Endoleak

Endoleaks sind durch einen anhaltenden Blutfluss innerhalb des Aneurysmasacks nach endovaskulärer Aneurysmareparatur (EVAR) gekennzeichnet. Normalerweise schließt der für EVAR verwendete Aorten-Stent-Graft das Aneurysma aus dem Kreislauf aus, indem er eine Leitung für das Blut zur Umgehung des Sackes bereitstellt.

Epidemiologie

Eine Endoleckage ist eine häufige Komplikation der EVAR und wird bei 30-40 % der Patienten intraoperativ (auf dem Angiogramm auf dem Tisch nach dem Einsetzen des Stents) und bei 20-40 % während der Nachuntersuchung festgestellt. Sie wird als „Achillesferse“ der endovaskulären Aneurysma-Behandlung bezeichnet. Einige Endoleckagen scheinen unvermeidbar zu sein, da bereits bestehende, offene Gefäßäste aus dem Aneurysmasack entspringen, während andere durch eine schlechte Patienten-/Transplantatauswahl entstehen.

Klinische Darstellung

Endoleckagen sind häufig asymptomatisch, da jedoch der Fluss im Aneurysmasack unter systemischem oder nahezu systemischem Druck steht, kann sich das Aneurysma unbehandelt ausdehnen und es besteht die Gefahr einer Ruptur. Eine Aneurysmaexpansion nach EVAR rechtfertigt daher immer eine Untersuchung auf Endoleckage.

Eine Endoleckage kann intraoperativ, nach Jahren oder irgendwo dazwischen auftreten. Daher ist eine lebenslange bildgebende Überwachung erforderlich. Diese wird in der Regel mit einer CT-Angiographie durchgeführt.

Klassifizierung

Es gibt verschiedene Ursachen für Endoleckagen, die wie folgt in fünf Typen eingeteilt werden können:

• Typ I: Leck an der Transplantatansatzstelle
  • Ia: proximal
  • Ib: distal
  • Ic: Iliakalverschluss
• Typ II: Füllung des Aneurysmasacks über ein Zweiggefäß (am häufigsten)
  • IIa: einzelnes Gefäß
  • IIb: zwei oder mehr Gefäße
• Typ III: Leck durch Defekt im Transplantat
  • IIIa: Trennung der modularen Komponenten
  • IIIb: Frakturen oder Löcher im Endotransplantat
• Typ IV: Leckage durch das Transplantatgewebe als Folge von Transplantatporosität, oft intraoperativ und verschwindet mit Absetzen der Antikoagulanzien
• Typ V: Fortgesetzte Expansion des Aneurysmasacks ohne nachweisbare Leckage in der Bildgebung (Endotension)

Typ I

Typ I Endoleckagen entstehen durch eine unzureichende Abdichtung an der Stelle der Transplantatbefestigung. Sie können am proximalen Ende, am distalen Ende oder an der Überlappung der Komponenten auftreten. Der Blutfluss entweicht entlang des Transplantats in den Aneurysmasack. Dies kommt in bis zu 10 % der Fälle vor. Sie sind oft das Ergebnis einer ungeeigneten Patienten- (Aneurysma-) oder Geräteauswahl, können aber auch auftreten, wenn das Transplantat migriert. Lecks vom Typ I werden immer als signifikant angesehen, da sie sich in der Regel nicht spontan zurückbilden.

Typ II

Endoleckagen vom Typ II sind nach einer abdominalen Aortenreparatur 5 mit 80 % der Fälle am häufigsten. Der retrograde Fluss durch die Nebengefäße füllt den Aneurysmasack weiter auf. Die häufigsten Schuldigen sind die Lendenarterien, die Arteria mesenterica inferior oder die Arteria iliaca interna. Diese Art von Leck wurde in bis zu 25 % der Fälle festgestellt. Sie bildet sich in der Regel im Laufe der Zeit spontan zurück und erfordert keine Behandlung. Eine Embolisation des Gefäßastes ist angezeigt, wenn der Aneurysmasack sich weiter ausdehnt.

Typ III

Typ III-Endolecks werden durch mechanisches Versagen des Stentgrafts verursacht. Es kann sich um einen Bruch des Stentgrafts, ein Loch oder einen Defekt im Transplantatgewebe oder eine Trennung der modularen Komponenten handeln. Die Ursachen können in einem fehlerhaften Material der Vorrichtung, einer extremen Abwinkelung eines Segments, die zu einem Bruch führen kann, oder einer unsachgemäßen Überlappung der modularen Komponenten während des Einsetzens liegen.

Typ IV

Endolecks vom Typ IV treten auf, wenn aufgrund der Porosität des Transplantats Blut austritt. Sie erfordern keine Behandlung und bilden sich in der Regel innerhalb weniger Tage nach dem Einsetzen des Transplantats zurück.

Typ V

Typ V „Endolecks“ (auch als Endotension bezeichnet) ist kein echtes Leck, sondern wird als fortgesetzte Ausdehnung des Aneurysmasacks ohne Anzeichen einer undichten Stelle definiert. Sie wird auch als Endotension bezeichnet. Es handelt sich um ein schlecht verstandenes Phänomen, aber man nimmt an, dass es auf eine Pulsation der Transplantatwand mit Übertragung der Pulswelle durch den Perigraft-Raum (Aneurysmasack) auf die native Aneurysmawand zurückzuführen ist.

Radiografische Merkmale

Endoleck wird in der CT-Angiografie (häufigste Modalität für die Nachverfolgung und Untersuchung potenzieller Endolecks), MR-Angiografie und DSA als Kontrastmitteltrübung des Aneurysmasacks außerhalb des Transplantats sichtbar. Ein Fluss im Aneurysmasack kann auch im Ultraschall nachgewiesen werden.

CT/CT-Angiographie

Der Schlüssel zur genauen Diagnose und Bewertung einer vermuteten Endoleckage ist eine mehrphasige Bildgebung (typischerweise dreiphasig: Nicht-Kontrast, arterielle Phase und verzögerte Phase). Nicht-Kontrast ist notwendig, um eine Basislinie der Dichte innerhalb des (hoffentlich) thrombosierten Sackes zu erstellen; das Vorhandensein von Verkalkung kann Kontrastmittel vortäuschen.

Kontrast kann als fokale Region mit vergrößerter Dichte oder als allgemeinere Zunahme der Dichte des Blutsacks gesehen werden, wenn der größte Teil des Blutsacks nicht thrombosiert ist. Dies kann die Platzierung einer ROI zur Messung der Dichte erfordern.

Behandlung und Prognose

Die Behandlung hängt von der Art des Endolecks ab:

Lecks vom Typ I (oberhalb, unterhalb oder zwischen den Transplantatkomponenten) werden in der Regel behandelt, sobald sie entdeckt werden. Am undichten Transplantatende können Verlängerungsmanschetten oder abgedeckte Stents eingesetzt werden, um die Abdichtung zu verbessern, oder es kann eine Embolisation der Leckstelle mit Kleber oder Coils erfolgen. In seltenen Fällen kann bei intraoperativer Entdeckung während der EVAR eine Konversion zu einem offenen Verfahren erforderlich sein, wenn endovaskuläre Methoden zur Abdichtung des Lecks erfolglos sind.

Lecks vom Typ II (retrograder Fluss durch den Ast) thrombosieren normalerweise spontan. Daher werden diese Lecks in vielen Einrichtungen nicht sofort behandelt, sondern es wird abgewartet, und wenn das Leck fortbesteht, wird es durch Embolisation des Zweiggefäßes mit Kleber oder Coils behandelt. Manchmal wird vor dem Einsetzen des Stentgrafts eine präventive Embolisation potenzieller Quellen des kollateralen Flusses durchgeführt, insbesondere der Arteria iliaca interna in ausgewählten Fällen. Die präemptive Embolisation anderer Gefäßäste ist umstritten.

Lecks vom Typ III (mechanisches Versagen des Transplantats) bilden sich nicht spontan zurück und werden daher sofort behandelt, in der Regel mit zusätzlichen Stentgraft-Komponenten.

Lecks vom Typ IV (Porosität des Transplantats) erfordern keine Behandlung.

Typ-V-Lecks (Endotension) sind umstritten, aber wenn ein fortgesetztes Wachstum des Aneurysmasacks nachgewiesen wird, kann eine weitere Behandlung mit zusätzlichen endoluminalen Komponenten (Manschetten oder Verlängerungen) erfolgreich sein 3. Alternativ kann eine Umstellung auf eine offene Reparatur erforderlich sein 4.