Frage aus der Praxis: Diabetes – fehlende Mahlzeiten und Dosen

A. Dieser Patient ist ein gutes Beispiel dafür, wie das wirkliche Leben die Therapietreue beeinflussen kann. Die beiden wichtigsten Themen, die der Apotheker in dieser Situation ansprechen sollte, sind die Medikation und die Ernährungsgewohnheiten, aber er oder sie könnte auch eine unterstützende Beratung in Bezug auf die beruflichen Belange dieses Patienten in Betracht ziehen.

Medikation

Metformin verfügt über eine breite Evidenzbasis für die Verringerung sowohl der Morbidität als auch der Mortalität und ist zu Recht die Erstlinientherapie bei der Behandlung von Typ-2-Diabetes. Dies wird nicht nur vom National Institute for Health and Care Excellence, sondern auch von der American Diabetes Association und der European Association for the Study of Diabetes empfohlen.1,2 Metformin senkt den Plasmaglukosespiegel über vier Mechanismen. Es:

• Reduziert die hepatische Glukoseproduktion
• Erhöht die Insulinsensitivität in der Skelettmuskulatur
• Verbessert die periphere Glukoseaufnahme und -verwertung
• Verzögert die Glukoseabsorption im Gastrointestinaltrakt

Wichtig ist, Metformin stimuliert nicht die Insulinausschüttung3. Daher besteht zwar ein geringes Risiko einer Unterzuckerung, wenn es ohne Nahrung eingenommen wird, doch ist dieses Risiko im Vergleich zu anderen Antidiabetika minimal. Metformin kann jedoch das Risiko einer Hypoglykämie erhöhen, wenn es in Kombination mit anderen Antidiabetika eingenommen wird.

Die oben genannten Mechanismen bedeuten, dass Metformin in erster Linie die Insulinwirksamkeit erhöht und daher zu den Mahlzeiten eingenommen werden sollte, wenn körpereigenes Insulin produziert wird.

Die gastrointestinalen Nebenwirkungen von Metformin – insbesondere Durchfall und Übelkeit – sind allgemein bekannt. Um sie zu minimieren, kann den Patienten geraten werden, ihre Tabletten nach den Mahlzeiten und nicht vor den Mahlzeiten einzunehmen, und die Dosis sollte langsam über einen Zeitraum von mehreren Wochen titriert werden.

Häufig sind diese Nebenwirkungen in den ersten Wochen nach Beginn der Behandlung am stärksten spürbar. Wenn die Patienten vor den Nebenwirkungen gewarnt und über die hervorragenden Vorteile von Metformin aufgeklärt werden, sind sie oft eher bereit, die Medikation mindestens ein oder zwei Monate lang fortzusetzen, um zu sehen, ob sie damit zurechtkommen.

Bei den meisten Menschen wird die dreimal tägliche Dosierung verwendet, um die Effizienz zu maximieren (d. h., weil sie dreimal am Tag essen, wird die Resistenz verringert, wenn das Insulin am meisten benötigt wird), aber wie hier zu sehen ist, kann dies für die Patienten unbequem sein, und in der Praxis sehe ich regelmäßig, dass die Mittagsdosis entweder vergessen oder absichtlich ausgelassen wird.

Infolgedessen wird Metformin heute häufig in einer zweimal täglichen Dosis verschrieben, die mit den beiden größten Mahlzeiten des Tages eingenommen wird und nicht unbedingt mit dem Frühstück und der Abendmahlzeit. Diese Dosierung ermöglicht höhere Dosen (z. B. 1 g pro Tag) und mehr Komfort für den Patienten.

Bei diesem Patienten würde ich dem Verordner eine Umstellung auf eine zweimalige tägliche Einnahme empfehlen. Die Dosis würde von seiner Blutzuckerkontrolle abhängen, aber wenn diese unter Kontrolle ist, würde ich 500 mg zu der kleineren Mahlzeit und 1 g zu der größeren empfehlen. Wenn die Kontrolle schlecht ist, besteht die Möglichkeit, die Dosis auf 1 g pro Tag zu erhöhen.

Ich habe auch Patienten getroffen, die ihr Metformin vor dem Schlafengehen einnehmen. Das ist eine unnötige Dosis, denn ohne eine Mahlzeit gibt es nur eine basale Insulinwirkung. Es lohnt sich, zu überprüfen, wann genau die Patienten ihre Medikamente einnehmen.

Die Gewöhnung an die Einnahme von Metformin zu den Mahlzeiten kann von weiterem Nutzen sein, wenn die Dosis eines Patienten erhöht werden muss oder ein anderes Antidiabetikum, wie z. B. ein Sulfonylharnstoff, hinzukommt, weil dadurch künftige Probleme mit der Therapietreue vermieden werden können.

Modifiziert freigesetztes Metformin wird in der Praxis häufig verwendet, in der Regel in einer einmal täglichen Dosis. Es wird vom NICE empfohlen, allerdings nur nach einem adäquaten Versuch mit Standard-Metformin, wenn eine gastrointestinale Unverträglichkeit die Fortsetzung der Therapie verhindert.1 Die Kosten dieser Option müssen berücksichtigt werden; Metformin MR 500 mg kostet £ 5,32 für 56 Tabletten, während Standard-Metformin 500 mg £ 1,80 für 56 Tabletten kostet.4 In der gegenwärtigen Gesundheitswirtschaft wäre es von Vorteil, so viele Patienten wie möglich auf Standard-Metformin zu belassen, und eine langsame Titration der Dosis kann dazu beitragen, dies zu erreichen.

Wenn ein Patient die Nebenwirkungen nicht tolerieren kann, wäre Metformin mit modifizierter Wirkstofffreisetzung einem Wechsel zu einem anderen Arzneimittel (z. B. einem Sulfonylharnstoff, DPP4-Hemmer, einem Thiazolidindion oder Insulin) vorzuziehen – diese sollten in der Regel nur dann eingesetzt werden, wenn eine Intensivierung der Therapie erforderlich ist, da sie mit eigenen Risiken, insbesondere Hypoglykämien, verbunden sind.

In diesem Fall, in dem sich der Patient in einem frühen Behandlungsstadium befindet, wäre es besser, ihn zu ermutigen, sein Metformin einzunehmen (möglicherweise in einer angepassten Dosis nach Rücksprache mit dem verschreibenden Arzt), als ihm den Wechsel zu einer anderen Medikamentenklasse zu empfehlen. Wir kennen seinen aktuellen HbA1c-Wert nicht und wissen daher nicht, wie gut oder schlecht seine langfristige Blutzuckereinstellung ist. Ohne diese Informationen wäre es voreilig und wahrscheinlich unüberlegt, eine Alternative zu empfehlen.

Ernährungsgewohnheiten

Es gibt technisch gesehen keinen biologischen Grund für Menschen, drei Mahlzeiten am Tag zu essen, obwohl dies kulturell gesehen die Norm ist. Regelmäßige Mahlzeiten werden jedoch bei Diabetes empfohlen, um Schwankungen des Blutzuckerspiegels zu minimieren, da extreme Über- und Unterzuckerungen nachweislich zu schlechteren Langzeitergebnissen führen.

Eine Cochrane-Review ergab, dass es nur begrenzte Belege für eine bestimmte Ernährungsweise gibt und dass regelmäßige Bewegung den größten Nutzen bei der Senkung des HbA1c-Wertes hat.5 Regelmäßige kleine Mahlzeiten werden auch mit einem geringeren Risiko für Fettleibigkeit in Verbindung gebracht, obwohl dies nicht schlüssig nachgewiesen wurde. Eine Studie, in der molekulare Veränderungen im Zusammenhang mit der Häufigkeit der Mahlzeiten beobachtet wurden, hat jedoch gezeigt, dass der Verzehr einer großen Mahlzeit pro Tag im Vergleich zu drei kleineren Mahlzeiten die Insulinresistenz und die Glukoseintoleranz erhöht,6 was bei Diabetespatienten am besten vermieden werden sollte.

In jüngster Zeit hat sich das Medieninteresse auf das alternierende Tagesfasten konzentriert. Bei dieser Diät wird an einem Tag ohne Einschränkungen gegessen und am nächsten Tag eine stark eingeschränkte Diät (weniger als 600 Kalorien pro Tag für Männer und 500 Kalorien für Frauen) durchgeführt.

Dies ist eine Möglichkeit, die Kalorien insgesamt zu reduzieren, und eine 10-wöchige Studie ergab, dass dies eine praktikable Diätoption ist, um fettleibigen Patienten zu helfen, Gewicht zu verlieren und das Risiko der Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit zu verringern.7 Diese Diät wurde jedoch nicht bei Patienten mit Diabetes erprobt.

Außerdem hätte sie Auswirkungen auf die Therapie. Nehmen Patienten beispielsweise an Fastentagen weiterhin Medikamente ein? Dies ist vor allem bei Patienten wichtig, die Insulin oder Sulfonylharnstoffe einnehmen, da die Einnahme von Medikamenten ohne Nahrung zu gefährlichen Unterzuckerungen führen kann. Patienten, die ausschließlich mit Metformin behandelt werden, sind eher in der Lage, mit wechselnden Diäten zurechtzukommen, doch sollten diese nicht ohne Absprache mit dem Behandlungsteam durchgeführt werden.

Die Gewichtsabnahme ist bei Typ-2-Diabetes oft ein zentrales Anliegen, und eine ausgewogene fett- und salzarme Ernährung sollte gefördert werden. NICE empfiehlt eine ballaststoffreiche, obst- und gemüsereiche Ernährung mit einem niedrigen glykämischen Index und wenig gesättigten Fetten.1

Kohlenhydratzählung und eine Ernährung mit niedrigem glykämischen Index (GI) werden häufig von Ernährungsberatern empfohlen. Die Kohlenhydratzählung wird vor allem bei Patienten mit Typ-1-Diabetes oder bei mit Insulin behandeltem Typ-2-Diabetes eingesetzt. Bei Patienten, die nur mit Metformin behandelt werden, mag es etwas verfrüht erscheinen, aber das Bewusstsein für Kohlenhydrate kann den Patienten helfen, ihre Ernährung besser zu verstehen und verbesserungswürdige Bereiche zu erkennen.

Eine Ernährung mit niedrigem GI ist ebenfalls eine sinnvolle Empfehlung, aber die Patienten müssen verstehen, dass man sich nur bedingt auf dieses Maß verlassen kann und dass es nicht unbedingt bedeutet, dass ein Lebensmittel gesund ist. Beispielsweise senkt das Vorhandensein von Fett den GI-Wert, so dass eine Tüte Chips einen niedrigeren GI-Wert haben kann als gekochte Kartoffeln.

Patienten, die sich für diese Ernährungsweise entscheiden, sollten auch darüber aufgeklärt werden, wie wichtig es ist, eine fettarme Ernährung beizubehalten (Diabetiker können Fette nicht richtig verstoffwechseln und haben ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko) und darauf zu achten, dass sie ein ausgewogenes Verhältnis von Kohlenhydraten, Fett und Eiweiß zu sich nehmen.

Eine gesunde, ausgewogene Ernährung ist die wichtigste Empfehlung für die Patienten, aber es muss ein pragmatischer Ansatz verfolgt werden. Obwohl es wünschenswert wäre, dass die Patienten die Ernährungsempfehlungen befolgen, ist dies nicht immer möglich. Patienten, die im Schichtdienst arbeiten oder unregelmäßige Essenszeiten haben, sollten darauf hingewiesen werden, dass sie ihr Metformin zu jeder Mahlzeit einnehmen sollten, unabhängig von der Uhrzeit dieser Mahlzeit.

Denken Sie daran, dass Zwischenmahlzeiten zu Problemen führen können, insbesondere wenn fett- oder zuckerreiche Snacks gewählt werden. Es könnte sinnvoll sein, mit den Patienten die Gründe für das Auslassen von Mahlzeiten zu erkunden. Wenn unser Patient beispielsweise dazu neigt, mehrere Pausen für Snacks einzulegen, könnte er stattdessen eine längere Pause einlegen. Oder wenn er Snacks zu sich nimmt, weil es einfacher ist, einen Keks zu essen, als sich ein Sandwich zu machen, könnte ein Gespräch über die Auswahl der Lebensmittel und den richtigen Zeitpunkt hilfreich sein.

Diabetes UK bietet einen ausgewogenen Überblick über eine Reihe von Ernährungsfragen, darunter auch über Diäten mit niedrigem glykämischen Index und Fasten im Ramadan. Dieser Patient könnte ermutigt werden, eine ausgewogene Mahlzeit zu sich zu nehmen (und sein Metformin einzunehmen), kurz bevor er seine Schicht beginnt, und eine weitere, wenn er sie beendet.

Beschäftigungsfragen

Die Befürchtungen der Patienten, dass ihr Diabetes ihren Beschäftigungsstatus beeinträchtigen könnte, sollten ernst genommen werden. In diesem Fall wirken sich diese Ängste bereits auf die Behandlung dieses Patienten aus, da er Mahlzeiten und Medikamente ausfallen lässt, und die potenziellen Probleme könnten sich noch verschlimmern, wenn seine Behandlung geändert wird.

Das Gleichstellungsgesetz von 2010 fasst die bestehenden Antidiskriminierungsgesetze zusammen und erweitert sie, und Apotheker sollten sich dessen bewusst sein. Ein Teil des Gesetzes zielt darauf ab, Diskriminierung wegen oder aufgrund einer Behinderung zu verhindern, einschließlich der Diskriminierung durch Arbeitgeber.

Auch wenn Diabetes von den meisten Menschen nicht als Behinderung angesehen wird, sind Arbeitnehmer mit Diabetes durch das Gesetz geschützt, das eine Behinderung als eine körperliche oder geistige Beeinträchtigung definiert, die eine erhebliche und langfristige negative Auswirkung auf die Fähigkeit einer Person hat, normale alltägliche Aktivitäten auszuführen.

Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass andere Faktoren die Fähigkeit eines Patienten, seine Arbeit auszuführen, beeinflussen können. Eine Hypoglykämie am Arbeitsplatz ist eine ernste Angelegenheit, sowohl für die Gesundheit der Patienten als auch für die ihrer Kollegen, insbesondere wenn es um Tätigkeiten wie Autofahren oder das Bedienen schwerer Maschinen geht. Im Idealfall sollten die Patienten ihren Diabetes mit ihrem Arbeitgeber, der Abteilung für Arbeitstherapie oder der Personalabteilung besprechen. Einige Arbeitgeber sind möglicherweise nicht versichert, wenn ein Arbeitnehmer seine Erkrankung nicht angegeben hat, und möchten daher so früh wie möglich darüber informiert werden.

Dieser Patient sollte ermutigt werden, über seine Erkrankung zu sprechen, wobei ihm versichert werden sollte, dass sie seine Beschäftigungsfähigkeit nicht beeinträchtigt – es kann bedeuten, dass er es leichter findet, mit seiner Erkrankung umzugehen, weil sein Arbeitgeber sich bemühen kann, dafür zu sorgen, dass er genügend Zeit hat, eine Mahlzeit zu sich zu nehmen, anstatt Zwischenmahlzeiten zu sich zu nehmen.

Die Bedenken des Patienten hinsichtlich einer Stigmatisierung sollten gegebenenfalls besprochen werden. Obwohl die Patienten ihren Kollegen nicht von ihrer Erkrankung erzählen müssen, könnten sie sich als eine Quelle der Unterstützung und Ermutigung erweisen. Es kann sich lohnen, den Patienten zu empfehlen, einer örtlichen Selbsthilfegruppe beizutreten oder die Broschüre „Employment and diabetes“ von Diabetes UK zu lesen, die sinnvolle Ratschläge enthält.

Zusammenfassung

Es gibt hier eine Reihe von Überlegungen, die man mitnehmen kann. Für diesen Patienten wären die drei wichtigsten Punkte:

• Metformin nur zu den Mahlzeiten einnehmen.
• Versuchen Sie, sich an eine ausgewogene Ernährung zu halten und so regelmäßig wie möglich zu essen, wobei Sie zucker- und fettreiche Zwischenmahlzeiten vermeiden sollten.
• Sprechen Sie mit einer Person Ihres Vertrauens am Arbeitsplatz, um Unterstützung zu erhalten.