Dystokie

Dystokie beschreibt Schwierigkeiten während der Wehen.

Epidemiologie

Die Schulterdystokie tritt bei 0,58-0,70% der vaginalen Entbindungen auf.

Ätiologie

Diese können als „Die Kräfte“ (Uterus), „Der Passagier“ (Fötus) und „Die Teile“ (Becken) bezeichnet werden.

• Uterine Faktoren: Gute Kontraktionen beginnen am Fundus und bewegen sich nach unten zum Becken. Wenn die Uterusaktivität unkoordiniert ist oder die Wehen kurz oder selten sind, werden die Wehen schwierig und langwierig. Bei Erstgebärenden besteht ein höheres Dystokie-Risiko, da sie eine gewisse Unkoordiniertheit der Gebärmutter aufweisen, weshalb die Wehen bei ihnen tendenziell länger dauern. Oxytocin kann die Uteruskontraktionen verstärken und koordinieren.
• Fetale Faktoren: Position oder Lage (z. B. quer oder in Steißlage), Makrosomie (Geburtsgewicht ≥ 4,5 kg), Schulterdystokie (diese entsteht aus einer Kombination von fetalen Faktoren und Faktoren der Beckenpassage).
• Faktoren der Beckenpassage: Ein Becken mit einem runden Rand ist für die Wehen sehr günstig; manche Frauen haben jedoch einen langen und ovalen Rand. Ein kleiner Beckenrand sollte vermutet werden, wenn bei einer Primigravida der fetale Kopf bis zur 37. Schwangerschaftswoche noch nicht in das Becken eingetreten ist. Andere Faktoren, die zu einer Kopf-Becken-Disproportion führen können, sind Skoliose, Kyphose und Rachitis. Die Schulterdystokie resultiert zum Teil aus einem kleinen oder anormalen Beckeneingang.

Arten der Dystokie

Zervikale Dystokie

Bei der zervikalen Dystokie erweitert sich der Gebärmutterhals während der Wehen nicht.

Die fehlende Dilatation des Gebärmutterhalses kann auf eine vorangegangene Kegelbiopsie oder eine Kauterisation wegen einer zervikalen Dysplasie zurückzuführen sein. Andere Gründe für eine fehlende Dilatation sind Traumata. Wenn unkoordinierte Uteruskontraktionen vorliegen, kann das Scheitern der Zervixdilatation sekundär darauf zurückzuführen sein und sollte auf Oxytocin ansprechen. Wenn die Dystokie trotz dieser Maßnahmen anhält, muss das Kind per Kaiserschnitt entbunden werden. Siehe separater Artikel zum Kaiserschnitt.

Schulterdystokie

Während der peripartalen Periode liegt der Kopf des Säuglings in der Regel auf der linken Seite und dreht sich dann in die okzipito-anteriore Position, und der Kopf wird zuerst geboren. Danach liegen die Schultern in der anteroposterioren Position und passieren dann den Beckenrand. Bleiben die Schultern jedoch in dieser Position stecken, kann der Säugling zwar einatmen, da sich Mund und Nase außerhalb der Vagina befinden, der Brustkorb kann sich jedoch nicht ausdehnen, da er im Beckenrand stecken bleibt. Dies führt schnell zu einer Hypoxie und zum Tod des Fötus, wenn er nicht schnell befreit wird. In der Regel ist es die vordere Schulter, die auf die mütterliche Symphyse auftrifft. Seltener stößt die hintere Schulter auf das Kreuzbeinvorsprung.

Die Behandlung der Schulterdystokie wird weiter unten besprochen.

Risikofaktoren für Schulterdystokie

• Diabetes mellitus der Mutter – 2-4fach erhöhtes Risiko im Vergleich zu ähnlich schweren Säuglingen von Müttern ohne Diabetes.
• Fetale Makrosomie, wobei 48% bei Säuglingen mit einem Gewicht von <4 kg auftreten.
• Fettleibigkeit der Mutter – BMI >30 kg/m2.
• Einleitung der Wehen.
• Verlängerte Wehen – erste oder zweite Phase oder sekundärer Geburtsstillstand.
• Oxytocin – wird zur Einleitung der Wehen verwendet.
• Unterstützte vaginale Entbindung – Zange oder Beatmungsmaschine.
• Vorangegangene Schulterdystokie – 10 x höheres Risiko im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung.

Es ist wichtig zu wissen, dass Diabetes mellitus und Makrosomie auch miteinander assoziiert sind. Es ist Routine, dass Mütter mit Diabetes kurz vor der Geburt eine Ultraschalluntersuchung durchführen lassen, um das fetale Gewicht zu schätzen und so Schwierigkeiten vorzubeugen. Die Zuverlässigkeit der Schätzung des fetalen Gewichts durch Ultraschall ist jedoch nicht hoch: Es gibt eine Fehlerspanne von 10 % und eine Sensitivität von 60 % für Makrosomie.

Behandlung

Die Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfehlen, dass schwangeren Frauen mit Diabetes, die einen normal wachsenden Fötus haben, zwischen 37+0 und 38+6 Schwangerschaftswochen eine elektive Entbindung durch Einleitung der Wehen oder, falls angezeigt, einen Kaiserschnitt angeboten werden sollte.Wenn das geschätzte Gewicht des Fötus mehr als 4,5 kg beträgt, sollten bei Frauen mit vorbestehendem Diabetes oder Schwangerschaftsdiabetes die Risiken und Vorteile eines elektiven Kaiserschnitts, einer Geburtseinleitung und einer vaginalen Entbindung erläutert werden.

Nach einer vorangegangenen Schulterdystokie kann entweder ein elektiver Kaiserschnitt oder eine vaginale Entbindung angezeigt sein. Die Entscheidung sollte gemeinsam von der Mutter und ihren Betreuern getroffen werden und die Schwere der vorangegangenen Verletzungen, die Wahl der Mutter und die voraussichtliche Größe des Fötus berücksichtigen.

Bei Schulterdystokie

Die Betreuer sollten auf Anzeichen einer möglichen Dystokie achten. Insbesondere sollten sie auf Folgendes achten:

• Schwierigkeiten bei der Entbindung des Gesichts.
• Der Kopf bleibt fest an der Vulva anliegen oder zieht sich zurück (Schildkrötenhals-Zeichen).
• Wenn sich der Kopf nicht wieder aufrichtet.
• Das Versagen der Schultern, sich abzusenken.

Siehe auch die Richtlinien des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) zur Schulterdystokie.

• Hilfe holen. Zusätzlich zu einem leitenden Geburtshelfer und einer leitenden Hebamme sollten ein Anästhesist und ein Kinderarzt hinzugezogen werden.
• Stoppen Sie das Pressen der Mutter. Dies kann die Impaktion der Schultern verschlimmern und das Risiko einer Plexus brachialis-Verletzung erhöhen.
• Ein Abwärtsziehen des fetalen Kopfes sollte vermieden werden.
• McRoberts-Manöver – die Patientin hyperflexiert und abduziert ihre Hüften, so dass sie gegen ihren Bauch drücken. Dadurch wird der lumbosakrale Winkel abgeflacht und der anteroposteriore Durchmesser des Beckens vergrößert. Mütter in den Wehen haben möglicherweise nicht genug Kraft, um dies selbst zu tun, und benötigen die Hilfe anderer Personen im Raum – was in der Regel der Fall ist. Der posterolaterale Druck wird suprapubisch mit axialem Zug auf den fetalen Kopf ausgeübt. Dies ist das wirksamste und am wenigsten invasive Verfahren und sollte als erstes durchgeführt werden (die Erfolgsquote liegt bei bis zu 90 %).
• Wenn dies fehlschlägt, kann eine Episiotomie erforderlich sein, um dem Geburtshelfer den Versuch von Manövern der zweiten Reihe zu erleichtern:
• Rubin-Manöver – Druck auf die hintere fetale Schulter, wodurch mehr Platz geschaffen wird, damit die vordere Schulter entbunden werden kann.
• Woods-Schrauben-Manöver – Drehen der vorderen Schulter in die hintere Position.
• Entbindung der hinteren Schulter.
• Das zusätzliche Manöver, das am ehesten Erfolg verspricht, sollte angewendet werden; nicht das einzelne durchgeführte Manöver ist mit der späteren Morbidität assoziiert, sondern der Schweregrad der Dystokie und die Schwierigkeit der Entbindung.
• Allerdings sollte jederzeit die Notwendigkeit eines Kaiserschnitts in Betracht gezogen und nicht hinausgezögert werden.

NB: Fundusdruck sollte nicht angewendet werden. Er ist mit einer hohen neonatalen Komplikationsrate verbunden und kann zu einer Uterusruptur führen.

Reguläre (mindestens jährliche) Abteilungsschulungen zur Behandlung der Schulterdystokie sollten durchgeführt werden, und ihre Behandlung sollte überprüft werden. Es hat sich gezeigt, dass praktische und simulierte Übungen die mütterlichen und neonatalen Ergebnisse verbessern.
Die Dokumentation des Managements sollte genau und umfassend sein, insbesondere die Angabe, welche Schulter anterior war und der Abstand zwischen Kopf und Körper bei der Geburt. Ein Beispiel für ein strukturiertes Proforma wurde vom RCOG erstellt.

Komplikationen

Fetal

• Brachialplexusverletzungen treten bei 2,3-16% der Schulterdystokien auf. 90% verschwinden ohne bleibende Behinderung. Brachialplexusverletzungen sind die häufigste Ursache für Rechtsstreitigkeiten im Zusammenhang mit Schulterdystokien im Vereinigten Königreich, und die NHS Litigation Authority berichtete, dass 46 % der Fälle mit mangelhafter Pflege in Verbindung gebracht wurden.
• Perinatale Morbidität und Mortalität aufgrund von Hypoxie und Azidose.
• Humerus- oder Schlüsselbeinbruch.
• Pneumothorax.

Mütterliche

• Nachgeburtliche Blutungen treten bei 11 % dieser Art von Entbindung auf.
• Dammrisse dritten und vierten Grades treten bei 3,8 % der Dystokie-Entbindungen auf.
• Vaginale Risse.
• Zervikalriss.
• Blasenruptur.
• Uterusruptur.
• Symphysäre Abtrennung.
• Sakroiliakalgelenkluxation.
• Laterale Femoralnerv-Neuropathie.