Dr. Shirin Towfigh – Herniennetz und warum wir es entfernen

Komplikationen sind bei Patienten mit Becken- und Herniennetz ähnlich. Ein führender Spezialist für Hernienchirurgie verzeichnet nun eine Zunahme der Anfragen zur Entfernung von Leistenbruchnetzen. Mesh News Desk sprach mit Dr. Shirin Towfigh, vom Beverly Hills Hernia Center.

In ihrem Zentrum widmet Dr. Towfigh im Allgemeinen 13 Prozent ihrer Hernienpraxis der Entfernung von Netzen. Im letzten Jahr ist dieser Anteil auf 22 Prozent gestiegen. Ein noch größerer Prozentsatz der Patienten verlangt die Entfernung des medizinischen Geräts.

In einer im vergangenen Monat veröffentlichten Studie (hier) berichteten Dr. Towfigh und Kollegen über 105 entfernte Herniennetze. Die meisten davon betrafen Männer (58 %) mit einer durchschnittlichen Schmerzbewertung von fünf von zehn Punkten. Schmerzen und Infektionen waren die häufigsten Gründe für eine Netzentfernung in der Leiste bzw. im Bauchraum.

Dr. Towfigh eröffnete 2013 das Beverly Hills Hernia Center, wo sie Hernien und hernienbedingte Komplikationen behandelt. Als ausgebildete Allgemeinchirurgin erklärt sie gegenüber Mesh News Desk, dass Hernien im Gegensatz zu anderen Fachgebieten wie der Trauma- oder Herzchirurgie kein „sexy Thema“ sind. Obwohl es sich um eine der am häufigsten durchgeführten Operationen handelt, erhält sie nur wenig Forschungsmittel und ist eine der am schlechtesten vergüteten Operationen in der Allgemeinchirurgie.

Die Hernienreparatur mit Netz wurde erstmals in den 1980er Jahren populär. Interessanterweise wird seither auch die Entfernung von Netzen durchgeführt, aber es gibt immer noch keinen spezifischen Kode für die Abrechnung der Netzentfernung, erklärt sie gegenüber MND. Das mag daran liegen, dass die Amerikanische Ärztekammer weniger häufige Verfahren erst mit Verzögerung behandelt.

Dr. Towfigh sagt, dass die Netzreparatur bei Leistenbrüchen erfunden wurde, um die Schmerzen bei der Genesung zu verringern, Rezidive zu verbessern und einen zuvor stationären Eingriff in einen ambulanten Eingriff zu verwandeln. Dies war der Hauptbeitrag von Dr. Lichtenstein, der das Lichtenstein-Onlay-Netz für Leistenhernien erfunden hat.

Q: Sie führen seit 2002 als Allgemeinchirurg Leistenbruchreparaturen durch und widmen sich seit 2008 in Ihrer Praxis ausschließlich Hernien. Welche Trends haben Sie im Laufe der Jahre bei den Anträgen auf Netzentfernung beobachtet? Möchten zum Beispiel mehr Patienten ihr Netz entfernen lassen?
Dr. Towfigh: „Ich habe Patienten, die in meiner Praxis anrufen und die Entfernung ihres Netzes verlangen: Einige glauben, ihr Netz sei zurückgerufen worden. Einigen wird gesagt, dass ihr Netz entfernt werden muss, weil sie eine Anzeige für einen Leistenbruch-Prozess gesehen haben. Einige haben Angst, dass sie in Zukunft ein Problem mit dem Netz haben werden.

„Das sind keine Gründe für eine Netzentfernung. Die große Mehrheit der Patienten kommt mit dem Netz gut zurecht und hat keine langfristigen Komplikationen. In den USA führen wir jedes Jahr etwa eine Million Hernienreparaturen durch.

„Doch auch wenn nur ein kleiner Prozentsatz der Patienten eine Hernie oder eine Komplikation im Zusammenhang mit dem Netz hat, kann die Gesamtzahl der Patienten mit Beschwerden hoch sein. Ein Teil unserer Aufgabe als Chirurgen besteht darin, die Beschwerden unserer Patienten zu verstehen und ihnen objektiv und mitfühlend zu erklären, warum sie von einer Operation wie der Netzentfernung profitieren würden, aber auch, wenn keine Indikation für eine Netzentfernung besteht.

„Ein wachsender Anteil meiner Praxis umfasst die Netzentfernung. In der Tat ist eine von vier meiner Operationen eine Netzentfernung. Ich möchte auch meine Erfahrungen in diesem Bereich weitergeben, um sicherzustellen, dass alles, was ich lerne, an andere Chirurgen weitergegeben wird. Siehe den im Dezember veröffentlichten Artikel hier.

„Als ich unsere jüngste Arbeit schrieb, war ich nicht so überrascht, dass die Zahl der Netzentfernungen zugenommen hatte. Was mich überraschte, war der wachsende Anteil der von mir behandelten Patienten, die eine systemische Reaktion auf ihr Herniennetz zeigten. Letztes Jahr machten sie 1/3 der von mir behandelten Patienten aus, denen ich das Netz entfernte. Dieser Trend war vorher nicht zu beobachten.

„Die Patienten, die Anzeichen und Symptome einer Netzreaktion zeigten, waren in der Regel jung und weiblich. Wir konzentrieren unsere Forschung jetzt darauf, diese seltene, aber anscheinend wachsende Patientengruppe genauer zu untersuchen, um mehr über sie zu erfahren.“

Q: Da meines Wissens mehr als 80-90 Prozent der Netze synthetisch sind, ist Polypropylen das Problem?

Dr. Towfigh: „Nein, das ist nicht das, was meine Daten zeigen. Wir haben speziell untersucht, ob Polypropylen bei netzbedingten Komplikationen stärker vertreten ist als andere Netzmaterialien wie Polyester, ePTFE und Biologics. Wir konnten nicht feststellen, dass Polypropylen unter diesen Materialien überproportional vertreten ist.

„Ich möchte glauben, dass ich offen bin für das, was wir über Flicklappen und ihre Wechselwirkungen mit dem menschlichen Körper wissen und nicht wissen. Wenn mir eine Patientin mit einer eindeutigen Geschichte kommt, die das Netz als Ursache für ihre Symptome nahelegt, und eine umfassende Untersuchung keine andere Ursache für ihre Symptome ergeben hat, dann biete ich ihr die Entfernung des Netzes an, um ihr zu helfen. Wenn die Geschichte nicht klar ist, arbeite ich mit einem Allergologen/Immunologen und mit Rheumatologen zusammen, die mir helfen können, die Patienten weiter zu untersuchen, bevor sie einer Netzentfernung unterzogen werden.

„Wir haben keine spezifischen Bluttests, um eine Netzallergie oder -reaktion festzustellen. Die Tests, die wir haben, sind nicht für Netzreaktionen validiert worden. Außerdem werden die meisten dieser Tests von den Krankenkassen nicht bezahlt. Patienten, die Allergietests oder immunologische Tests benötigen, müssen diese oft aus eigener Tasche bezahlen.“

Q: Was ist mit Biofilmen?

Dr. Towfigh: „Biofilme sind ein Produkt bakterieller Infektionen. Die Diskussion über Biofilme steht im Zusammenhang mit Netzinfektionen. Der Biofilm ist eine Möglichkeit, wie Bakterien verhindern, dass beispielsweise Antibiotika in ihr Gebiet eindringen. Es handelt sich nicht um ein Bioprodukt des Netzes selbst.“

Prolene Hernia System Explantat von Rosenberg, 1,5 Jahre

F: Kann Netz entfernt werden? Welche Prozentsätze gehen schief und müssen aus irgendeinem Grund entfernt werden?

„Das Netz kann auf jeden Fall entfernt werden. Wie bei jeder Operation gibt es Risiken und Vorteile. Bei der Entfernung des Netzes besteht die Gefahr, dass das Netz, an dem es haftet, verletzt wird, z. B. an der Blase, den Nerven oder den großen Gefäßen, wenn das Netz entfernt wird. Im Idealfall entfernen wir das Netz, ohne das meiste Gewebe zu opfern.

„Die Entfernung von Herniennetzen ist keine häufige Operation und für die große Mehrheit der Patienten nicht indiziert. In den USA führen nur eine Handvoll von uns Chirurgen diese Operation auf nennenswerter Basis durch. Wir können keine genaue Zahl für die Notwendigkeit einer Netzentfernung nennen, da wir keine nationale Datenbank haben, die dieses Problem erfasst. Ich vermute, dass bei weniger als 1 % der Patienten, die sich einer Hernienreparatur unterziehen, eine Netzentfernung erforderlich ist.“

Q: Wie lange dauert es, bis ein Problem mit dem Netz auftritt, wenn überhaupt?

„Bei Leistenbruchreparaturen treten die meisten Probleme mit dem Netz in den ersten Wochen bis Monaten nach der Hernienoperation auf. Selten kann es bei Patienten zu Netzreaktionen kommen, die drei bis sieben Jahre später auftreten. Wir wissen nicht genau, worum es sich bei diesen Reaktionen handelt. In unserer Studie sehen wir Fremdkörperreaktionen, die sich als Hautausschlag, Gelenkschmerzen, Schwellungen, chronische Müdigkeit, Hirnnebel, Fieber und Unwohlsein äußern. Eine kürzlich erschienene Veröffentlichung, die sich auf Daten der FDA stützt, zeigt einen möglichen, sehr geringen Zusammenhang zwischen Brustimplantaten und Autoimmunerkrankungen. Bei anderen Implantaten wie Gelenkersatz, Herzstents, Herzschrittmachern, Aortenklappen, Gefäßprothesen usw. wurde dies nicht nachgewiesen.

„Bei der Reparatur von Bauchwandbrüchen kann das Risiko einer Infektion und eines Darmverschlusses bereits in den ersten Monaten nach der Hernienoperation oder erst Jahre später auftreten. Auch hier ist das Gesamtrisiko gering und hängt von der Art der durchgeführten Operation, den mit dem Patienten verbundenen Risiken (z. B. Fettleibigkeit, Diabetes, Nikotinkonsum, Notoperation usw.), der Art des implantierten Netzes, der Stelle, an der es implantiert wurde, usw. ab.“

Q: Was ist mit dem Sprichwort – je mehr Netz, desto mehr Chaos?

„Es ist ein einprägsamer Kommentar, aber was bedeutet das wirklich? Die meisten von uns Hernienchirurgen glauben, dass weniger Mesh im Allgemeinen besser ist als mehr Mesh. Aber meinen wir damit eine geringere Größe des Netzes oder eine geringere Dichte und ein geringeres Gewicht, oder dass es insgesamt am besten ist, die Menge des Netzes zu begrenzen, die wir in der Hernienchirurgie verwenden?

„Ich gebe Ihnen einige Beispiele: Physiomesh (Ethicon, Inc.) wurde vom Markt genommen, weil es zu leicht war und dem Druck größerer Hernien und laparoskopisch durchgeführter Brückenreparaturen nicht standhalten konnte. Das ist eine Situation, in der weniger Netz nicht besser ist. Außerdem wissen wir, dass es bei der Verwendung von Netzmaterial auf die Größe ankommt. Werden kleinere als die empfohlenen Maschengrößen implantiert, führt dies mit größerer Wahrscheinlichkeit zu Schmerzen und einem erneuten Auftreten der Hernie. Das ist ein weiteres Beispiel dafür, dass weniger Maschen schlechter sind.

„Andererseits verursachen die meisten Maschen Entzündungen. Weniger davon verursacht weniger Entzündungen, was sich in weniger Schmerzen und weniger Reaktionen darauf niederschlagen kann. Eine neuere Studie (hier) hat jedoch gezeigt, dass leichtere Netze mehr Schmerzen verursachen. Wahrscheinlich brauchen wir nicht so viele Netze, wie wir einsetzen, vor allem in den USA. Glücklicherweise stellen einige Unternehmen Netze her, die insgesamt weniger Kunststoff enthalten. Die Ergebnisse der Verwendung dieser Netze scheinen vielversprechend zu sein.“

Q: Welche Art von Netz verwenden Sie?

„Ich passe die Art des Netzes an die Bedürfnisse jeder meiner Patientinnen an. Wenn ich ein Netz verwende, kann es aus Polypropylen, Polyester, Hybrid oder biologischem Material bestehen.“

F: Können wir vorhersagen, bei wem es zu Komplikationen kommt?

„Das ist die Millionen-Dollar-Frage, nicht wahr? Bislang können wir das Risiko von Komplikationen nur auf der Grundlage von retrospektiven Untersuchungen von Bevölkerungsgruppen und unserer eigenen Erfahrung vorhersagen. So ist zum Beispiel das Risiko einer Netzinfektion bei einem fettleibigen Diabetiker, der raucht, viel höher als bei der anderen Patientengruppe. Das bedeutet aber nicht, dass eine schlanke Sportlerin kein Risiko hat oder dass eine fettleibige Diabetikerin, die raucht, eine Netzinfektion bekommt.

„In meiner Praxis führen meine Patientin und ich ein ehrliches Gespräch über Risiken und Nutzen von Operationen. Ich versuche, mein Gespräch so weit wie möglich auf die spezifischen Bedürfnisse des Patienten abzustimmen. Zum Beispiel empfehle ich einer jungen, schlanken Patientin eher eine gewebebasierte Leistenbruchreparatur, vor allem, wenn sie eine persönliche Vorgeschichte mit Lupus oder Fibromyalgie hat. Ich habe keine wissenschaftlichen Beweise der Stufe 1, um diese Empfehlung zu unterstützen. Die meisten dieser Patienten werden wahrscheinlich mit einer Standard-Netzreparatur gut zurechtkommen.

„Ich hoffe, dass wir mit mehr Aufmerksamkeit für netzbedingte Risiken mehr Daten haben werden, die chirurgische Empfehlungen unterstützen. In der Zwischenzeit werden meine Kollegen und ich diese Fragen weiter untersuchen, in der Hoffnung, unser Wissen zu gewinnen und weiterzugeben, um den Patienten zu helfen.“

Q: Sie werden also eine Reparatur ohne Netz durchführen?

„Auf jeden Fall. Sowohl bei Leisten- als auch bei Bauchhernien gibt es für viele Patienten die Möglichkeit, ohne Netz zu operieren. Bei Leistenbrüchen können meine Patienten für Shouldice-, Bassini-, Marcy-, McVay-, Nyhus- und andere Arten von Gewebereparaturen in Frage kommen.“

„Ich bringe auch meinen Assistenzärzten und Stipendiaten bei, wie man eine qualitativ hochwertige Gewebereparatur durchführt, so dass sie diese auch in ihre zukünftigen Praxen einbauen können.“

Q: Wie verhält sich das Herniennetz im Vergleich zum Beckennetz?

„Wir verwenden Herniennetze schon viel länger als Beckennetze. Wir haben nicht die gleiche Häufigkeit oder das gleiche Ausmaß an Komplikationen erlebt, wie sie bei Beckennetzen berichtet wurden. Der Bereich und die Art der Strukturen, an denen wir Herniennetze anbringen, sind ganz anders als bei Beckenbodennetzen. Als Allgemeinchirurg habe ich den Eindruck, dass die Platzierung von Netzmaterial in der Nähe beweglicher Strukturen im Becken problematischer sein könnte. Außerdem wird die Technik häufig transvaginal durchgeführt, was bedeutet, dass sie nicht vollkommen steril ist. Fast alle Hernienreparaturen mit Netz werden unter sterilen Bedingungen durchgeführt.

„Soweit ich weiß, wurden Gynäkologen möglicherweise nicht ausreichend für die Durchführung vieler Operationen mit Netz im Beckenbereich ausgebildet, insbesondere bei Harninkontinenz. Inzwischen gibt es hochbegabte und talentierte Gynäkologen und Urologen, die für die Behandlung von Beckenbodenerkrankungen geschult sind und hervorragende Arbeit leisten, auch bei der Verwendung von Netzen. Bei diesen ausgebildeten Experten treten nicht annähernd so viele Komplikationen auf wie bei weniger gut ausgebildeten Gynäkologen. Die Folge ist, dass ausgebildete Chirurgen aufgrund der Komplikationen im Zusammenhang mit Beckenbodennetzen nicht in der Lage sind, Verfahren auf der Grundlage von Netzen anzubieten, die ihren Patientinnen helfen können, weil so viele Patientinnen verletzt wurden.“

Q: Wir sehen in der MAUDE-Datenbank (FDA) Sepsis und Todesfälle im Zusammenhang mit Herniennetzen. Gibt es hier einen Zusammenhang?

„Wie bei jeder Operation sind Sepsis und Tod mögliche Komplikationen. Die MAUDE-Datenbank kann nicht eindeutig beurteilen, ob ein Todesfall oder eine Sepsis in erster Linie auf die damit verbundene Operation mit dem Netz zurückzuführen ist. In der Regel ist es nicht das Netz selbst, das eine Sepsis verursacht.

Wie bei jedem Implantat kann sich das Netz infizieren, wenn es von Bakterien besiedelt wird. Dies kann durch Probleme geschehen, die nichts mit der Hernienreparatur zu tun haben, wie etwa ein Zahnabszess, eine Divertikulitis oder eine Darmspiegelung. Häufiger ist die Infektion des Netzes eine Komplikation der netzgestützten Hernienreparatur selbst. Dies kann z. B. durch eine Wundinfektion oder eine Verletzung des Darms verursacht werden. Manchmal handelt es sich dabei um vermeidbare Infektionen, aber oft ist die Infektion nicht vermeidbar. An einer Sepsis, die ausschließlich auf eine Netzinfektion zurückzuführen ist, zu sterben, ist sehr selten, da die Kombination aus Antibiotika und Netzentfernung dieses Problem lösen kann. In unserer veröffentlichten Studie gab es beispielsweise keine Todesfälle nach der Entfernung des Netzes.“

Q: Sollten die Netze vor ihrer Vermarktung eine Zulassung erhalten, die klinische Studien umfasst?

„Mir gefällt die Idee, Leistenbruchnetze als Produkte mit höherem Risiko einzustufen, so dass für neue Netze vor der Markteinführung klinische Studien erforderlich sind und Patienten, denen Netze implantiert wurden, nach der Markteinführung überwacht werden müssen.“

„Natürlich wird dies unmittelbar zu höheren Kosten für das Netzimplantat führen, die an den Verbraucher weitergegeben werden. Die Hernienchirurgie gehört bereits zu den Operationen mit der niedrigsten Kostenerstattung nicht nur für den Chirurgen, sondern auch für das Krankenhaus oder die chirurgische Einrichtung. In der Zwischenzeit ändern die Versicherungsgesellschaften ihre Erstattungshöhe nicht, wenn sich der Chirurg für ein billigeres oder teureres Netzimplantat entscheidet. Medicare und private Versicherer zahlen jeder Einrichtung einen festen Preis pro Leistenbruchreparatur.

So kann es sein, dass die Einrichtung für eine offene Leistenbruchreparatur 1.500 Dollar erhält. Das muss die Kosten für die chirurgischen Instrumente, das Nahtmaterial, die Abdecktücher, die Handschuhe, die Gemeinkosten der Einrichtung, die Zeit des Operationstechnikers und der Krankenschwestern sowie das Netzimplantat decken. Wenn das Netz nun mehr kostet, sagen wir zwischen 700 und 3000 Dollar, dann ist die Reparatur von Leistenbrüchen wirtschaftlich nicht machbar.“