhten Risiko einer Ersttrimester-Fehlgeburt in der nachfolgenden Schwangerschaft verbunden ist.

Wir bedanken uns herzlich für ein Forschungsstipendium des Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction, World Health Organization. Wir sind auch dankbar für die Unterstützung durch die Krankenhäuser Ruijing, Putuo, Zhabei, Jiading, Minhang, Chuansha, Jinshan und Suzhou Nr. 2 sowie die Institute für Entbindungs- und Säuglingsmedizin Changning, Baoshan, Jiading, Punan, Yangpu, Xuanwu, Xixia, Hongkou und Shuzhou. Unser Dank gilt auch allen Mitgliedern des Forschungsteams.