Ein seltener Fall von Ösophagusruptur: Boerhaave-Syndrom

Viele Patienten mit Boerhaave-Syndrom zeigen atypische Symptome wie Schock oder Atemnot, und die Befunde der körperlichen Untersuchung sind oft unspezifisch. Die klassische „Macklersche Trias“, bestehend aus (wiederholtem) Erbrechen (79 %), Schmerzen im unteren Brustbereich (83 %) und subkutanem Emphysem (27 %), ist nur bei einer Minderheit der Patienten vorhanden. Es überrascht nicht, dass es häufig als Aorten-Notfall, Perikarditis, Myokardinfarkt, Lungenembolie, Spontanpneumothorax, perforiertes Magengeschwür oder Pankreatitis fehldiagnostiziert wird].

Bei jedem Patienten mit Verdacht auf Boerhaave-Syndrom sollten weitere radiologische Untersuchungen durchgeführt werden. Das Röntgenbild des Brustkorbs ist in mehr als 90 % der Fälle abnormal, wobei am häufigsten mediastinale oder freie Peritonealluft als Erstmanifestation auftritt]. Seltener, bei zervikalen Ösophagusperforationen, kann prävertebrale oder subkutane Luft vorhanden sein. Trotz der hohen Prävalenz von Anomalien im Röntgenbild ist die kontrastverstärkte Computertomographie des Brustkorbs und des Oberbauchs die bevorzugte Untersuchung. Obwohl die Perforationsstelle nicht immer direkt lokalisiert werden kann, lassen sich Ödeme der Speiseröhrenwand, extraösophageale Luft, periösophageale Flüssigkeitsansammlungen sowie Luft und Flüssigkeit in den Pleuraräumen und im Retroperitoneum mit höherer Sensitivität nachweisen als im Röntgenthorax ]. Da die CT-Befunde (zusammen mit klinischen Parametern) dazu dienen, den Grad der Eindämmung der Ruptur und die Zugänglichkeit etwaiger Flüssigkeitsansammlungen für eine perkutane oder chirurgische Drainage zu bestimmen, tragen sie zur Steuerung der nachfolgenden Behandlung bei.

Die Behandlung von Ösophagusperforationen kann primär konservativ, endoskopisch oder chirurgisch erfolgen. Welcher Behandlungsansatz am besten geeignet ist, hängt von der Ausdehnung, der Lage und der Eindämmung der Perforation sowie von der zeitlichen Verzögerung des Auftretens und den Komorbiditäten des Patienten ab. Eine konservative Behandlung (Einstellung der oralen Aufnahme, nasogastrale Dekompression, Verabreichung intravenöser Flüssigkeiten und parenteraler Ernährung, intravenöse Breitbandantibiotika, Protonenpumpenhemmer und Schlauchthorakostomien) kann bei Patienten mit einer begrenzten Ruptur der Speiseröhre ohne mediastinale oder pleurale Kontamination in bildgebenden Untersuchungen und ohne systemische Symptome einer Infektion zum Zeitpunkt der Vorstellung in Betracht gezogen werden -]. Allerdings wird nur eine Minderheit der Patienten mit Boerhaave-Syndrom diese Kriterien erfüllen (im Gegensatz z. B. zu Patienten mit iatrogenen Perforationen). Als Folge des heftigen Erbrechens liegt in der Regel eine pleurale und/oder mediastinale Kontamination mit Mageninhalt vor. Bei den meisten Patienten ist daher eine primäre chirurgische oder endoskopische Behandlung angezeigt.

Die endoskopische (vorübergehende) Überbrückung des Risses mit einem selbstexpandierbaren Stent ist eine Option bei nicht septischen Patienten sowie bei Patienten mit Begleiterkrankungen, die eine Operation ausschließen. Obwohl die Stentimplantation das Potenzial für eine frühzeitige orale Ernährung und eine kürzere Verweildauer im Krankenhaus birgt, sind die bisher veröffentlichten Fallserien jedoch klein -]. Darüber hinaus hat eine aktuelle Studie von Sweigert et al. ] gezeigt, dass die endoskopische Stenteinlage mit einer höheren Sterblichkeit verbunden ist als die primäre operative Behandlung. Eine primär chirurgische Intervention sollte bei allen Patienten mit nicht geschlossenen Perforationen erfolgen, wenn keine Begleiterkrankungen vorliegen, die eine Operation ausschließen,]. Der erfolgreichste chirurgische Ansatz ist die primäre Reparatur des Ösophagus, insbesondere wenn der Patient frühzeitig (innerhalb von 24 Stunden) ins Krankenhaus eingeliefert wird. Ein adäquates mediastinales Debridement kann durch offene Thorakotomie oder videogestützte Thorakoskopie (VATS) erfolgen, wobei die Ergebnisse der VATS mit denen der offenen Thorakotomie vergleichbar sind,]. Bei Vorliegen einer erkrankten Speiseröhre kann eine Resektion die geeignete Behandlung sein. Es besteht kein Konsens darüber, ob Patienten mit einer primären chirurgischen Reparatur behandelt werden können, wenn es zu einer erheblichen Verzögerung bei der Präsentation oder Diagnose kommt, obwohl eine Studie, die an einer heterogeneren Gruppe von Patienten mit Ösophagusrupturen durchgeführt wurde, keinen Zusammenhang zwischen dem Mortalitätsrisiko und der Verzögerung bei der Präsentation nachweisen konnte ]. Im Nachhinein hätte unser Patient möglicherweise von einer primären statt einer verzögerten Operation profitiert, da auf dem ersten CT-Scan bereits ein Pleuraerguss zu sehen war.