Entschuldigung wirkt! Blog

Heute übergebe ich das Wort an Linda Snell, DNS, RN. Linda ist ein Sorry Works! Vorstandsmitglied und außerordentliche Professorin an der Abteilung für Krankenpflege am College of Brockport (NY). Linda engagiert sich leidenschaftlich für Sorry Works! und die Offenlegung aufgrund ihrer eigenen Erfahrungen mit medizinischen Fehlern. Auf meinen Reisen habe ich – leider – gesehen, dass einige der schlimmsten Fälle von Vertuschung Kliniker (oder deren Familienangehörige) betreffen, die schlecht versorgt wurden. Das medizinische System weigert sich nicht nur, mit den verletzten Kollegen zu kommunizieren, sondern grenzt diese Leute manchmal auch beruflich aus, wodurch diese armen Seelen noch mehr verletzt werden. Ich sage den Ärzten und Krankenschwestern, die Vertuschungen erlebt haben, immer, dass sie unsere „Asse im Ärmel“ sind. Sie können glaubwürdig zu ihren Kollegen sprechen und sagen: „Ich weiß, wie es sich anfühlt, wenn man nicht die Wahrheit erfährt, nachdem etwas schief gelaufen ist… das ist mir passiert. Hier ist meine Geschichte…. wir sollten niemals einen Fehler bei einem unserer Patienten vertuschen.“
Linda Snell ist wirklich ein „Ass im Ärmel“ und hat eine beeindruckende Geschichte für Ärzte, Krankenschwestern und zukünftige Kliniker.
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Im April 2003 rutschte ich auf einer Eisfläche aus und verletzte mich am rechten Knie. An jenem Morgen hatte gefrierender Regen mehrere Unfälle verursacht, und die Notaufnahme war überfüllt mit anderen verletzten Patienten. Ich hatte mir das Knie schon als Kind ausgekugelt und war sicher, dass es erneut ausgekugelt war. Der Röntgenbericht war jedoch negativ, und der erschöpfte Arzt führte keine gründliche Untersuchung durch. Ich glaube, dass das Chaos dieses Tages den Hintergrund für das unglaubliche Szenario bildete, einen Patienten mit einem stark ausgerenkten Knie mit der Diagnose einer Verstauchung zu entlassen. Am nächsten Tag suchte ich einen Orthopäden auf. Auch er befand meine Röntgenbilder für normal. Viele Monate später erfuhr ich, dass die Röntgenbilder, die am Tag meines Sturzes gemacht worden waren, die Auskugelung zeigten. Ich glaube, der Orthopäde sah Röntgenbilder, die mehrere Jahre vor meinem Sturz aufgenommen worden waren. Aufgrund der fehlenden Diagnose musste ich 33 Tage lang unter Qualen leben, bevor mein Knie operativ rekonstruiert wurde. Zu diesem Zeitpunkt war mein Knie bereits rosa und warm von der Entzündung. Nach der Operation führte die Entzündung zu extremer Narbenbildung, und das Kniegelenk verwandelte sich praktisch in Knochen. Ich musste über ein Jahr warten, bis die Entzündung abgeklungen war, bevor ich in der Mayo Clinic ein neues Knie bekam. Das war kein Routine-Knieersatz – ich bin zwar dankbar für die Besserung nach der Operation, aber ich habe immer noch erhebliche, dauerhafte Behinderungen von meiner Tortur.
Nach meiner lebensverändernden Verletzung durch medizinische Fehler war ich der festen Überzeugung, dass ich Perspektiven/Vorschläge liefern könnte, die dazu beitragen würden, weitere Fälle wie den meinen zu verhindern. Zu meiner völligen Enttäuschung wollte niemand etwas davon hören! Sie schienen zu glauben, ich würde glauben, dass die einzige Person, die jemals 33 Tage auf die Reparatur eines ausgerenkten Knies gewartet hat, zufällig mit einem Knie endete, das zu Knochen wurde!
Je mehr meine Ärzte leugneten, dass die Verzögerung der Diagnose zu meinen Problemen beitrug, desto wütender wurde ich. Als Krankenschwester, die großen Respekt vor den Ärzten hat, mit denen ich im Laufe der Jahre zusammengearbeitet habe, fiel mir die Entscheidung schwer, eine Klage gegen die Ärzte einzureichen, die meine Diagnose übersehen und eine angemessene Behandlung verzögert hatten. Schließlich beschloss mein Anwalt, den Fall nicht weiterzuverfolgen. Auch wenn meine Klage nicht weiterverfolgt wurde, war ich immer noch von der Ungerechtigkeit besessen – ich hatte jeden Tag mit einer Behinderung zu kämpfen, während meine Ärzte und mein Anwalt einfach davonliefen. Wie sehr wünschte ich, ich könnte einfach weggehen!
Ich erstattete bei der Zulassungsbehörde des Staates New York Anzeige wegen der schlechten Behandlung, die ich erhielt. Nachdem ich mindestens ein Jahr gewartet hatte, erhielt ich ein Schreiben, in dem mir mitgeteilt wurde, dass keine Disziplinarmaßnahmen gegen meine Ärzte empfohlen wurden. Wenn ein Tierhalter sein verletztes Tier einen Monat lang leiden lassen würde, so dass es verkrüppelt wäre, würde er wegen Tierquälerei verhaftet werden. Doch ich war eine Person, die buchstäblich um Hilfe gebettelt hatte, wochenlang ignoriert wurde, lebenslang verkrüppelt war – und dennoch erhielten meine Ärzte nicht einmal eine Rüge. Es war sehr schwer zu akzeptieren.
Die einzige Mitteilung, die ich vom Krankenhaus erhielt, war ein Brief, in dem sie mitteilten, dass sie den Bericht über meine Röntgenaufnahmen vom Tag meines Sturzes korrigiert hatten – es war im Grunde ein Formbrief, der enthielt: „Es tut uns leid, dass wir Ihre Erwartungen nicht erfüllt haben.“ Diese Formulierung machte mich wütend. Schließlich hatte ich kein kaltes Frühstück bekommen, sondern war aufgrund von Fehlern, die in ihrer Einrichtung gemacht worden waren, für mein Leben verkrüppelt worden. Das machte die ganze Situation noch unerträglicher. Als Krankenschwester fühlte ich mich vom Gesundheitssystem und von einigen Menschen, die ich respektiert und als Kollegen betrachtet hatte, entrechtet. Es kostete mich viel emotionale Energie, mich von all den Enttäuschungen zu erholen und meine Karriere als Krankenschwesterausbilderin wieder aufzunehmen.
Auch wenn es noch viel mehr zu meiner Geschichte zu sagen gibt, denke ich, dass ich hier genug geschrieben habe, um zu zeigen, warum ich mich so leidenschaftlich für Sorry Works! Fehler passieren nun einmal. Wenn sie geleugnet und bagatellisiert werden, weiß ich aus erster Hand, dass die betroffene Person und ihre Familie noch mehr darunter leiden. Die Anzeichen dafür, dass sich die Kultur des Leugnens von Fehlern ändern könnte, ermutigen mich sehr.
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Nachgedanken…
Linda hat mir ihren Beitrag zur Durchsicht geschickt, und dann habe ich ihr meine Einleitung zur Durchsicht geschickt, und hier ist ihre Reaktion, die ich für unsere Leser für sehr wertvoll halte:
Danke Doug – deine Einleitung hat mir sehr gut gefallen. Der Verrat, den ich von meinen Kollegen empfand, war nur eine weitere schwierige Sache, mit der ich umgehen musste. Es war, als wäre ich eine hinkende Erinnerung an Fehler, an die sich niemand erinnern wollte. Oder sie fühlten sich zweifellos von meinen Dienstleistern geschützt. Leute, die ich seit Jahren kannte, mieden mich auf Konferenzen – zumindest kam es mir so vor.
Ein weiterer Teil meiner Geschichte, auf den ich nie eingehe – mein Mann ist Seelsorger in dem Krankenhaus, in dem dies geschah. Die Seelsorger dort sind keine Angestellten – sie sind unabhängige „Verkäufer“. Und er war sehr besorgt, dass man ihn entlassen würde, wenn die Verwaltung meine Beschwerden mit ihm in Verbindung bringen würde … er hatte das Gefühl, dass er überhaupt keinen Schutz hatte, wie die meisten gewerkschaftlich organisierten „Mitarbeiter“. Er liebte seine Position, und diese Sorge war für uns beide ein großer Stressfaktor.
Selbst Kollegen, die nichts mit dem Krankenhaus zu tun hatten, vermieden das Thema. Einige kritisierten mich dafür, dass ich nicht aggressiv genug war, um eine frühere Behandlung zu bekommen… sowohl mein Mann als auch ich machten uns deswegen schon selbst Vorwürfe – also waren Kommentare darüber definitiv nicht hilfreich.
Ich habe mich mit anderen unterhalten, die viel Schlimmeres durchgemacht haben als ich. Ich hatte ein gewisses Maß an Schutz, da ich nach meiner Verletzung nicht im klinischen Bereich arbeiten konnte – Beschäftigte im Gesundheitswesen, die immer noch Vollzeit in der Einrichtung arbeiten, in der sie verletzt wurden, sind in einer viel schlechteren Position.
Entschuldigen Sie, dass ich Ihnen so früh am Morgen die Ohren voll rede! Dieses Thema ist eines, das nicht oft erwähnt wird – ich schätze die Tatsache, dass es auf dem Radar von Sorry Works! ist.