Die Halsmasse des Erwachsenen

Differenzialdiagnose

Kongenitale Anomalien

Obwohl kongenitale Anomalien des Halses bei Kindern häufiger vorkommen, sollten sie auch bei der Differenzialdiagnose von Halsmassen bei Erwachsenen berücksichtigt werden.

Seitlicher Hals

Anomalien der Verzweigungen sind die häufigsten angeborenen Massen im seitlichen Halsbereich. Diese Massen, zu denen Zysten, Sinus und Fisteln gehören, können überall entlang des Musculus sternocleidomastoideus vorhanden sein.3 Die Massen sind typischerweise weich, langsam wachsend und schmerzlos. Eine Anamnese mit Infektionen, spontanem Ausfluss und vorheriger Inzision und Drainage ist nicht ungewöhnlich.

Bei einer Computertomographie (CT) lassen sich in der Regel zystische Massen medial des Musculus sternocleidomastoideus in Höhe des Zungenbeins im Hals nachweisen. Die Behandlung besteht in einer vollständigen chirurgischen Exzision mit Anfertigung und Untersuchung von Gefrierschnitten zum Ausschluss von Malignität. Vor der Exzision sollte eine Feinnadelaspiration und Biopsie durchgeführt werden, da die Möglichkeit zystischer Metastasen von Plattenepithelkarzinomen innerhalb des Waldeyer’schen Tonsillenrings besteht.4

Andere angeborene Anomalien des seitlichen Halses sind zystische Hygrome (Lymphangiome) und Dermoide.

Zentraler Hals

Die Zyste des Ductus thyroglossalis ist die häufigste angeborene Anomalie des zentralen Teils des Halses (Abbildung 1). Diese Anomalie wird durch einen Trakt aus Schilddrüsengewebe entlang der embryologischen Wanderungsbahn der Schilddrüse vom Zungengrund zum Hals verursacht. Die Zyste des Ductus thyroglossalis ist eng mit dem zentralen Teil des Zungenbeins verbunden und hebt sich in der Regel zusammen mit dem Kehlkopf beim Schlucken an. Sie kann das einzige Schilddrüsengewebe des Patienten enthalten.5 Es wurde über Schilddrüsenkarzinome in Thyreoglossuszysten berichtet.

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Abbildung 1.

Klinisches Erscheinungsbild einer Thyreoglossuszyste.

Abbildung 1.

Klinisches Erscheinungsbild einer Thyreoglossuszyste.

Bei Thyreoglossuszysten ist der Umfang der präoperativen Untersuchung umstritten und reicht von der körperlichen Untersuchung über serologische Tests bis hin zur diagnostischen Bildgebung.6,7 Wenn die Ergebnisse der Serum-Schilddrüsenfunktionstests abnormal sind, sollte ein Schilddrüsenscan durchgeführt werden, um die Menge des Schilddrüsengewebes im Hals zu bestimmen. Einige Untersucher plädieren für eine routinemäßige Ultraschall- oder Kernspintomographie, um eine dauerhafte Hypothyreose zu vermeiden. Wie bei Astialzysten ist eine Vorgeschichte mit Infektionen, spontanem Ausfluss und vorheriger Inzision und Drainage nicht ungewöhnlich.

Die Behandlung der Wahl ist das Sistrunk-Verfahren, bei dem die Zyste des Ductus thyroglossalis einschließlich des zentralen Teils des Zungenbeins vollständig entfernt wird. Falls erforderlich, erstreckt sich die Exzision bis zum Zungengrund.

Andere angeborene Halsmassen in der Mittellinie sind Thymusreste und Dermoide.

ENTZÜNDLICHE UND INFEKTIONELLE ERKRANKUNGEN

Entzündungen

Zu den Lymphknotengruppen im Hals gehören die submandibulären Knoten innerhalb des submandibulären Dreiecks, die juguläre Knotenkette entlang der Vena jugularis interna und die Knoten des hinteren Dreiecks zwischen dem Sternocleidomastoideus und der Trapeziusmuskulatur.

Die entzündliche Lymphadenopathie ist in der Regel selbstbegrenzend und bildet sich spontan über einen Zeitraum von Wochen zurück. Eine chronische Sialadenitis als Folge von Speichelsteinen oder Kanalstenosen kann zu einer Drüsenhypertrophie und Fibrose führen.8 Eine chronische Entzündung kann zu einer Masse in der Submandibular- oder Ohrspeicheldrüse führen. Die Behandlung ist in der Regel konservativ, es sei denn, die Schmerzen sind stark genug, um eine chirurgische Entfernung zu rechtfertigen.

Die zervikale Adenitis ist wahrscheinlich die häufigste Ursache für eine entzündliche Masse am Hals. Diese Erkrankung ist durch eine schmerzhafte Vergrößerung normaler Lymphknoten als Reaktion auf eine Infektion oder Entzündung gekennzeichnet.9

Infektion

Sowohl bakterielle als auch virale Infektionen können Halsgeschwülste verursachen. Gelegentlich wird der Lymphknoten nekrotisch, und es bildet sich ein Abszess. Staphylococcus- und Streptococcus-Arten sind die Organismen, die am häufigsten aus Halsabszessen kultiviert werden.10 In vielen Fällen ist die Infektion jedoch polymikrobiell. Ein Halsabszess erfordert in der Regel eine intravenöse Antibiotikatherapie, und eine chirurgische Drainage kann erforderlich sein.

Typische und atypische mykobakterielle Infektionen sind weniger häufige infektiöse Ursachen für Halsgeschwülste. Mykobakterielle Infektionen zeigen sich in der Regel als ein einzelner vergrößerter Knoten, der selten schmerzhaft oder empfindlich ist. Tuberkulöse Infektionen treten in der Regel bei älteren Patienten auf, die in der Vergangenheit mit Tuberkulose in Berührung gekommen sind und bei denen ein positiver PPD-Tuberkulin-Hauttest (Purified Protein Derivative) vorliegt. Eine Therapie mit antituberkulösen Antibiotika für sechs bis 12 Monate ist die Behandlung der Wahl.11

Eine typische mykobakterielle Infektion findet sich in der Regel bei Kindern mit einem nicht reaktiven PPD-Hauttest und ohne Expositionsgeschichte. Unbehandelt kann der Lymphknoten spontan abfließen, was zu einer chronischen Fistel führt. Die chirurgische Entfernung mit Kürettage ist die Standardbehandlung. Eine Antibiotikatherapie ist im Allgemeinen rezidivierenden Erkrankungen vorbehalten.12

In den letzten Jahren hat die Häufigkeit typischer Mykobakterieninfektionen bei Erwachsenen, die positiv auf das humane Immundefizienzvirus (HIV) getestet wurden, und bei Kindern, die negativ auf das Virus getestet wurden, zugenommen.13,14 Eine HIV-Infektion sollte bei jedem Erwachsenen mit zervikaler Adenopathie in Betracht gezogen werden, und ein entsprechender serologischer Test ist angezeigt. HIV-positive erwachsene Patienten mit einer nicht-tuberkulösen mykobakteriellen Infektion, die zervikale Lymphknoten befallen hat, werden in der Regel mit Clarithromycin (Biaxin) behandelt. Ein chirurgischer Eingriff ist Patienten mit resistenter oder nicht ansprechender Erkrankung vorbehalten.15

Die Katzenkratzkrankheit ist eine weitere, weniger häufige Ursache für Halsgeschwülste. Eine genaue Diagnose kann schwierig sein, da die Adenopathie Tage bis Monate nach der ursprünglichen Verletzung auftreten kann. Der Erreger der Katzenkratzkrankheit (Bartonella henselae) wurde vor kurzem identifiziert.16 Im Allgemeinen ist nur ein Lymphknoten vergrößert, und der Knoten kehrt ohne Behandlung auf seine normale Größe zurück.

Toxoplasmose verursacht manchmal Halsgeschwülste. Diese Infektion zeigt sich in der Regel als ein einzelner vergrößerter Knoten im hinteren Dreieck.17 Der klinische Verlauf ist gutartig, und eine antibiotische Therapie ist nicht erforderlich.18

Die infektiöse Mononukleose zeigt sich in der Regel mit einer akuten Pharyngitis, einer zervikalen Adenopathie und einem erhöhten Epstein-Barr-Virus-Titer.

Pilzinfektionen wie die Aktinomykose können ebenfalls Halsgeschwülste verursachen.

TRAUMA

Halsgeschwülste, die durch ein Trauma verursacht werden, haben eine charakteristische Anamnese und einen charakteristischen Befund. Obwohl sich neue oder organisierte Hämatome in der Regel auflösen, können sie aufgrund von Fibrose als feste Massen bestehen bleiben.

Ein Pseudoaneurysma oder eine arteriovenöse Fistel eines großen arteriellen Gefäßes im Hals ist selten und steht in der Regel im Zusammenhang mit den Scherwirkungen eines schweren Traumas mit stumpfer Gewalt, wie es bei einem Autounfall auftritt.19 Wird die Verletzung zum Zeitpunkt des Ersttraumas nicht erkannt, kann sich der Patient später mit einer pulsierenden, weichen, fixierten Masse vorstellen, über der im Allgemeinen ein Kribbeln oder ein Bruit auskultiert werden kann.

METABOLISCHE, IDIOPATHISCHE UND AUTOIMMUNE ERKRANKUNGEN

Metabolische Störungen sind seltene Ursachen für Halsmassen. Gicht und die tumoröse Kalziumpyrophosphat-Dihydrat-Ablagerungskrankheit wurden als Halsgeschwulst beschrieben.20,21

Idiopathische Erkrankungen wie entzündlicher Pseudotumor, Morbus Kimura und Morbus Castleman können ebenfalls eine Halsgeschwulst verursachen.22-24 Eine Halsgeschwulst kann auch das Symptom einer Sarkoidose sein.25

Der Morbus Kimura ist eine seltene chronische Entzündung des Unterhautgewebes. Die Ätiologie ist unbekannt. Die Krankheit zeigt sich als tumorähnliche Läsion mit einer Vorliebe für die Kopf- und Halsregion.

Die Castleman-Krankheit ist eine gutartige lympho-proliferative Störung, die am häufigsten die mediastinalen Lymphknoten betrifft. Sie zeigt sich typischerweise im Kopf- und Halsbereich als zervikale Adenopathie unbekannter Ätiologie. Mehrere Biopsien, die eine floride lymphoide Hyperplasie zeigen, sind häufig erforderlich, um die Diagnose zu stellen.

NEOPLASM

Benigne Massen

Lipome, Hämangiome, Neurome und Fibrome sind gutartige Neubildungen, die im Hals auftreten. Sie zeichnen sich alle durch langsames Wachstum und fehlende Invasion aus. Lipome sind weiche Massen, die in der Magnetresonanztomographie ein isodenses Fettsignal aufweisen. Hämangiome treten typischerweise mit kutanen Manifestationen auf und sind relativ leicht zu erkennen. Neurome können von Nerven im Nacken ausgehen und führen selten zu sensorischen oder motorischen Defiziten. Die meisten dieser gutartigen Massen werden zum Zeitpunkt der chirurgischen Exzision diagnostiziert.26

Bösartige Massen

Retrospektive Studien von offenen Biopsien haben hohe Raten von Bösartigkeit bei Halsmassen bei Erwachsenen gezeigt.27 Ein bösartiges Neoplasma im Hals kann als Primärtumor oder als Metastase aus dem oberen Verdauungstrakt oder einer entfernten Stelle entstehen.

Schilddrüsenkrebs, Speicheldrüsenkrebs, Lymphome und Sarkome sind Beispiele für primäre Malignome.28 Schilddrüsenkrebs oder Speicheldrüsenkrebs stellen sich meist als asymptomatische Knoten innerhalb der Drüse dar. Eine weitere diagnostische Untersuchung und Behandlung des Knötchens ist immer angezeigt.29

Risikofaktoren für Schleimhautkrebs im Kopf- und Halsbereich (Mundhöhle, Kehlkopf, Rachen) sind u. a. chronische Sonneneinstrahlung, Tabak- und Alkoholkonsum, schlechte Zahnpflege, Industrie- oder Umweltexposition und familiäre Vorbelastung.30 Zu den Symptomen gehören ein nicht heilendes Geschwür in der Mundhöhle oder im Oropharynx, anhaltende Halsschmerzen, Dysphagie, Stimmbruch und Gewichtsverlust in letzter Zeit.

Metastasierende Erkrankungen in den Lymphknoten des Halses, die von einem primären Kopf-Hals-Tumor ausgehen, folgen in der Regel klar definierten Mustern31,32 (Abbildung 2). So metastasieren Krebserkrankungen der Mundhöhle typischerweise in das submandibuläre Dreieck (Abbildung 3), während Krebserkrankungen von den meisten anderen Stellen im Kopf- und Halsbereich in den seitlichen Halsbereich streuen. Patienten mit tastbarer Lymphadenopathie in der Fossa supraclavicularis sollten auf Malignität unterhalb der Clavicula untersucht werden (z. B.,

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Abbildung 2.

Lymphknotengruppen mit den wahrscheinlichsten Stellen der Primärläsion.

Abbildung 2.

Lymphknotengruppen mit den wahrscheinlichsten Stellen der primären Läsion.

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Abbildung 3.

Klinisches Erscheinungsbild der zervikalen Lymphknotenmetastase im submandibulären Dreieck des Halses.

ABBILD 3.

Klinisches Erscheinungsbild einer zervikalen Lymphknotenmetastase im submandibulären Dreieck des Halses.