Der Irrtum des Gleichheits-Effizienz-Kompromisses: Überdenken des effizienten Gesundheitssystems

Effizienz als Idee basiert auf dem Begriff der nützlichen Arbeit oder des gewünschten Outputs, der seinen Ursprung in der Physik und im Ingenieurwesen hat, und der Umwandlung von Wärmeenergie in mechanische Energie. Nicht alle Wärmeenergie wird in mechanische Energie umgewandelt, und nicht alle mechanische Energie erzeugt nützliche Arbeit. Im Mittelpunkt des Begriffs der Effizienz eines Systems steht die menschliche Bewertung der verschiedenen Leistungen. Effizienz ist also eine Beziehung zwischen den Inputs und den angestrebten Outputs.

Bei der Übertragung der Effizienz auf die Wirtschaft gilt derselbe allgemeine Gedanke. Bei einer bestimmten Menge an Inputs ist das erreichte Niveau der angestrebten Outputs ein Maß für die Effizienz des Systems. Das System, das für ein bestimmtes Maß an Inputs die größte nützliche Arbeit leisten kann, ist das effizientere System. Es ist jedoch reine Ermessenssache, welche der Outputs angestrebt werden. Für den Eigentümer einer Fabrik könnte die Kostenrechnung recht einfach sein, indem er die Effizienz anhand des Outputs an Widgets pro Dollar Input misst. In einem großen und hochkomplexen System, das unzählige (oft immaterielle) Outputs produziert, von denen einige zu Inputs für andere Teile des Systems werden, kann die Bestimmung der Effizienz schwierig sein. Selbst in der Fabrik stimmen die Ansichten der Arbeiter über die angestrebten Ergebnisse (und damit die Effizienz des Systems) möglicherweise nicht mit denen des Managements überein. Wenn mehr als ein Output angestrebt wird, muss zwangsläufig ein Kompromiss zwischen der Produktion des einen Outputs und der Produktion des anderen gefunden werden.

Der Gedanke, dass es einen Kompromiss zwischen dem Erreichen von Gerechtigkeit und dem Erreichen von Effizienz gibt, hat seine Wurzeln in der Wirtschaftswissenschaft und der Idee des Arbeitsökonomen Arthur Okun vom „großen Kompromiss“ zwischen Gleichheit und Effizienz. Als Okun den Zielkonflikt beschrieb, verwendete er den Begriff „Effizienz“ im engeren Sinne für die Markteffizienz, aber inzwischen wird er allgemeiner verwendet, um jeden Effizienzverlust in einem Wirtschaftssystem zu beschreiben, der nach einer Erhöhung der Gleichheit oder Gerechtigkeit auftritt. In der Gesundheitsliteratur wird unter Effizienz implizit die Erzielung der größten Gesundheitsgewinne bei einem gegebenen Inputniveau verstanden (siehe z. B. ). Im letzten Satz wird mit Bedacht der Begriff „gemeint“ verwendet, denn genau hier liegt das Problem. Effizienz ist nicht an und für sich eine nützliche Arbeit oder ein angestrebter Output. „Effizienz“ beschreibt ein Verhältnis zwischen der nützlichen Arbeit oder einem angestrebten Output eines Systems im Verhältnis zu den Inputs. Wenn man Effizienz so behandelt, als wäre sie eines der Ziele eines Gesundheitssystems und Gerechtigkeit das andere Ziel, wird die wahre Natur des Kompromisses zwischen Gesundheitsgerechtigkeit und Gesundheitsgewinn verborgen.

Formeller ausgedrückt: Betrachten Sie die in Abbildung 1a dargestellte Effizienzkurve. Die x-Achse steht für beliebige und steigende Inputs, die y-Achse für beliebige und steigende Outputs. Mit willkürlich meinen wir, dass es sich bei den Inputs um eine beliebige Anzahl skalierbarer Dinge handeln könnte, wie z. B. Zeit, Geld, Aufwand oder Mengen eines bestimmten Gutes wie eines Antibiotikums. Bei den willkürlichen Outputs kann es sich ebenfalls um eine beliebige Anzahl skalierbarer Dinge handeln, z. B. Herz-Bypass-Verfahren, Lebenserwartung, abnehmende Depressionswerte oder Mengen eines bestimmten Gutes. Der Punkt A auf der Kurve zeigt das Niveau des Outputs, das bei einem bestimmten Niveau des Inputs (ia) erreicht werden kann (oa). Der Wirkungsgrad von A ist das Verhältnis zwischen dem Niveau des Outputs und dem Niveau des Inputs: E(a) = o a /i a . Man kann den Wirkungsgrad zweier Punkte auf derselben Kurve (A und B) gegenüberstellen und zum Beispiel (wie in Abbildung 1a) feststellen, dass eine Erhöhung des Inputs von ia auf i b zu einem höheren Output (von oa auf o b), aber zu einem geringeren Wirkungsgrad führt, d. h. Ea>Eb. Eine einzige Effizienzkurve könnte die Beziehung zwischen dem Niveau der Inputs und der Outputs für eine bestimmte Art von Intervention oder Politik darstellen.

1a: Effizienzkurve. 1b: Effizienzkurve für Interventionen/Politiken α und β

Analog könnte man zwei verschiedene Effizienzkurven gegenüberstellen, die einen Kontrast der Effizienz von zwei verschiedenen Arten von Interventionen oder Politiken darstellen. Abbildung 1b zeigt die Effizienzkurven für die Interventionen/Politiken α und β. Ohne Berechnung ist klar, dass für alle Inputniveaus, die kleiner als i sind, die Effizienz von β größer ist als die Effizienz von α (d. h. Eβ >Eα), weil β bei gleichem Inputniveau ein größeres Outputniveau erzeugt als α, während für alle Inputniveaus, die größer als i sind, das Gegenteil zutrifft. Bei einem Inputniveau von i sind die Wirkungsgrade von α und β gleich (d. h. Eβ =Eα).

Die Wirkungsgradkurve für jede Intervention beschreibt den Ausgleich zwischen Input und Output. Unterschiedliche Niveaus von Inputs erzielen unterschiedliche Niveaus von Outputs, und angesichts von Ressourcenbeschränkungen kann man Inputs gegen Outputs austauschen. Darüber hinaus kann es durchaus vorkommen (wie in Abbildung 1b), dass bei einer Änderung des Inputniveaus eine weniger effiziente Politik oder Intervention zur effizienteren wird (z. B. von α zu β).

Man kann immer zwei Punkte auf derselben Effizienzkurve (d. h. für dieselbe Intervention) vergleichen, aber es ist nur dann sinnvoll, zwei verschiedene Effizienzkurven (d. h. zwei verschiedene Interventionen) gegenüberzustellen, wenn sie auf dieselbe Weise skaliert sind. Das heißt, die Messgröße für die Höhe der Inputs muss für beide Interventionen gleich sein, und die Messgröße für die Höhe der Outputs muss für beide Interventionen gleich sein, und man könnte die soziale Bewertung der Ergebnisse in die Messgröße einbeziehen. Der DALY beispielsweise, der üblicherweise als Maß für die Gesundheitsergebnisse verwendet wird, reduziert einen multidimensionalen Raum von Mortalität, Morbidität und expliziten sozialen Bewertungen auf eine gemeinsame Metrik.

Betrachten wir nun erneut die Idee des Gleichheits-Effizienz-Kompromisses im Kontext der bisherigen Diskussion. Die Effizienzkurve beschreibt die funktionale Beziehung zwischen Inputs und Outputs. Im Zusammenhang mit Gesundheitssystemen beschreibt „Effizienz“ gewöhnlich eine Beziehung zwischen einer Art von Input und einem gesundheitlichen Ergebnis. Das bedeutet, dass der so genannte Gleichheits-Effizienz-Kompromiss als ein Kompromiss zwischen der Höhe des Inputs und der Höhe des Gesundheitsergebnisses sowie der Höhe der Gleichheit verstanden werden sollte. Um es mit weniger Worten, wenn auch nicht aussagekräftiger, zu sagen: Der Equity-Efficiency Trade Off ist ein Trade Off zwischen einem Trade Off und Equity. Es ist bedeutungslos; und es scheint, dass, wenn der Kompromiss zwischen Gerechtigkeit und Effizienz entweder explizit oder implizit in der Literatur beschrieben wird, der Subtext ist, dass die wahren angestrebten Ergebnisse nicht vollständig in die Berechnung der Effizienz einbezogen wurden.

Es ist erwähnenswert, dass in der Literatur verschiedene Maßstäbe für Effizienz verwendet werden, einschließlich technischer Effizienz, produktiver Effizienz und allokativer Effizienz. Die funktionalen Formen dieser Ansätze entsprechen dem oben angeführten Beispiel (Abbildung 1a). Andere Effizienzmaße könnten andere funktionale Formen haben, aber sie beziehen sich zwangsläufig auf eine funktionale Beziehung zwischen Inputs und Outputs und unterliegen daher demselben Problem, dass sie kein eigenständiges Ergebnis darstellen. Das Pareto-Kriterium verlangt zum Beispiel, dass die angestrebten Ergebnisse niemanden schlechter stellen dürfen. Angewandt auf die Maximierung des Gesundheitsgewinns bedeutet dies, dass die angestrebten Outputs den Gesundheitsgewinn maximieren, wobei die Einschränkung gilt, dass sich die Gesundheit des Einzelnen nicht verschlechtern darf. Bei einem gegebenen Niveau der Inputs ist der Pareto-effiziente Output derjenige, der den Gesundheitsgewinn unter Einhaltung des Pareto-Kriteriums maximiert. Sobald die angestrebten Ergebnisse akzeptiert werden, macht es jedoch keinen Sinn, die (Pareto-)Effizienz gegen ein anderes Ergebnis (z. B. einen weiter gefassten oder anderen Begriff von Gerechtigkeit) einzutauschen, das nicht angestrebt wird.

Gesundheitssysteme können verschiedene legitime Ziele (Ergebnisse) haben. Es ist theoretisch möglich, dass das Ziel eines Gesundheitssystems allein die gesundheitliche Chancengleichheit ist; in diesem Fall könnte (und sollte) man versuchen, dieses Ziel mit der größten Effizienz zu erreichen. Um eine sinnvolle Diskussion über die Effizienz eines Gesundheitssystems zu führen, müssen die tatsächlichen Zielkonflikte untersucht werden, und das bedeutet, dass die Ziele des Gesundheitssystems ermittelt werden müssen. Auf einem Kontinuum von Gesundheitsgewinnen und Gerechtigkeit umfassen mögliche Ziele eines Gesundheitssystems:

✯ Erzielung der größten Gesundheitsgewinne für einen gegebenen Input, ohne Rücksicht darauf, ob dies bedeutet, dass sich die Gewinne auf eine (soziale) Gruppe konzentrieren: ein traditioneller Fokus auf Gesundheitsergebnisse,

✯ Erzielung der gerechtesten Verteilung von Gesundheit für einen gegebenen Input, ohne Rücksicht auf das tatsächlich erreichte Gesundheitsniveau: ein nicht-traditioneller Ergebnisfokus auf (eine Form von) Gesundheitsgerechtigkeit, und

✯ Erreichen eines angemessenen Gleichgewichts zwischen den größten Gesundheitsgewinnen für einen gegebenen Input unter der Einschränkung, die Gesundheitsgewinne gerecht über soziale Gruppen zu verteilen: ein Ergebnis, das Gesundheitsgerechtigkeit und Gesundheitsgewinne ausgleicht.

Dies ist kein unbedeutender Punkt. Indem die Abwägung fälschlicherweise als eine zwischen Effizienz und Gerechtigkeit identifiziert wird, werden Gesundheitsgewinne implizit zum „eigentlichen Ziel“ eines Gesundheitssystems erhoben, und jedes andere Ergebnis des Gesundheitssystems wird als eine Peinlichkeit behandelt, die wegdiskutiert werden muss. Wenn man bedenkt, dass über gesundheitliche Chancengleichheit überhaupt debattiert wird, sind Gesundheitsgewinne eindeutig nicht das einzige Ziel von Interesse. Dieser Punkt ist nicht neu (z. B. ), aber solange wir Gerechtigkeit weiterhin als Gegensatz zur Effizienz betrachten, hat dieser Punkt nicht die nötige Bedeutung erlangt. Selbst jene Autoren, die anerkennen, dass es in einem Kontext nicht um einen Kompromiss zwischen Gleichheit und Effizienz geht, tappen in einem anderen Kontext in die Falle des Gleichheits-Effizienz-Fehlschlusses.

Der Weltgesundheitsbericht 2000 vertrat die Auffassung, dass gute Ergebnisse in den Gesundheitssystemen zwei verschiedene Dimensionen aufweisen: Gesundheitsgewinne und Gesundheitsgerechtigkeit. Damit soll nicht gesagt werden, dass der Weltgesundheitsbericht Recht hatte, aber es ist eindeutig falsch anzunehmen, dass Gesundheitsgewinne der einzige Output eines Gesundheitssystems sind, ohne den Kompromiss zwischen Gesundheitsgewinnen und anderen potenziell wertvollen Outputs eines Gesundheitssystems, wie z. B. Gesundheitsgerechtigkeit, formell zu berücksichtigen. Es ist unmöglich, zwei Ergebnisse gleichzeitig zu maximieren, und wenn sowohl Gewinne als auch Gerechtigkeit tatsächlich Ziele des Gesundheitssystems sind, dann muss eine Funktion entwickelt werden, die die beiden Ergebnisse kombiniert und die Kombination nach einer gemeinsamen Metrik skaliert (ähnlich wie der DALY für Morbidität und Mortalität). Dieser kombinierte Output wird zum Ziel des Gesundheitssystems, und dieser Output sollte so effizient wie möglich angestrebt werden. Eine Reihe von Autoren hat Mechanismen vorgeschlagen, um den Zielkonflikt zwischen Gesundheitsgewinnen und Gesundheitsgerechtigkeit sowie die Folgen einer Konzentration auf Gesundheitsgewinne unter Ausschluss der Gesundheitsgerechtigkeit zu untersuchen (z. B. ). Empirische Gesundheitssystemforschung, die tatsächlich die Präferenzen für den Zielkonflikt untersucht und damit das tatsächliche ausgewogene Ziel eines Gesundheitssystems identifiziert hat, ist jedoch relativ ungewöhnlich, und es gibt sicherlich keinen glaubwürdigen Korpus von Arbeiten, die Informationen zu diesem Bereich liefern.

Abgesehen von den vagen Begriffen der Bereitstellung von Gesundheitsgerechtigkeit und der Bereitstellung von Gesundheitsgewinnen wissen wir nicht wirklich, was die endgültigen Ziele eines Gesundheitssystems sein sollten; und höchstwahrscheinlich werden sie an verschiedenen Orten unterschiedlich sein. Es ist zum Beispiel wahrscheinlich, dass die Ansichten über den angemessenen Kompromiss zwischen Gesundheitsgewinn und Gesundheitsgerechtigkeit von Ort zu Ort unterschiedlich sein werden – was noch dadurch erschwert wird, dass „Gesundheitsgerechtigkeit“ ebenso wie „Gesundheitsgewinn“ unzählige Bedeutungen hat. Klar ist jedoch, dass wir, um effiziente Gesundheitssysteme zu schaffen, aufhören müssen, über den sinnlosen Kompromiss zwischen Gerechtigkeit und Effizienz zu diskutieren, und klare Ziele für ein effizientes Gesundheitssystem entwickeln müssen, das ein Gleichgewicht zwischen gesundheitlicher Gerechtigkeit und gesundheitlichem Gewinn herstellt – zwei wünschenswerte Ergebnisse eines Gesundheitssystems.

Abschließend sei bemerkt, dass wir uns in der Diskussion auf Ziele konzentriert haben, die man als endgültige Gesundheitsergebnisse bezeichnen könnte. Die Argumentation lässt sich jedoch auf Ziele verallgemeinern, die man als Zwischenergebnisse der Gesundheit bezeichnen könnte, wie z. B. Zugang zu Leistungen, Wartezeiten usw., und damit auch auf die mit den Zwischenergebnissen verbundenen Gerechtigkeitsprobleme, wie z. B. die Gleichheit des Zugangs.