Diagnose und Behandlung der Neurozystizerkose

Abstract

Neurozystizerkose, die durch die Larvenform des Bandwurms Taenia solium hervorgerufene Infektion, ist die häufigste parasitäre Erkrankung des zentralen Nervensystems und die häufigste Ursache für erworbene Epilepsie weltweit. Bisher war diese Krankheit vor allem in Ländern mit niedrigem Sozioökonomie-Niveau endemisch, doch aufgrund der zunehmenden Migration wird die Neurozystizerkose immer häufiger in Ländern mit hohem Einkommen diagnostiziert. In den letzten drei Jahrzehnten haben verbesserte Diagnostik, Bildgebung und Behandlung zu einer genaueren Diagnose und besseren Prognose für die Patienten geführt. Dieser Artikel gibt einen Überblick über die aktuelle Literatur zur Neurozystizerkose, einschließlich neuerer Entwicklungen in der Diagnostik und Behandlung.

1. Einleitung

Neurozystizerkose (NCC) ist eine neurologische Infektion, die durch das Larvenstadium des Bandwurms Taenia solium verursacht wird. In den Entwicklungsländern ist die NCC, eine Infektion des Zentralnervensystems (ZNS) mit den T. solium-Larven, die häufigste Ursache für erworbene Epilepsie. Aufgrund der Globalisierung sind viele Kliniker in den Industrieländern, die mit NCC nicht vertraut sind, nun mit der Behandlung dieser Krankheit konfrontiert. Der Mensch ist der Endwirt für diesen Parasiten, das Schwein ist der Zwischenwirt. Der adulte Bandwurm entwickelt sich im menschlichen Wirt, nachdem er lebende Cysticercus in nicht durchgegartem Schweinefleisch aufgenommen hat. NCC entwickelt sich, wenn der Mensch versehentlich Eier aufnimmt. Dies geschieht, wenn die Fäkalien von menschlichen Trägern Lebensmittel verunreinigen, obwohl der wichtigste Risikofaktor für den Erwerb von Zystizerkose die Nähe zu einem Bandwurmträger ist. Ausgewachsene Bandwürmer scheiden Proglottiden aus, und jede Proglottide enthält etwa 1000 bis 2000 Eier. Sobald der Hexacanth-Embryo das Parenchym erreicht, bildet er Zystizerken, die vier Stadien der Involution durchlaufen.

Das erste ist das Blasenstadium, das durch eine Zyste mit einer durchscheinenden Blasenwand, durchsichtiger Flüssigkeit und einem lebensfähigen, eingeklemmten Scolex gekennzeichnet ist. Während dieses Stadiums gibt es nur eine geringe Entzündungsreaktion des Wirtes. Die Zyste entwickelt dann eine dicke Blasenwand, die Flüssigkeit wird trübe, und der Scolex degeneriert im nächsten Stadium, das als kolloidales Stadium bezeichnet wird. Es kommt zu einer intensiven entzündlichen Reaktion des Wirtes, was sich in der Pathologie widerspiegelt, die unterschiedliche Grade akuter und chronischer Entzündungen aufweist. Bei der Röntgenuntersuchung zeigen sich zystische Läsionen mit Ödemen und Anreicherungen, und es kommt häufig zu Krampfanfällen. Die Zyste degeneriert weiter und geht in das granuläre Stadium über, das durch eine dicke Blasenwand, einen degenerierten Skolex, Gliose und eine geringe Entzündungsreaktion des Wirtes gekennzeichnet ist. Schließlich wandelt sich der Parasit in grobe, verkalkte Knötchen um; das kalzifizierte Stadium.

2. Klinische Manifestationen der Neurozystizerkose (NCC)

Die klinischen Manifestationen der NCC reichen von asymptomatisch bis lebensbedrohlich. Innerhalb des ZNS kann sie das Parenchym, den Subarachnoidalraum oder das intraventrikuläre System befallen. Erkrankungen des Auges und der Wirbelsäule treten auf, sind aber weniger häufig. Daher sind die klinischen Manifestationen pleomorph und hängen von der Lage, der Anzahl und dem Stadium der Zysten bei der Präsentation ab. NCC ist die Hauptursache für Epilepsie bei Erwachsenen in den Regionen der Welt, in denen sie endemisch ist, insbesondere in Lateinamerika, Asien und Afrika. Bei den Anfällen handelt es sich in der Regel um generalisierte tonisch-klonische oder einfache partielle Anfälle. Epilepsie tritt häufiger bei Patienten mit parenchymatösen Erkrankungen auf, obwohl sie auch bei Patienten mit Zysten in den kortikalen Sulci auftreten kann. Anfälle aufgrund von Zystizerkose treten in der Regel auf, wenn die absterbende Zyste eine Entzündungsreaktion auslöst, es wurde jedoch auch über Anfälle im zystischen Stadium berichtet. Bei vielen Patienten kann Epilepsie das einzige Symptom der Krankheit sein, wobei 50-70 % der Patienten wiederkehrende Anfälle erleiden.

Die Zystizerkose kann auf verschiedene Weise Anfälle auslösen. Wie bereits erwähnt, können Krampfanfälle in einem frühen Stadium der Erkrankung auftreten, wenn eine intensive Entzündung mit lebensfähigen oder degenerierenden Zysten einhergeht. Sie können auch sekundär zu einer Vaskulitis und einem Infarkt auftreten, die im Zusammenhang mit einer subarachnoidalen Erkrankung auftreten. Schließlich gibt es immer mehr Hinweise darauf, dass verkalkte NCC an der Entstehung und Aufrechterhaltung von Krampfanfällen und Epilepsie beteiligt sind. Bei Patienten mit Krampfanfällen in Regionen, in denen die Infektion mit T. solium endemisch ist, werden in der axialen Computertomographie (CT) häufig verkalkte Hirnläsionen beobachtet, die typisch für NCC sind. In bevölkerungsbezogenen Studien sind verkalkte Läsionen im CT viel häufiger als lebensfähige Zysten, und sie sind bei Patienten mit Epilepsie häufiger als bei asymptomatischen Patienten. Es gibt deutliche Hinweise darauf, dass verkalkte Läsionen bei Anfällen eine Rolle spielen; es gibt eine hohe Prävalenz von zerebralen Verkalkungen bei Patienten mit Anfällen ohne andere Ursachen, und es besteht eine positive Korrelation zwischen endemischen Populationen mit erhöhtem Anteil an Verkalkungen und Anfallsaktivität. Darüber hinaus haben Personen mit verkalkten Granulomen ein erhöhtes Risiko für anhaltende Krampfanfälle.

Es mehren sich die Hinweise darauf, dass das episodisch auftretende periläsionale Ödem mit Krampfanfällen assoziiert ist. Das perilesionale Ödem erscheint als helles Signal in der Magnetresonanztomographie (MRT) FLAIR oder T2 (Abbildung 1). Es wird fast immer von einer Anreicherung um den verkalkten Herd begleitet. Früher wurde der verkalkte NCC als inaktive Form der Krankheit eingestuft, was darauf schließen lässt, dass er weniger wichtig ist als andere Formen des NCC. In jüngster Zeit findet man in der Literatur zunehmend Hinweise darauf, dass perilesionale Ödeme im Zusammenhang mit Verkalkungen ein relativ häufiges Phänomen zu sein scheinen, wobei die Berichte in der Literatur zwischen 23 % und 35 % liegen. Der natürliche Verlauf oder die Pathophysiologie des perilesionalen Ödems ist noch nicht bekannt, aber es scheint, dass es immer wieder auftritt und wiederholte Episoden tendenziell mit denselben Läsionen bei einem Patienten verbunden sind. In einer kürzlich durchgeführten prospektiven, verschachtelten Fall-Kontroll-Studie wurden 110 Patienten mit Krampfanfällen oder Kopfschmerzen und verkalkten Läsionen in einer endemischen Region auf wiederkehrende Anfälle hin untersucht. Bei 50 % der Patienten mit rezidivierenden Anfällen wurde im MRT ein perilesionales Ödem festgestellt, bei 9 % der asymptomatischen Kontrollgruppe dagegen nicht. Diese Studie legt nahe, dass ein perilesionales Ödem eine häufige und potenziell vermeidbare Ursache für Anfälle in endemischen Regionen ist.

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Abbildung 1

(a) CT-Basisaufnahme, die eine dichte Verkalkung im linken Frontallappen sowie weitere Verkalkungen zeigt. (b) MRT-Bilder mit flüssigkeitsgedämpfter Wiederherstellung nach einem Anfall des Patienten, die ein perilesionales Ödem zeigen.

Obwohl Anfälle die häufigste klinische Manifestation von parenchymatösem NCC sind, wurden auch fokale neurologische Symptome berichtet, die in der Regel mit der Anzahl, Größe und Lage der Parasiten bei Personen mit parenchymatöser Erkrankung zusammenhängen. Bei Patienten mit parenchymatöser NCC kann eine intrakranielle Hypertonie auftreten, die als zystizerkotische Enzephalitis bezeichnet wird. Diese Manifestation wurde am besten bei Kindern und jungen Frauen beschrieben und ist eine Folge der akuten Entzündungsreaktion auf eine massive Zystizerkeninfektion, die zu einem Hirnödem führt. Die Patienten stellen sich mit einem Syndrom vor, das durch Bewusstseinseintrübung, Krampfanfälle, verminderte Sehschärfe, Kopfschmerzen, Erbrechen und Papillenödem gekennzeichnet ist und subakut oder akut auftreten kann. Diese Patienten werden mit Mannitol und Kortikosteroiden behandelt, um die Entzündung und die intrakranielle Hypertension zu kontrollieren. Die Patienten können sogar eine dekompressive temporale Kraniotomie benötigen. Personen mit dieser Form von NCC sind keine Kandidaten für Antiparasitika, da die Behandlung die Entzündung und das Ödem verschlimmern könnte. Andere Ursachen für eine intrakranielle Hypertonie bei Patienten mit parenchymatösem NCC sind die Entwicklung einer großen Zyste, die Strukturen in der Mittellinie verdrängt oder den Fluss der Liquorflüssigkeit (CSF) im zerebralen Aquädukt behindert.

Psychiatrische Manifestationen von NCC, wie Depression und Psychose, sind beschrieben worden. In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde festgestellt, dass Patienten, die in eine chronisch stationäre psychiatrische Einrichtung eingewiesen wurden, mit größerer Wahrscheinlichkeit eine positive Serologie für T. solium aufwiesen als gesunde Kontrollpersonen in der Gemeinde. Bei diesen stationären Patienten wurde festgestellt, dass Patienten mit geistiger Behinderung im Vergleich zu Patienten mit anderen psychiatrischen Störungen ein erhöhtes Risiko für Zystizerkose aufweisen. Diese Patienten trugen keine adulten Taenia spp. in ihrem Stuhl und hatten keine ZNS-Bilder, aber die hohe Prävalenz einer positiven Zystizerkose-Serologie in der stationären psychiatrischen Gruppe deutet darauf hin, dass es in dieser Patientengruppe einen hohen Anteil an Zystizerkose gibt. Weitere Studien sind erforderlich, um den Zusammenhang zwischen NCC und psychiatrischen Erkrankungen zu untersuchen.

Subarachnoidaler NCC ist ein häufiger Befund bei der Autopsie, aber wenn Zystizerken ihren Weg in die Sylvische Fissur oder die Basilarzisternen finden, kann das Ergebnis für den Patienten verheerend sein. Die Zystizerkenlarve durchläuft (nachdem sie sich im Parenchym eingenistet hat) vier Entwicklungsstadien: vesikulär, vesikulär-kolloid, körnig-nodulär und nodulär-kalzifiziert. Diese Entwicklung findet bei der intraventrikulären oder subarachnoidalen Form des NCC nicht statt. Die zistemale NCC wird auch als racemose Form der Zysticerose bezeichnet. Racemose NCC bezieht sich auf „aberrant proliferierende Zestodenlarven“, die sich als einzelne oder mehrere nicht eingekapselte Blasen manifestieren, die exogen knospen und eine multilokuläre Zyste bilden, die einer Weintraube ähnelt. Die multiplen Zysten des traubenförmigen Typs treten in nicht abgrenzbaren Bereichen im und um das Gehirn auf, wie z. B. in den suprasellaren, sylvischen und quadrigeminalen Zisternen. Bei diesen Zysten handelt es sich um nicht lebensfähige, degenerierte, miteinander verbundene Blasen unterschiedlicher Größe, die oft keine Skoliose aufweisen und große Ausmaße erreichen können, was zu einem lokalen Masseneffekt führt. Eine Arachnoiditis kann mit einem daraus resultierenden Hydrozephalus einhergehen, der entweder auf eine chronische Entzündung oder Fibrose der Arachnoidalzotten zurückzuführen ist, die die Rückresorption des Liquors behindern, oder auf eine Ausdehnung der subarachnoidalen Entzündungsreaktion auf die Hirnhäute an der Hirnbasis, die die Formina von Luschka und Magendie verschließt. Die zystizerkotische Arachnoiditis kann zu einer Einklemmung von Hirnnerven in den entzündlichen Exsudaten führen, die auf der ventralen Seite des Gehirns auftreten. Lähmungen der extraokularen Muskeln, Diploplien und Papillenanomalien sind die Folge einer Einklemmung der motorischen Augennerven. Auch die Sehnerven und das Chiasma opticum können von den Exsudaten umschlossen werden, was zu einer verminderten Sehschärfe und Gesichtsfeldausfällen führt. Eine akute aseptische Meningitis im Zusammenhang mit einer Subarachnoidalerkrankung wurde berichtet, ist jedoch selten mit Fieber und Anzeichen einer Meningealreizung verbunden.

Zu den zerebrovaskulären Komplikationen der Neurozystizerkose gehören Hirninfarkte, transitorische ischämische Attacken und Hirnblutungen . Die häufigsten Mechanismen, durch die NCC zu zerebrovaskulären Erkrankungen führt, stehen im Zusammenhang mit zerebraler Arteriitis, vor allem bei Personen mit subarachnoidaler Zystizerkose. Frühere klinische Berichte über Hirninfarkte waren auf die Beteiligung kleiner Gefäße bei NCC zurückzuführen. In einer kürzlich durchgeführten Studie, in der 28 Patienten mit subarachnoidaler Erkrankung untersucht wurden, wiesen 53 % angiografische Hinweise auf eine zerebrale Arteriitis auf, wobei die mittleren und hinteren Hirnarterien die am häufigsten betroffenen Gefäße waren, die mit einem klinischen Schlaganfallsyndrom einhergingen. Die Häufigkeit der zerebralen Arteriitis bei subarachnoidaler Zystizerkose scheint höher zu sein als bisher berichtet, und die Beteiligung der mittleren Gefäße ist ein häufiger Befund.

Die klinischen Manifestationen der ventrikulären Zystizerkose variieren je nach Größe der Parasiten, ihrer Lage im Ventrikelsystem und der Koexistenz einer granulären Ependymitis . Seitliche Ventrikel führen in der Regel zu einem Syndrom erhöhten intrakraniellen Drucks, der aufgrund der Kompression benachbarter Strukturen mit fokalen neurologischen Symptomen einhergehen kann. Patienten mit Zystizerken des dritten Ventrikels klagen über zunehmende Kopfschmerzen und Erbrechen aufgrund einer sich entwickelnden Obstruktion oder können einen plötzlichen Bewusstseinsverlust aufgrund eines akuten Hydrozephalus aufweisen. Paroxysmale Kopfschmerzen und Erbrechen als Folge einer intermittierenden Obstruktion auf der Höhe des zerebralen Aquädukts sind beschrieben worden. Zysten im vierten Ventrikel können auch einen subakuten Hydrozephalus verursachen, der mit Anzeichen einer Hirnstammdysfunktion infolge der Kompression des vierten Ventrikels einhergehen kann. Eine gut beschriebene klinische Erscheinung der Zyste des vierten Ventrikels ist das Bruns-Syndrom, das durch episodische Kopfschmerzen, Papillenödem, Nackensteifigkeit, plötzlichen Lagerungsschwindel, der durch Drehbewegungen des Kopfes ausgelöst wird, Übelkeit und Erbrechen, Sturzattacken und Bewusstseinsverlust mit rascher Erholung und langen asymptomatischen Phasen gekennzeichnet ist. Zysten im dritten und vierten sind eine gut beschriebene Ursache für den plötzlichen Tod durch akuten obstruktiven Hydrozephalus .

Eine degenerierende Zyste in den Ventrikeln kann zu einer Entzündungsreaktion im gesamten Ventrikelsystem führen, die eine granuläre Ependymitis verursacht. In diesem Fall kann die Zystenkapsel mit starken Adhäsionen und Fibrose an der Ventrikelwand fixiert werden. Tritt die Ependymitis auf der Höhe des zerebralen Aquädukts auf, kann es zu einem erhöhten Hirndruck durch Hydrocephalus kommen. Diese Patienten neigen dazu, einen chronischeren Verlauf zu nehmen als Patienten mit Zysten im vierten Ventrikel.

Eine Beteiligung des Rückenmarks bei NCC ist selten und macht 1-5 % aller Fälle aus. Die Beteiligung des Rückenmarks kann intramedullär oder extramedullär sein, wobei letzteres häufiger vorkommt. Intramedulläre Zysten treten am häufigsten in der Brustwirbelsäule auf, und die Patienten zeigen in der Regel eine allmählich einsetzende Myelopathie, ähnlich wie bei den intramedullären Tumoren. Extramedulläre Zysten oder leptomeningeale NCC sind in der Regel eine Ausdehnung einer subarachnoidalen Erkrankung, die aus den Basilarzisternen gewandert ist. Es kann sich um einzelne Zysten oder um Klumpen mehrerer Zysten handeln, die sich über den gesamten Wirbelkanal erstrecken. Das daraus resultierende klinische Bild ist durch eine Kombination aus radikulären Schmerzen und motorischen Defiziten mit subakutem Beginn und progressivem Verlauf gekennzeichnet.

Intraokulare Zystizerken können sich in der Vorderkammer, der Linse, dem Glaskörper und dem subretinalen Raum befinden, wobei letzterer der häufigste Ort ist. Zysten im subretinalen Raum können eine progressive Verschlechterung der Sehschärfe verursachen. Glaskörperzysten können zu einer Sehverschlechterung mit der Wahrnehmung führen, dass sich etwas im Auge bewegt. Zysten in der Vorderkammer können eine schwere Iridozyklitis hervorrufen, während retrookulare intraorbitale Zystizerken aufgrund des Drucks auf den Sehnerv eine verminderte Sehschärfe verursachen können.

3. Radiologische Manifestationen

Die Neurobildgebung parenchymatöser NCC hängt vom Entwicklungsstadium der Parasiten ab. Im vesikulären Stadium erscheinen die Zystizerken als zystische Läsionen innerhalb des Hirnparenchyms. CT und MRT zeigen, dass die Zystenwand dünn ist und sich gut vom Parenchym abgrenzt. Die Zysten weisen kein perilesionales Ödem auf und verstärken sich nach Verabreichung von Kontrastmittel nicht. Im Inneren der Zysten kann sich ein helles Knötchen befinden, das der Läsion das Aussehen eines „Lochs mit Punkt“ verleiht, das den Scolex darstellt (Abbildung 2(a)). Wenn die Zysten zu degenerieren beginnen, erscheinen sie als unscharfe, von Ödemen umgebene Läsionen, die sich nach Kontrastmittelgabe vergrößern. Dies ist das kolloidale Stadium der Zyste und stellt die so genannte „akute enzephalitische Phase“ des NCC dar, die wahrscheinlich eine intensive Wirtsreaktion auf den Parasiten darstellt (Abbildung 2(b)). Die MRT zeigt eine dicke und hypointense Wand mit einem ausgeprägten perilesionalen Ödem. Das perilesionale Ödem lässt sich im MRT am besten mit der fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR)-Technik darstellen. Granuläre Zystizerken erscheinen nach Kontrastmittelgabe als knotige hyperdichte Läsionen, die von einem Ödem oder einem Gliosesaum umgeben sind (Abbildung 2(c)). Kalzifizierte (tote) Zystizerken erscheinen auf der CT als kleine hyperdichte Knoten ohne perilesionales Ödem (Abbildung 2(d)) oder abnorme Anreicherung nach Kontrastmittelverabreichung; diese Läsionen werden in der Regel nicht durch MRT sichtbar gemacht. Umgekehrt sind verkalkte Läsionen, die mit einem perilesionalen Ödem und einer Kontrastmittelanreicherung einhergehen, mit der MRT besser zu erkennen.

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Abbildung 2

(a) MRT-Bild, das vesikuläre Zystizerken zeigt (der zentrale Punkt stellt den Skolex dar). (b) Beginnende Degeneration der Zyste mit perilesionalem Ödem und Anreicherung im kolloidalen Stadium. (c) Zyste im granulären Stadium ohne perilesionales Ödem. (d) Computertomographie mit multiplen Verkalkungen im kalzifizierten Stadium.

Zystizerken in den Basilarzisternen werden in der Regel von der Computertomographie nicht erfasst und können nur mit der MRT angemessen dargestellt werden. Während die meisten subarachnoidalen Zysten über der Konvexität der Hirnhemisphären klein sind, können Läsionen in der Sylvianfissur eine Größe von 50 mm oder mehr erreichen; diese Parasiten haben in der Regel ein multitlobuläres Erscheinungsbild, verdrängen benachbarte Strukturen und verhalten sich wie massige Läsionen. Eine fibröse Arachnoiditis tritt häufig bei einer subarachnoidalen Erkrankung auf und führt zu einem Hydrozephalus, der der häufigste CT-Befund bei subarachnoidalem NCC ist. Eine leptomeningeale Anreicherung an der Hirnbasis lässt sich am besten im MRT beobachten. Im Allgemeinen ist das neuroimaging Erscheinungsbild von zerebrovaskulären Komplikationen nicht von Hirninfarkten anderer Ursachen zu unterscheiden.

Ventrikuläre Zysten erscheinen auf CT-Bildern als zystische Läsionen. Sie sind zunächst isodens mit dem Liquor und daher nicht gut sichtbar. Ihr Vorhandensein lässt sich jedoch aus Verformungen des Ventrikelsystems ableiten, die einen asymmetrischen oder obstruktiven Hydrozephalus verursachen. Im Gegensatz dazu lassen sich die meisten ventrikulären Zysten im MRT gut darstellen, da sich ihre Signaleigenschaften von denen des Liquors unterscheiden, insbesondere mit FLAIR-Techniken. Sie können sich auch als Reaktion auf Kopfbewegungen des Patienten innerhalb der Ventrikelhöhlen bewegen (ventrikuläres Migrationszeichen), ein Phänomen, das sich mit der MRT besser beobachten lässt als mit der CT. Gelegentlich erleichtert dieser Befund die Diagnose einer ventrikulären Zystizerkose.

Bei Patienten mit spinalem NCC kann die CT symmetrische Vergrößerungen des Rückenmarks (intramedulläre Zysten) oder pseudoretikuläre Formationen innerhalb des Spinalkanals (leptomeningale Zysten) zeigen. Die MRT zeigt intramedulläre Zystizerken als ringförmige Läsionen, die einen exzentrischen hyperintensen Knoten aufweisen können, der den Skolex darstellt. Die Myelographie spielt bei der Diagnose von Patienten mit leptomeningealer Zystizerkose der Wirbelsäule nach wie vor eine Rolle, da sie mehrere Füllungsdefekte in der Kontrastmittelsäule zeigt, die jeder Zyste entsprechen. Leptomeningeale Zysten können beweglich sein (sie verändern ihre Position entsprechend den Bewegungen des Patienten).

4. Serologie

Nur Tests, die auf dem Nachweis von Antikörpern beruhen, die spezifisch für T. solium-Antigene sind, sind für die klinische Diagnose und epidemiologische Studien zuverlässig. Bislang gibt es nur Tests, die auf der Verwendung von gereinigten Glykoprotein-Antigenen aus T. solium-Zystizerken beruhen. Der derzeitige Assay der Wahl ist der Elektroimmunotransfer-Blot (ETIB) unter Verwendung von teilweise gereinigten Antigenextrakten. Dieser Test hat eine Spezifität von nahezu 100 % und eine Sensitivität von 94 % bis 98 % für Patienten mit zwei oder mehr zystischen oder sich vergrößernden Läsionen. Eine wesentliche Einschränkung dieser Tests sind die häufigen falsch-negativen Ergebnisse bei Patienten mit einzelnen intrakraniellen Zystizerken, bei denen weniger als 50 % positiv getestet werden. Die Sensitivität spezifischer Antikörpertests ist auch bei Patienten mit nur verkalkten Zystizerken relativ gering.

Der Nachweis von zirkulierendem Parasiten-Antigen spiegelt das Vorhandensein lebender Parasiten wider, stellt das Vorhandensein einer laufenden lebensfähigen Infektion fest und kann eine quantitative Überprüfung der erfolgreichen Behandlung ermöglichen. Garcia und andere haben einen Ag-ELISA verwendet, der auf der Verwendung eines monoklonalen Antikörpers (HP10) basiert, der mit einem sich wiederholenden Kohlenhydrat-Epitop reagiert, das in den Ausscheidungs-/Sekretions- und Oberflächenantigenen lebender Zystizerken vorkommt. Dieser Assay hatte eine Sensitivität von 86 %, als er an (Liquor-)Proben von 50 peruanischen Patienten mit NCC getestet wurde. Die Spezifität des Tests liegt bei etwa 96 %, und er wurde zur Überwachung der Patienten nach der Behandlung eingesetzt. Die Parasiten-Antigen-Werte fielen 3 Monate nach der Behandlung bei Patienten mit „geheilter“ parenchymaler Erkrankung nach einer Albendazol-Therapie signifikant ab. In dieser Studie wurde festgestellt, dass die Empfindlichkeit bei intraparenchymalen NCC gering ist, insbesondere bei Patienten mit nur wenigen intraparenchymalen Zysten . In einer Studie, in der Patienten mit Hydrozephalus und NCC untersucht wurden, war der Test bei 14 von 29 Patienten positiv, bei Patienten mit Verkalkungen jedoch negativ. Bei einer kleinen Anzahl von Patienten wurde ein Absinken der Antigenspiegel (Serum und Liquor) nach der Behandlung einer subarachnoidalen Erkrankung festgestellt. Die Behandlung der Subarachnoidalerkrankung ist besonders kompliziert, und der geeignete Endpunkt für die Behandlung ist noch nicht festgelegt worden. Weitere Studien, die diesen Test zur Überwachung von Patienten mit Subarachnoidalerkrankungen einsetzen, sind erforderlich. Kürzlich wurde ein auf monoklonalen Antikörpern basierender ELISA zum Nachweis von T. solium-Antigenen im Urin beschrieben. Die Gesamtempfindlichkeit des Urinantigennachweises für lebensfähige Parasiten betrug 92 %, die bei Patienten mit einer einzigen Zyste auf 62,5 % sank. Die meisten Personen mit nur verkalkter Zystizerkose waren im Urin antigennegativ. Dieser Test könnte bei der Diagnose von NCC und der Bewertung der Wirksamkeit der Behandlung nützlich sein.

5. Behandlung

5.1. Parenchymale Erkrankung

Praziquantel und Albendazol sind Antiparasitika, die gegen T. solium-Zystizerken wirksam sind und zwischen 60 % und 85 % der parenchymalen Gehirnzystizerken abtöten. Die meisten Studien zeigen eine stärkere Reduzierung der Zysten bei der Verabreichung von Albendazol. Bei den meisten dieser Studien handelte es sich jedoch um unkontrollierte, beobachtende Bildgebungsstudien. In den meisten Studien wurde Praziquantel in einer Dosierung von 50 mg/kg/d über 2 Wochen untersucht, obwohl auch Studien beschrieben wurden, die eine eintägige Verabreichung beschrieben. Es wurden auch höhere Dosen verwendet, aber in der Literatur gibt es nur begrenzte Erfahrungen. Ursprünglich wurde eine Dosis von 15 mg/kg Albendazol über einen Zeitraum von vier Wochen eingesetzt, später jedoch auf 15 Tage und dann auf eine Woche reduziert. Zwischen dem zweiten und fünften Tag der Behandlung mit einem Antiparasitikum kann es zu einer Verschlimmerung der neurologischen Symptome kommen, die auf eine Entzündung als Folge der Abtötung der Zystizerken zurückgeführt wird. Aufgrund dieser Entzündung werden in der Regel Steroide in Verbindung mit Albendazol oder Praziquantel verabreicht, um das entstehende Ödem zu kontrollieren. Es ist zu beachten, dass Steroide den Plasmaspiegel von Praziquantel, aber nicht von Albendazol senken.

Randomisierte Studien zur Bewertung des klinischen Nutzens der Behandlung haben widersprüchliche Daten geliefert, wobei einige Studien auf einen Nutzen hinweisen und andere keinen Unterschied zeigen. Es ist sehr umstritten, ob zystizide Medikamente den natürlichen Verlauf der Neurozystizerkose verändern. Im Jahr 2004 zeigte eine randomisierte, placebokontrollierte Studie zur Behandlung von Erwachsenen mit 20 oder weniger lebensfähigen parenchymatösen Zysten und einer Vorgeschichte von Krampfanfällen mit Albendazol einen Rückgang der Krampfanfälle und eine verbesserte Auflösung der Zysten nach der Behandlung. Obwohl es sich um eine wegweisende Studie handelt, war die Behandlung nicht vollständig wirksam. Die Anzahl der Patienten, die anfallsfrei wurden, war in den beiden Gruppen ähnlich, aber die Verringerung der Anzahl der Anfälle bei den Patienten, die die Behandlung erhielten, war bei den Patienten mit generalisierten Anfällen signifikant, nicht jedoch in der Gruppe mit partiellen Anfällen. Weitere Studien sind erforderlich, um festzustellen, ob längere oder wiederholte Therapien zu einem Rückgang der Anfälle insgesamt führen und bei den Patienten weniger Zystizerken zurückbleiben. Eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse bestätigte, dass die Behandlung von parenchymatösen NCC klinisch vorteilhaft ist. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass eine medikamentöse Therapie zu einer besseren Auflösung von kolloidalen und vesikulären Zystizerken, einem geringeren Risiko für das Wiederauftreten von Anfällen bei Patienten mit kolloidalen Zystizerken und einer Verringerung der Rate generalisierter Anfälle bei Patienten mit vesikulären Zystizerken führt. Es lagen jedoch nicht genügend Daten vor, um die Überlegenheit von Albendazol oder Praziquantel als Erstlinienbehandlung von NCC in dieser Meta-Analyse eindeutig zu bestimmen. Trotz der zahlreichen Studien ist ein optimales Therapieschema für die Neurozystizerkose noch nicht festgelegt worden. Die Evidenz spricht für Albendazol gegenüber Praziquantel, aber bei Patienten mit multiplen Zysten sind möglicherweise längere Behandlungen und wiederholte Behandlungen erforderlich. In künftigen Studien sollte das optimale Therapieschema ermittelt werden. Eine kürzlich durchgeführte prospektive, randomisierte, placebokontrollierte Studie untersuchte die Kombinationstherapie mit Albendazol und Praziquantel im Vergleich zu Albendazol allein bei 110 Kindern mit Krampfanfällen und einzelnen vergrößernden Läsionen. Es gab keine Unterschiede in Bezug auf wiederkehrende Anfälle und die Rückbildung der Läsionen. Größere Studien mit einer Kombinationstherapie sowohl bei parenchymatösen als auch bei extraparenchymatösen Formen der Neurozystizerkose sind gerechtfertigt.

Einzelne Enhancementläsionen haben eine gute Prognose. Studien, in denen diese Patientengruppe untersucht wurde, haben unterschiedliche klinische Ergebnisse gezeigt, was wahrscheinlich auf die Heterogenität der Morphologie einzelner Enhancementläsionen zurückzuführen ist. Die strengste doppelblinde, randomisierte Behandlungsstudie zeigte eine anfängliche Zunahme der Anfälle, aber bei einer Nachuntersuchung nach zwei Jahren zeigte sich ein signifikanter Nutzen der Behandlung. In der bereits erwähnten Meta-Analyse wurde festgestellt, dass die Behandlung mit Antiparasitika für die Enhancement-Läsionen von Vorteil ist. Feste noduläre Zysten, die degenerieren, haben sich mit einer antiparasitären Behandlung zurückgebildet. Verkalkte Zysten müssen nicht mit Antiparasitika behandelt werden.

Antikonvulsiva sollten zur Kontrolle von Krampfanfällen eingesetzt werden. Die Serumspiegel von Phenytoin und Carbamazepin können bei gleichzeitiger Verabreichung mit Praziquantel gesenkt werden.

Es gibt keine nachweislich wirksame Behandlung für perilesionale Ödeme im Zusammenhang mit verkalkten Läsionen. Steroide können die Symptome kontrollieren, aber es gibt keine Daten, dass eine Behandlung mit Steroiden wiederkehrende Ödeme verhindert. Methotrexat wurde bei Patienten mit rezidivierenden periläsionalen Ödemen eingesetzt, um die Entzündungsreaktion des Wirts zu kontrollieren, und zwar als steroidsparendes Mittel bei Patienten, die langfristig Steroide benötigen. Patienten mit zystizerkotischer Enzephalitis sollten nicht mit zystiziden Medikamenten behandelt werden, da dies die intrakranielle Hypertonie verschlimmern kann. Die Behandlung sollte darauf abzielen, das Ödem mit Kortikosteroiden (bis zu 32 mg Dexamethason pro Tag) und Mannitol in Dosen von 2 mg/kg pro Tag zu lindern.

5.2. Extraparenchymale NCC

Es gibt keine kontrollierten Studien über die Behandlung der subarachnoidalen Erkrankung. In einer Serie von Patienten, die nur mit einer Liquorableitung behandelt wurden, starben 50 % nach einem medianen Follow-up von 8 Jahren und 11 Monaten. Zystentötende Medikamente mit Steroiden und ein Shunt für den Hydrocephalus wurden mit Erfolg bei der Subarachnoidalerkrankung eingesetzt. Die Entzündungsreaktion des Wirtes um die Zysten kann zu einem Verschluss der leptomeningealen Gefäße führen, was einen Schlaganfall oder einen Hydrocephalus zur Folge haben kann. Daher müssen Steroide in Verbindung mit der Therapie eingesetzt werden. Die meisten Experten betrachten den subarachnoidalen NCC als Indikation für eine Behandlung mit antiparasitären Mitteln. Es gibt keinen Konsens über die Dosis des Antiparasitikums oder die Dauer der Behandlung bei dieser Form des NCC. In einer Studie an 33 Patienten mit Riesenzystizerken in der Sylvianusfissur, die mit Albendazol (15 mg/kg/d für 4 Wochen) behandelt wurden, wurde nur ein einziger Todesfall durch aplastische Anämie nach 59 Monaten festgestellt, wobei die Patienten mehrere Therapien benötigten. Daher ist eine einmalige Behandlung bei Patienten mit subarachnoidaler Erkrankung wahrscheinlich unzureichend, und bei einigen Patienten könnte eine Langzeittherapie (Monate) erforderlich sein, um sie zu behandeln. Auch die optimale Dosis und Dauer der Steroide ist noch nicht festgelegt worden. Methotrexat wurde als steroidsparendes Mittel bei subarachnoidaler Erkrankung bei Patienten eingesetzt, die Langzeitsteroide benötigen und bei denen unerträgliche Nebenwirkungen auftreten.

Die Therapie der ventrikulären Erkrankung muss individuell angepasst werden. Es wurde über die Behandlung des vierten, dritten und seitlichen Ventrikels mit Anthelminthika berichtet. Wenn ein Hydrozephalus vorliegt, sollte den Patienten vor der medikamentösen Therapie ein Shunt gelegt werden. Bei dieser Form des NCC hat sich die Chirurgie als Hauptstütze erwiesen. Es gibt immer mehr Literatur, die eine flexible Neuroendoskopie zur Entfernung von zugänglichen subarachnoidalen Zysten und Zysten in den seitlichen, dritten und vierten Ventrikeln unterstützt. Zysten, die sich im MRT vergrößern, sind möglicherweise nicht für eine endoskopische Entfernung geeignet.

Es ist wichtig zu erkennen, dass die Behandlung von NCC kompliziert ist und entzündungshemmende Mittel, antiparasitäre Medikamente und in einigen Fällen eine Operation beinhaltet. Sie sollte von Ärzten behandelt werden, die sich auf diesem Gebiet auskennen.