ECMO kann Leben retten. Sie kann aber auch zu einer 'Brücke ins Nichts werden.'

Der verstärkte Einsatz von ECMO-Geräten (extrakorporale Membranoxygenierung) hat einige Patienten vor dem sicheren Tod bewahrt – aber er kann auch Menschen, die keine Chance auf Heilung haben, in einer medizinischen Schwebe halten, berichtet Melissa Bailey für Kaiser Health News.

Lesen Sie unseren Leitfaden, um mehr über Wachstumstreiber und Überlegungen zur Programmentwicklung für ECMO zu erfahren

Was ist ECMO?

ECMO ist eine aggressive Form der Lebenserhaltung, bei der Blut aus dem Körper eines Patienten gepumpt, mit Sauerstoff angereichert und dann wieder in den Körper zurückgeführt wird. Die Technologie kann eine Person monatelang am Leben erhalten, selbst wenn Herz und Lunge nicht funktionieren, schreibt Bailey.

Das Gerät wurde ursprünglich in den 1970er Jahren entwickelt und wurde hauptsächlich für Neugeborene verwendet. Nachdem eine klinische Studie im Jahr 2009 positive Ergebnisse bei Erwachsenen mit schwerem Atemversagen gezeigt hatte, begann der Einsatz bei Erwachsenen zu steigen.

In den Vereinigten Staaten hat sich der Einsatz der ECMO von 2008 bis 2014 auf fast 7.000 Verfahren verdreifacht, so die Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Auch die Zahl der Krankenhäuser, die ECMO anbieten, hat sich seit 2008 mehr als verdoppelt, von 108 auf 264, wie aus einem von der Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) geführten Register hervorgeht.

Kenneth Prager, Direktor für klinische Ethik am Irving Medical Center der Columbia University, sagte, dass ECMO „ein völlig neues Paradigma schafft. Man hat ein Herz, das nicht funktioniert, aber der Patient ist nicht tot.“

Aber die ECMO hat einen hohen Preis, schreibt Bailey. Nach Angaben der AHRQ betrugen die durchschnittlichen Kosten für ECMO im Jahr 2014 550.000 US-Dollar, was sie zum 15. teuersten Verfahren des Jahres machte.

Und viele ECMO-Patienten erholen sich nie richtig. ELSO-Daten zeigen, dass weltweit nur 29 % der Patienten, die eine ECPR (ECMO zur kardiopulmonalen Wiederbelebung) erhalten, überleben, während 59 % der Patienten, die eine ECMO für die Lunge erhalten, überleben, ebenso wie 42 % der Patienten, die eine ECMO für das Herz erhalten.

Bailey hebt vier Patientenfallstudien hervor, die das nahezu wundersame Potenzial der ECMO zeigen – und ihre oft enttäuschende Realität.

Der beste Fall: Ein „großer Schocker“

Jessica Zitter arbeitete auf der Intensivstation eines Krankenhauses in Oakland, Kalifornien, als ein 60-jähriger Patient nach einem Herzinfarkt eingeliefert wurde, schreibt Bailey. Laut Zitter geriet das Herz des Patienten ins Kammerflimmern und zappelte wie „ein Sack Würmer“.

Das Krankenhauspersonal versuchte stundenlang, das Herz des Patienten wiederzubeleben, bevor es ein ECMO-Team aus einem anderen Krankenhaus anrief. Als das Team eintraf, waren seit dem ersten Herzstillstand des Patienten bereits sieben Stunden vergangen. Zitter sagte, sie sei nicht optimistisch gewesen, dass der Patient überleben würde – aber zu ihrem Erstaunen konnte er sich erholen und nach Hause gehen.

Zitter sagte, der Fall sei ein „großer Schocker“, aber sie warnte, es sei „ein verrückter, verrückter, verrückter Ausnahmefall mit einer verrückten, verrückten, verrückten Ausnahmereaktion“

Ein härterer Ausgang: Der Patient, der sich nie erholt hat

Nicht alle Fälle sind so erfolgreich. Haider Warraich vom Duke University Medical Center erzählte Bailey zum Beispiel von einem Patienten, der sich kürzlich einer Lungentransplantation unterzogen hatte und nach einem Herzinfarkt zusammengebrochen war. Das Herz des Mannes hatte zu wenig Sauerstoff und war in einen bösartigen Rhythmus geraten, schreibt Bailey, und er reagierte weder auf die Herz-Lungen-Wiederbelebung noch auf Elektroschocks.

Die Ärzte entschieden sich dafür, den Patienten an die ECMO anzuschließen, damit die Kardiologen Zeit hatten, die Arterie des Patienten zu öffnen. Letztlich war die Operation jedoch nicht erfolgreich. Der Mann starb nach einem Monat an der ECMO-Maschine, bevor er starb.

Warraich sagte, er halte den Einsatz der ECMO in diesem Fall für angemessen, aber die Ärzte bräuchten mehr Anleitungen, um festzustellen, ob ein Patient von der Maschine profitieren würde. „Wenn man jemanden vor sich hat, der im Sterben liegt, ist es wirklich schwer, einen Schritt zurückzutreten und darüber nachzudenken“, sagte er.

Ein quälendes Szenario: Die „Brücke ins Nirgendwo“

Wie Bailey berichtet, ist die ECMO „nicht als Ziel, sondern als Brücke ins Nirgendwo“ gedacht, so dass die Anbieter genügend Zeit haben, einem Patienten zu helfen, sich zu erholen oder ein Transplantat oder ein implantiertes Herzgerät zu erhalten.

Wird sie jedoch bei Patienten angewandt, die letztlich nicht in der Lage sind, eines dieser Verfahren zu erhalten, „kann die ECMO zu einer ‚Brücke ins Nirgendwo‘ werden, die den Patienten in der Schwebe hält, möglicherweise sogar wach und aufmerksam, aber ohne Überlebenschance außerhalb des ,“ schreibt Bailey.

In einem Fallbericht von Robert Truog, Direktor des Zentrums für Bioethik an der Harvard Medical School, in The Lancet wird beispielsweise ein 17-jähriger Junge beschrieben, der mit Atemversagen im Endstadium auf die Intensivstation des Boston Children’s Hospital kam. Der Patient hatte bereits eine Lungentransplantation wegen Mukoviszidose hinter sich und benötigte ein neues Lungenpaar. Daher wurde er als Überbrückungstherapie an die ECMO angeschlossen, während er auf seine Transplantation wartete, schreibt Bailey.

Während dieser Zeit war der Patient bei vollem Bewusstsein, konnte Hausaufgaben machen, Freunde und Familie besuchen und seinen Freunden schreiben. Nach zwei Monaten auf der Intensivstation wurde bei dem Patienten jedoch ein nicht behandelbarer Krebs diagnostiziert, so dass er für eine neue Lunge nicht in Frage kam und die Ärzte vor einem schwierigen Scheideweg standen.

Einige Ärzte wollten die ECMO-Behandlung beenden, da die Transplantation nicht mehr möglich war, während andere argumentierten, dass der Patient auf der Intensivstation eine gute Lebensqualität zu haben schien, schreibt Truog.

Schließlich fanden die Ärzte und die Familie des Patienten eine Alternative: Sie entschieden sich dafür, den ECMO-Oxygenator nicht zu ersetzen, der alle ein bis zwei Wochen ausgetauscht werden musste, sobald sich Blutgerinnsel bildeten. Ohne den Austausch versagte die Maschine im Laufe einer Woche allmählich, und der Patient verlor schließlich das Bewusstsein und starb, so Truog.

Dies „ermöglichte es ihm, auf eine Weise zu sterben, bei der wir nicht das Gefühl hatten, den Zeitpunkt seines Todes zu wählen“, so Truog.

Ein traumatisches Ergebnis: Der Patient, der unter PTBS litt

In anderen Fällen haben Ärzte festgestellt, dass das Verbleiben von Patienten an der ECMO ein Trauma verursachen kann, wie es bei Philip Ayoub der Fall war. Nach seiner dritten Bypass-Operation im Dezember 2017 erlitt Ayoub eine Reihe von Mini-Schlaganfällen, verlor das Bewusstsein und wurde ins Irving Medical Center verlegt, wo er auf Wunsch seiner Frau an die ECMO angeschlossen wurde.

Als er aufwachte, fragte er seine Frau Karen Ayoub: „Warum bin ich hier?“ Ayoubs einzige Behandlungsmöglichkeit war ein implantiertes Gerät, das sein Herz beim Pumpen unterstützen sollte, aber er haderte damit, ob er sich dem Eingriff unterziehen sollte oder nicht – und schließlich war so viel Zeit vergangen, dass er nicht mehr dafür in Frage kam, so Karen.

Insgesamt verbrachte Philip zwei Monate auf der Intensivstation mit ECMO. Während dieser Zeit, so Karen, litt ihr Mann unter einer posttraumatischen Belastungsstörung sowie unter nächtlichen Angstzuständen und Nebenwirkungen seiner Medikamente. Karen bezeichnete die zusätzliche gemeinsame Zeit als „ein Geschenk“, doch wenn sich die Situation wiederholen würde, sei sie sich nicht sicher, ob ihr Mann an der ECMO hätte bleiben wollen. „Ich war diejenige, die zwei Monate lang in diesem Bett lag und von Nadeln und nächtlichen Visionen gequält wurde“, sagte sie.

Daniela Lamas, eine Ärztin für Intensivmedizin am Brigham and Women’s Hospital, sagte, sie sehe sowohl das Potenzial als auch die Grenzen der ECMO.

„Mit jeder Eskalation und jeder ausgefallenen Maschine kommt eine Menge Hoffnung“, sagte sie. „

Die ECMO sei „ein fantastisches Beispiel für ’nur weil man es kann, heißt das nicht, dass man es auch sollte'“, sagte sie (Bailey, Kaiser Health News, 6/18).

Ihr Leitfaden für Investitionen und Entwicklung von ECMO-Programmen

Der jüngste Aufschwung bei der landesweiten Einführung der ECMO (extrakorporale Membranoxygenierung) hat das Interesse der Anbieter am Aufbau von ECMO-Programmen erhöht. Aufgrund der hohen Anlaufkosten und der komplexen, ressourcenintensiven Patientenpopulation ist ECMO jedoch möglicherweise nicht für jedes Krankenhaus die richtige Investition.

Lesen Sie unsere Fibel, um zu erfahren, warum die ECMO-Nutzung zunimmt, und um zu verstehen, welche Investitionen in die Infrastruktur, das Personal und die Pflegekoordination sowie die Programmführung und die Überweisungsstrategie für den Erfolg des Programms erforderlich sind.

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