In What States Is Balance Billing Illegal?

Nach einem Arztbesuch erhalten Sie eine Rechnung per Post. Auf der Rechnung steht, dass Ihr Arzt 100 Dollar berechnet hat, der zulässige Betrag aber nur 60 Dollar beträgt. Ihr Arzt versucht nun, Ihnen die restlichen 40 Dollar in Rechnung zu stellen, die nicht von Ihrer Versicherung übernommen werden. Sind Sie verpflichtet, den Restbetrag zu zahlen? Die Antwort hängt von den Gesetzen Ihres Landes ab, in dem Sie Ihren Wohnsitz haben.

Was ist eine Saldoabrechnung?

Die Saldoabrechnung, auch als überraschende Abrechnung bezeichnet, ist die Differenz zwischen der Gebühr eines Gesundheitsdienstleisters und dem Betrag, der von der Versicherungsgesellschaft auf der Grundlage Ihrer Police genehmigt wurde. Die Praxis der Ausgleichsabrechnung kommt häufig bei Anbietern vor, die außerhalb des Netzes sind und daher nicht den Bedingungen und Tarifen von Anbietern unterliegen, die in das Netz eingebunden sind. Allerdings können auch Leistungserbringer, die dem Netz angehören, gelegentlich Fehler machen und den Patienten Beträge in Rechnung stellen, die sie rechtlich nicht schulden. In einigen Staaten ist die Abrechnung von Restbeträgen sogar illegal, d. h. Sie müssen den Restbetrag nicht bezahlen, wenn Sie einen Anbieter aufsuchen, der zu Ihrer Versicherung gehört und Ihre Police die erbrachten Leistungen abdeckt.

Staaten mit umfassendem Schutz

Die Abrechnung von Restbeträgen ist in einigen Staaten legal, in anderen nicht. Es gibt auch bestimmte Situationen, in denen die Abrechnung illegal ist, z. B. wenn Sie Medicare oder Medicaid haben und einen Anbieter besuchen, der Medicare- oder Medicaid-Zuweisungen akzeptiert. Außerdem ist die Abrechnung unzulässig, wenn Ihr Krankenhaus oder Ihr Arzt einen Vertrag mit Ihrer Krankenkasse abgeschlossen hat, Ihnen aber dennoch mehr in Rechnung stellt, als vertraglich vorgesehen ist. Um festzustellen, ob Sie den Restbetrag einer Arztrechnung rechtmäßig bezahlen müssen, sollten Sie sich die Gesetze in Ihrem Bundesstaat bezüglich der Saldoabrechnung genau ansehen.

Die folgenden Bundesstaaten bieten einen umfassenden Schutz gegen Saldoabrechnungspraktiken.

Kalifornien

Im Juli 2017 trat in Kalifornien ein neues Gesetz in Kraft, das Verbraucher, die Krankenhäuser oder andere Gesundheitseinrichtungen in Anspruch nehmen, die in das Netz eingebunden sind, davor schützt, dass ihnen unangekündigte Rechnungen in Rechnung gestellt werden, nachdem sie von einem Leistungserbringer behandelt wurden, der keinen Vertrag mit ihrem Versicherer abgeschlossen hat. In solchen Fällen ist der Patient nur für die Zuzahlung oder andere Kostenbeteiligungen verantwortlich, die er normalerweise bei einer Behandlung durch einen Leistungserbringer innerhalb des Netzes zu tragen gehabt hätte. Dieses kalifornische Gesetz gilt sowohl für Notfall- als auch für Nicht-Notfall-Leistungen.

Connecticut

Nach dem Gesetz Nr. 15-146 von Connecticut, das am 1. Juli 2016 in Kraft getreten ist, müssen Patienten, die von ihrer Krankenkasse überraschende Rechnungen für Leistungen erhalten, die außerhalb des Netzes erbracht wurden, aber in einer Einrichtung innerhalb des Netzes erbracht wurden, nur die Zuzahlung, die Mitversicherung, den Selbstbehalt oder andere Kostenbeteiligungen zahlen, die ansonsten anfallen würden. Ein Patient, der einen Anbieter außerhalb des Netzes für Notdienste aufsucht, muss nur den Gegenwert der Kosten im Netz zahlen. Das Gesetz besagt, dass Krankenhäuser außerhalb des Netzes, Anbieter außerhalb des Netzes, die in Einrichtungen innerhalb des Netzes praktizieren, und Transportdienste vor Abrechnungspraktiken geschützt sind.

Florida

Das Gesetz von Florida sieht ein Verfahren vor, mit dem Anbieter von Gesundheitsleistungen und Versicherungsgesellschaften Abrechnungsstreitigkeiten beilegen können, ohne die Patienten finanziell zu belasten. Wird ein Patient in Florida von einem Anbieter außerhalb des Netzes in einem Krankenhaus behandelt, das dem Netz angehört, so ist der Patient nach dem Gesetz nur für die Zahlung der Gebühr an den Anbieter verantwortlich, die dem Netz angehört. Es liegt dann in der Verantwortung der Leistungserbringer und der Versicherungsgesellschaften, den Rest der Gebühren auszuhandeln. Der Kongress arbeitet derzeit an einem Gesetzesentwurf, der die Art und Weise, wie die Abrechnung von Leistungen gehandhabt wird, ändern könnte und der darauf abzielt, die Macht der Versicherungsunternehmen zu beschneiden.

Illinois

Das am 1. Juni 2011 in Kraft getretene Gesetz über die Abrechnung von Leistungen in Illinois bringt Erleichterung für Patienten, die Leistungen in einem Krankenhaus oder einem ambulanten Operationszentrum erhalten, das dem Netz angehört. Das Gesetz besagt, dass es Anbietern von Einrichtungen außerhalb des Netzes untersagt ist, den Patienten andere Kosten als den Selbstbehalt und die Zuzahlung in Rechnung zu stellen, die sie normalerweise gezahlt hätten, wenn sie einen Anbieter innerhalb des Netzes aufgesucht hätten. Leistungserbringer außerhalb des Netzes müssen jede Gebühr akzeptieren, die sie mit der Versicherungsgesellschaft aushandeln können, und der Patient ist an diesem Prozess nicht beteiligt. Wenn ein Anbieter nicht in der Lage ist, ein akzeptables Honorar auszuhandeln, sieht das Gesetz ein verbindliches Schiedsverfahren vor, um die Angelegenheit zu klären.

Maryland

Ursprünglich galt der Schutz vor Abrechnungen in Maryland nur für Patienten, die bei HMOs eingeschrieben waren. Im Jahr 2010 wurde dieser Schutz auf PPO-Patienten ausgeweitet. Heute ist es Anbietern von Gesundheitsleistungen in Maryland untersagt, HMO-Patienten für abgedeckte Leistungen, wie z. B. Notdienste, Rechnungen zu stellen. HMOs müssen Patienten auch für versicherte Leistungen, die von Anbietern außerhalb des Netzes erbracht werden, schadlos halten und Zahlungen zu einem vorgeschriebenen Satz leisten. Die PPO-Gesetze schützen auch die Patienten, die ihren Ärzten Leistungen zuweisen. Auch wenn es in Maryland manchmal noch zu Abrechnungen kommt, sind diese weit weniger verbreitet als früher.

New Hampshire

Im Juli 2018 hat der Bundesstaat New Hampshire ein Gesetz erlassen, das verhindert, dass Anbieter von Leistungen außerhalb des Netzes, die in Krankenhäusern oder ambulanten chirurgischen Zentren innerhalb des Netzes erbracht werden, Abrechnungen an Patienten schicken. Ziel dieses neuen Gesetzes ist es, die Verbraucher zu schützen, indem Gesundheitsdienstleister und Versicherungsgesellschaften daran gehindert werden, die Patienten für Restrechnungen verantwortlich zu machen. Wenn Sie in einem Krankenhaus oder chirurgischen Zentrum in New Hampshire behandelt wurden, das zum Netz gehört, verhindert das Gesetz, dass Anbieter von Radiologie, Anästhesiologie, Pathologie und Notfallmedizin, auch solche, die nicht zum Netz Ihres Versicherungstarifs gehören, einen anderen Betrag als die übliche Zuzahlung, Mitversicherung oder Selbstbeteiligung in Rechnung stellen.

New York

New York war der erste Staat, der ein Gesetz zur Rechnungsstellung erlassen hat, das Patienten vor der finanziellen Verantwortung für überraschende Rechnungen schützt. Das Gesetz trat am 31. März 2015 in Kraft, nachdem mehr als 2.000 Beschwerden über unangekündigte Rechnungen geprüft worden waren, von denen 90 Prozent nicht für Notfälle, sondern für andere Leistungen im Krankenhaus ausgestellt wurden. Nach dem New Yorker Gesetz zur Abrechnung von Leistungen außerhalb des Netzes sind Patienten nicht verpflichtet, Gebühren für Leistungen außerhalb des Netzes zu zahlen, die höher sind als der Selbstbehalt, die Zuzahlung oder die Mitversicherung des Patienten innerhalb des Netzes. Es gibt bestimmte Szenarien, in denen eine Rechnung außerhalb des Netzes als Überraschung angesehen werden kann, z. B. wenn der Patient von einem Anbieter außerhalb des Netzes behandelt wurde, ohne seine Zustimmung zur Behandlung gegeben zu haben, oder wenn kein Anbieter innerhalb des Netzes zum Zeitpunkt der Behandlung verfügbar ist.

Oregon

Im März 2018 verabschiedete Oregon ein Gesetz, das die Bürger davor schützt, überraschende Rechnungen von Anbietern außerhalb des Netzes bezahlen zu müssen, die nicht vom Patienten gewählt wurden. Dieses Gesetz verlangt auch, dass Gesundheitsdienstleister, die außerhalb des Netzes sind, die Patienten über ihre erhöhte finanzielle Verantwortung informieren.

Virginia

Nach etwa zwei Jahren Verhandlungen hat Virginia kürzlich ein Gesetz verabschiedet, das die unangekündigte Abrechnung von medizinischen Leistungen im Bundesstaat Virginia beendet. Das bedeutet, dass Leistungserbringer und Krankenhäuser den Patienten keine Rechnungen mehr in Rechnung stellen können, die von ihren Versicherern nicht übernommen werden. Der Gesetzentwurf sieht vor, dass ein Patient nicht verpflichtet werden kann, die Differenz zu zahlen, wenn er Leistungen in einer Notaufnahme in Anspruch nimmt oder eine Operation benötigt. Stattdessen müssen die Versicherer Anbietern außerhalb des Netzes den handelsüblichen Satz für Dienstleistungen anbieten. Dieser Betrag liegt oft nahe bei oder ist identisch mit dem, was ein Leistungserbringer innerhalb des Netzes erhält.

Andere Staaten

Auch in anderen US-Bundesstaaten werden neue Gesetze verabschiedet, die die Abrechnung von Leistungen illegal machen. Anfang 2020 haben Colorado, Texas, New Mexico und Washington mit der Durchsetzung von Gesetzen zur Saldorechnung begonnen. Einige Bundesstaaten haben auch eine begrenzte Herangehensweise an Ausgleichsrechnungen, darunter Arizona, Delaware, Indiana, Iowa, Maine, Massachusetts, Minnesota, Mississippi, Missouri, North Carolina, Pennsylvania, Rhode Island und Vermont.

Erfahren Sie mehr über Ausgleichsrechnungen von der BBG

Eine Arztrechnung per Post zu erhalten, mit der Sie nicht gerechnet haben, kann eine stressige Erfahrung sein. Je nachdem, wie hoch die Schulden sind, müssen Sie die Rechnung möglicherweise nicht in voller Höhe bezahlen. Es ist wichtig, dass Sie Ihre Krankenversicherungspolice sorgfältig prüfen und sich über die in Ihrem Land geltenden Gesetze zur Rechnungsstellung informieren. Wenn Sie mehr über Saldoabrechnungen erfahren möchten, wenden Sie sich noch heute an die erfahrenen Versicherungsmakler der Business Benefits Group.