Dienstzeitbeschränkungen: What Have We Learned? Where Do We Go From Here?

H. Hunt Batjer, MD, FAANS | Inside Neurosurgeon | President’s Perspective
AANS Neurosurgeon: Volume 25, Number 1, 2016

Diese Woche wurde im New England Journal of Medicine (1) eine wichtige Studie zu Dienstzeitbeschränkungen veröffentlicht. Bei dieser Studie handelt es sich um den Bericht über die Studie „Flexibility in Duty Hour Requirements for Surgical Trainees“ (FIRST).

Der von Karl Bilimoria, MD, MS, und Kollegen verfasste Bericht stellt eine nationale cluster-randomisierte Studie zur Arbeitszeitflexibilität dar. An der Studie nahmen im akademischen Jahr 2014-2015 117 allgemeinchirurgische Facharztprogramme in den USA teil. Die Programme wurden nach dem Zufallsprinzip entweder den aktuellen Duty Hour Policies des Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) oder flexibleren Richtlinien zugewiesen, bei denen auf bestimmte Regeln zur maximalen Schichtlänge und zur Freizeit zwischen den Schichten verzichtet wurde. Zu den analysierten Ergebnissen gehören die 30-Tage-Rate postoperativer Todesfälle oder schwerwiegender Komplikationen, andere postoperative Komplikationen und die Wahrnehmung der Assistenzärzte hinsichtlich ihres Wohlbefindens, ihrer Ausbildung und der Patientenversorgung.

In der abschließenden Analyse waren flexible und weniger restriktive Arbeitszeitregelungen nicht mit einer erhöhten Rate von Todesfällen oder schweren Komplikationen oder mit einer Veränderung der Zufriedenheit der Assistenzärzte mit ihrem allgemeinen Wohlbefinden und der Qualität der Ausbildung verbunden. Was bedeutet das?

Geschichte
Lassen Sie uns zurückgehen. Im Oktober 1984 wurde eine 18-jährige Frau namens Libby Zion in das New Yorker Krankenhaus eingeliefert. Sie hatte Nardil, einen MAO-Hemmer, eingenommen und wurde nach der Einlieferung immer unruhiger. Man verabreichte ihr Demerol, woraufhin sie eine schwere Hyperthermie und schließlich einen Herzstillstand erlitt. Ihr Tod war zwar tragisch, hatte aber nichts mit der Müdigkeit der Ärzte zu tun.

Es handelte sich um eine sehr seltene Wechselwirkung zwischen Medikamenten, die zu diesem Zeitpunkt kaum bekannt war. Die rechtlichen Schritte, die ihr Vater nach ihrem Tod einleitete, konzentrierten sich auf die Überlastung und mangelnde Überwachung der beteiligten jungen Ärzte. Letztendlich führte dieser Fall dazu, dass der Staat New York Maßnahmen ergriff, die eine Arbeitszeitbeschränkung von 80 Stunden pro Woche vorschrieben, wobei nicht länger als 24 Stunden ununterbrochen in einer Schicht gearbeitet werden durfte.

Nachfolgende Maßnahmen des Institute of Medicine (IOM) und schließlich im Jahr 2003 des ACGME führten zur Einführung von Arbeitszeitbeschränkungen für alle vom ACGME akkreditierten Ausbildungsprogramme – ein wahrhaft revolutionäres Ereignis. Diese Standards wurden 2011 überarbeitet, und es werden immer wieder Forderungen nach einer weiteren Reduzierung der wöchentlichen Arbeitszeit auf 56 Stunden pro Woche laut. Die organisierte Neurochirurgie hat die ACGME-Standards unterstützt und sich energisch gegen weitere Dienstzeitbeschränkungen gewehrt.

Was wissen wir derzeit?
Anlässlich des zehnten Jahrestages der Dienstzeitbeschränkungen von 2003 haben Dr. Anil Nanda, MD, MPH, FAANS, Dr. Fredric B. Meyer, MD, FAANS, und ich alle verfügbaren veröffentlichten Informationen, die Ergebnisse von Zitationen durch das ACGME Residency Review Committee und die Leistungen von Auszubildenden und Absolventen bei verschiedenen Komponenten des Zertifizierungsprozesses des American Board of Neurological Surgery (ABNS) ausgewertet.

Unsere Ergebnisse wurden an die Society of Neurological Surgeons (SNS) zurückgemeldet und umfassten die folgenden Punkte:

• Eine Isolierung der Ergebnisse auf die Dienstzeit allein ist sehr schwierig;
• Die Ausbildung in der Neurochirurgie findet in einem hochkomplexen Milieu von Umweltfaktoren statt – die Dienstzeit ist nur eine, und wahrscheinlich eine untergeordnete Variable;
• Unsere Ausbildungsprogramme haben sich in den zehn Jahren seit der Beschränkung der Dienstzeiten erheblich weiterentwickelt, so dass ein Vergleich mit 2003 schwierig ist;
• Es ist möglich, Assistenzärzte in der Neurochirurgie innerhalb der 80/88-Stunden-Beschränkungen auszubilden. Es gibt jedoch Anzeichen für ein nachlassendes berufliches Engagement unserer Auszubildenden; und
• Weitere Kürzungen sind ein No-Go.“

Ein kürzlich von Ralph G. Dacey, Jr., MD, FAANS, verfasster Leitartikel hat nachdenklich den derzeitigen Kenntnisstand neu bewertet (2). Er verwies auf die Schwierigkeiten bei der Interpretation der ACGME-Erhebungsinstrumente, bei denen die Assistenzärzte aufgrund vager Formulierungen eine falsche Wahl treffen können, was dazu führt, dass ein Studiengang die Anforderungen nicht erfüllt und mit Strafen belegt wird.

Er verwies ferner auf das Dilemma von Programmen und Assistenzärzten, die mit komplexen Vorschriften zu kämpfen haben, die sie in direkten Konflikt mit ihrer beruflichen Verantwortung für unsere Patienten bringen. Verletzen sie die Dienststundenstandards, kommen sie ihrer beruflichen Verantwortung nach und fälschen sie dann ihre Dienststundenberichte? Es ist inakzeptabel, unsere jungen Ärzte in dieses Dilemma zu stürzen. Es ist ein enormer Unterschied, ob ein Arzt nach dem Bereitschaftsdienst in einen dunklen Raum geht, um EKGs oder Röntgenbilder zu lesen, oder ob ein Neurochirurg nach dem Bereitschaftsdienst in eine helle, geschäftige und lebhafte Notaufnahme geht.

Ein Großteil der schlafphysiologischen Erkenntnisse, die zu den IOM-Empfehlungen führten, wurde in der erstgenannten Umgebung gewonnen. Ganju berichtete kürzlich, dass Assistenzärzte in der Neurochirurgie (nach dem Bereitschaftsdienst) bei komplexen psychometrischen und technischen Übungen deutlich weniger ermüdbar waren als Allgemeinchirurgen nach dem Bereitschaftsdienst (3). Dieser Befund deutet darauf hin, dass sich Genotyp und Phänotyp der jungen Ärzte, die sich für die Neurochirurgie entscheiden, von denen in anderen Fachgebieten unterscheiden. Die derzeitige Politik hat dazu geführt, dass lange Dienstzeiten durch mehrfache Übergaben ersetzt wurden, die Kontinuität der Versorgung verloren ging und die Professionalität unserer jungen Ärzte abnahm. Die 80/88-Stunden-Norm besteht nun seit 13 Jahren, und es gibt keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass sie sich positiv auf die Patientenergebnisse auswirkt.

Das Wohl des Patienten wieder in den Mittelpunkt rücken
In Zukunft ist es von entscheidender Bedeutung, dass sich die Neurochirurgie gegen neue Rufe nach strengeren Dienstzeitstandards wehrt und die Linie beibehält – 56 Stunden sind die falsche Antwort für die Neurochirurgie. Ich glaube, dass wir bei den anstehenden ACGME-Beratungen erfolgreich sein werden, wenn wir das PGY-1-Jahr wieder zu einem echten Jahr der Berufsausbildung machen und nicht zu einem fünften Jahr des Medizinstudiums.

Ich glaube, dass wir auch erfolgreich sein werden, wenn wir das Jahr der Chefarztausbildung wieder zu einem Übergang in die unabhängige Praxis machen und den Assistenzärzten in diesem kritischen Moment nicht den Zugang zu hochwertigen Ausbildungserfahrungen, komplexen operativen Herausforderungen und der Auseinandersetzung mit der Bedeutung von Professionalität in unserem Fachgebiet verwehren.

Als Fachleute sollten wir erkennen dürfen, dass Müdigkeit ein unausweichlicher Bestandteil der Ausbildung und der Tätigkeit in der neurologischen Chirurgie ist. Wir müssen in die Lage versetzt werden, mit dieser Müdigkeit umzugehen, indem wir bei Bedarf Hilfe in Anspruch nehmen, Nickerchen machen und andere einfache Maßnahmen ergreifen. Wir müssen das Interesse des Patienten wieder in den Mittelpunkt stellen und den Umgang mit Müdigkeit in der chirurgischen Praxis der Professionalität überlassen, nicht der Regulierung.

1. Bilimoria KY, Chung JW, Hedges LV, Dahlke AR, Love R, Cohen ME, et al: National Cluster-Randomized Trial of Duty-Hour Flexibility in Surgical Training. N Engl J Med, 2016

2. Dacey RG, Jr: Editorial: Resident duty hour regulations: time for reassessment and revision. J Neurosurg:1-2, 2015

3. Ganju A, Kahol K, Lee P, Simonian N, Quinn SJ, Ferrara JJ, et al: The effect of call on neurosurgery residents‘ skills: implications for policy regarding resident call periods. J Neurosurg 116:478-482, 2012